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문제 정의
- 이에 대하여, 반건양건 단일 건을 이용한 전방십자인대 재건술 시에는 공여부 이환율 감소 및 슬괵근 근력 약화 정도의 감소를 기 대할 수 있다. 이에 저자들은 반건양건 단일 4가닥 이식건을 이용한 전방십자인대 재건술의 수술 수기 및 그 결과를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 대퇴골 터널 내의 고정은 PINN-ACL Crosspin® system을, 경골 터널의 고정은 나사못 및 와셔를 이용한 post-tie를 시행하였다(Fig. 4).
- 환자는 척추마취 및 복와위를 취하고, 수술 시행 전에 술자가 양측 슬관절에 대한 이학적 검사를 시행한다. 이후 환측 다리를 거치대에 위치시키고 대퇴 근위부에 지혈대를 적용한다.
- 이후 환측 다리를 거치대에 위치시키고 대퇴 근위부에 지혈대를 적용한다. 거위발 건(pes anserinus) 상방에 2~3 cm의 일직선상 피부절개를 가하고, 봉공근(sartorius) 막을 확인한 후 슬괵건 방향에 맞추어 비스듬히 절개를 시행한다. 반건양건을 확인한 후 채취에 앞서 Mersilene tape 등으로 걸어 놓는다.
- 1) 건 말단부로부터 약 3 cm 을 비흡수성 2번 Ethibond를 이용하여 서로 맞물린 형태로 봉합을 한다. 이후 폐쇄성 건 채취기를 반건양건 말단부에 위치시키고 하지를 4자 자세(슬관절 굴곡, 고관절 외회전)로 고정 후 채취기를 반건양건 실질의 종축을 따라 근위 대퇴부로 전진시켜 반건양건을 채취한다.
- 반건양건을 채취한 후 건에 붙어있는 근조직 제거 및 건의 길이를 측정한다. 이때 채취된 건의 길이가 28 cm 보다 길다면 더 이상의 추가적인 건 채취는 불필요하다.
- 3). 이식물 준비 과정 후, 진단적 관절경을 시행하여 관절내 구조물에 대한 충분한 조사를 한다. 전방십자인대를 재건하는 전 과정 에서 파열된 전방십자인대는 가능한 범위 내에서 최대한 보존하고, 대퇴 터널의 위치는 1:30분(좌측) 또는 10:30분(우측)에 위치하였으며 경골 터널은 인대 부착부 중앙에 위치하였다.
- 이식물 준비 과정 후, 진단적 관절경을 시행하여 관절내 구조물에 대한 충분한 조사를 한다. 전방십자인대를 재건하는 전 과정 에서 파열된 전방십자인대는 가능한 범위 내에서 최대한 보존하고, 대퇴 터널의 위치는 1:30분(좌측) 또는 10:30분(우측)에 위치하였으며 경골 터널은 인대 부착부 중앙에 위치하였다. 대퇴골 터널 내의 고정은 PINN-ACL Crosspin® system을, 경골 터널의 고정은 나사못 및 와셔를 이용한 post-tie를 시행하였다(Fig.
- 4). 골터널과 이식건의 단단한 고정(tight fitting) 이되지 않은 경우에 추가적인 흡수성 간섭 나사 고정을 경골과 대퇴골에 각각 시행 하였다. 술 후 재활 과정은 즉각적인 Q-set을 허용하였으며, 체중 부하는 2주 후 신전고정 보조기(extension locking brace)를 착용한 상태에서 허용 시켰다.
- 골터널과 이식건의 단단한 고정(tight fitting) 이되지 않은 경우에 추가적인 흡수성 간섭 나사 고정을 경골과 대퇴골에 각각 시행 하였다. 술 후 재활 과정은 즉각적인 Q-set을 허용하였으며, 체중 부하는 2주 후 신전고정 보조기(extension locking brace)를 착용한 상태에서 허용 시켰다. 능동적 관절 운동은 수술 2주 후부터 시행하였고, 그 후 일반적인 전방십자인대 재건술 후의 재활 치료를 시행하였다.
- 술 후 재활 과정은 즉각적인 Q-set을 허용하였으며, 체중 부하는 2주 후 신전고정 보조기(extension locking brace)를 착용한 상태에서 허용 시켰다. 능동적 관절 운동은 수술 2주 후부터 시행하였고, 그 후 일반적인 전방십자인대 재건술 후의 재활 치료를 시행하였다.
- ACL reconstruction with sin이e bundle technique with fixation of femoral tunnel by PINN-ACL CrossPin® system and tibial side by post-tie with screw washer was done.
- 은 전방십자인대 재건술 시의 내측 슬괵건 이용이 슬관절 굴곡력에 있어 미치는 영향에 대하여 보고하였다. 내측 슬괵건 중 한 개의 건을 이용하는 것과 2개의 건 모두를 사용하는 것에 관한 내용이 포함되어 있는데 , 총 90명의 환자가 전방십자인대 재건술을 시행함에 있어서 반건양건만을 사용할 것 인가 혹은 반건양건과 박건 모두를 사용할 것 인가를 임의로 정한 후 수술을 시행하여 양군간의 비교를 시행하였다. 그 결과 양군간의 임상적 결과에서 의미있는 차이를 찾기 어려웠을 뿐만 아니라 어느 군에서도 등척성 슬괵근력에서 의미 있는 감소는 없었다.
- 반건양건 단일 4가닥을 이용함으로써 , 슬관절 굴곡 시의 굴곡력의 보존을 기대할 수 있으나8,12), 전통적인 반건양건과 박건을 모두 이용한 방법 에 비하여 경골 측 고정이 다소 약해진다는 단점 이 있다. 이러한 단점을 보완하기 위해 본 술식에서는 재활 프로그램을 2주 정도 연기하였으며, 골 확공시 채집된 골조직을 이용하여 인대 재건 후 남은 경골 터널에 이식하였다.
대상 데이터
- 4가닥 단일 반건양건을 이용한 관절경적 전방십자인대 재건술을 받은 37명의 환자를 대상으로 하였다. 34명의 남자와 3명의 여자 환자로 이들의 평균 나이는 28.
이론/모형
- 4개월(1~27개월)이었고, 동반 손상으로는 반월상 연골 손상 10예, 내측 측부인대 손상 3예, 골연골 병변 1예 였다. 평균 추시 기간은 16개월(12~18개월)이었고, 슬관절 운동범위, Lachman 검사, pivot-shift 검사, Lysholm 점수, KT-2000 슬관절계를 임상적 평가에 이용하였다.
성능/효과
- 우측 슬관절이 22예, 좌측 슬관절이 15예였으며, 수상 기전은 축구 18예, 낙상 7예 , 농구 7예, 족구 3예, 스키 1예 , 우슈 1예였다. 수상 시부터 수술까지의 평균 기간은 5.4개월(1~27개월)이었고, 동반 손상으로는 반월상 연골 손상 10예, 내측 측부인대 손상 3예, 골연골 병변 1예 였다. 평균 추시 기간은 16개월(12~18개월)이었고, 슬관절 운동범위, Lachman 검사, pivot-shift 검사, Lysholm 점수, KT-2000 슬관절계를 임상적 평가에 이용하였다.
- 하지만, 슬관절이 70° 혹은 그 이상 굴곡 시에는 양군 모두 슬괵근의 등속성 및 등척성 근력 모두에 있어 상당한 감소를 나타내었으며, 그 정도는 술 후 18개월에 반건양건 단독 사용 군에서 보다 반건양건과 박건을 모두 이용한 군에서 상당한 것으로 조사되었다.
- 2예에서 비협조적인 재활로 인하여 관절의 이완이 남았으며, KT-2000 슬관절계를 이용하여 건측과 비교 측정한 평균 슬관절 전방 전위는 술 전 6.7±3.9 mm에서 최종 추시 시 2.1±1.8 mm로 개선되었다.
- 4 mm（7~10 mm）였다. 모든 환자들은 추시 시 모두 평균 150도로 정상측과 같은 관절 운동 범위를 보였으며, Lachman 검사와 pivot-shift 검사는 35예에서 음성이었다. Lysholm 점수는 84±8점에서 92±3점으로 개선되었다.
- 두 그룹 사이 에 최대 굴곡 토크나 90도 굴곡 토크에서의 좌우 양측 비율에는 의미있는 차이는 없었다. 하지만 반건양건과 박건을 동시에 이용한 환자군에서의 평균 최대 기립 슬관절 굴곡 각도의 좌우 양측 비율은 반건양건만을 이용한 환자군보다 상당히 낮은 수치를 보였다. 이 연구는 슬괵건을 이용 후 슬관절 굴곡력의 감소가 이전에 알려진 것보다 더 두드러진다는 사실을 보여준다.
- 내측 슬괵건 중 한 개의 건을 이용하는 것과 2개의 건 모두를 사용하는 것에 관한 내용이 포함되어 있는데 , 총 90명의 환자가 전방십자인대 재건술을 시행함에 있어서 반건양건만을 사용할 것 인가 혹은 반건양건과 박건 모두를 사용할 것 인가를 임의로 정한 후 수술을 시행하여 양군간의 비교를 시행하였다. 그 결과 양군간의 임상적 결과에서 의미있는 차이를 찾기 어려웠을 뿐만 아니라 어느 군에서도 등척성 슬괵근력에서 의미 있는 감소는 없었다. 하지만, 슬관절이 70° 혹은 그 이상 굴곡 시에는 양군 모두 슬괵근의 등속성 및 등척성 근력 모두에 있어 상당한 감소를 나타내었으며, 그 정도는 술 후 18개월에 반건양건 단독 사용 군에서 보다 반건양건과 박건을 모두 이용한 군에서 상당한 것으로 조사되었다.
- 하지만, 슬관절이 70° 혹은 그 이상 굴곡 시에는 양군 모두 슬괵근의 등속성 및 등척성 근력 모두에 있어 상당한 감소를 나타내었으며, 그 정도는 술 후 18개월에 반건양건 단독 사용 군에서 보다 반건양건과 박건을 모두 이용한 군에서 상당한 것으로 조사되었다. 결과적으로, 위 연구에서 슬괵건의 채취는 고도의 슬관절 굴곡 시에 상당한 정도의 슬괵근력 약화를 초래하지만, 박건이 보존된다면 그 약화는 최소화 될 수 있다고 결론지었다.
- 은 자가 반건양건과 박건을 이용한 전방십자인대 재건술 후 근육과 건의 형태적 변화에 대해서 보고하였는데, 술 후 반건양근과 박근 형태에 상당한 변화가 있었으나 이러한 근육의 형태학적 변화가 단기적인 결과에 임상적으로 중요한 영향은 끼치지 않는 것으로 보고 하였다. 줄어든 반건양근과 박근 기능을 보상하기 위한 대퇴 이두근과 반막양근의 변화가 관찰되었으며, 대부분에서 건의 재생이 관찰되 었으나 술 후 6개월 시 그 재생 정도가 종종 부족한 것으로 조사되었다.
- 채취된 슬괵건에서 보통 반건양건은 25~32 cm 길이와 5~7 mm의 2가닥 직경, 그리고 박건은 23~25 cm 길이와 4~5 mm의 2가닥 직경을 가지고 있고, 반건양건과 박건을 합한 4가닥의 직경은 7~8 mm 정도가 된다. 하지만 반건양건에 부착된 2 cm 이상의 골막을 부가적으로 얻을 수 있었기 때문에, 본 연구에서 28 cm 이상의 반건양건을 채취할 확률은 94.5%로 조사되 었다. 단일 4가닥 반건양건의 평균 직경은 8.
- 35예(94.5%)에서 28 cm 이상의 반건양건을(29.2±1.4 cm) 채취할 수 있었고, 단일 반건양건 4가닥 이식물의 평균 직경은 8.4 mm（7~10 mm）였다.
후속연구
- 4가닥 단일 자가 반건양건을 이용한 전방십자인대 재건술은 좋은 임상적 결과를 얻었으며, 더 적은 공여부의 이환을 보여 줄 것으로 기대 된다.
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