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문제 정의
- 본 연구는 일개 시에서 시범적으로 실시한 호스피스 센터와 보건소연계 재가암환자 관리 프로그램을 평가하여 그 성과와 문제점을 파악함으로써 지역사회 중심 호스피스 서비스 모형의 발전방향을 모색하고자 시도되었다.
- 전국적인 조직망과 인프라를 갖추고 있는 보건소 재가암환자 관리 사업과 말기암환자 전문의료기관과의 연계는 현재의 3차 의료기관 중심 말기암환자 관리 행태와 저소득층의 의료 소외현상을 개선할 수 있는 민간과 공공의 협력모델로 제안되어 왔다(5,6). 이에 본 연구는 병원 내 호스피스센터와 지역의 보건소가 협력하여 재가 말기암환자를 발굴하고 가정호스피스 서비스를 제공한 연계프로그램의 성과를 분석하고 이를 토대로 앞으로의 모델구축에 있어 개선방향을 모색하고자 시도되었다.
제안 방법
- 가정호스피스 서비스는 호스피스팀이 가정에 있는 환자와 가족에게 제공하는 총체적 돌봄을 의미한다. 가정 호스피스팀은 의사, 간호사, 사회복지사, 사목자, 자원봉사자로 구성되었고 각 팀원이 필요에 따라 방문하였다. 방문 후 의사는 초기평가기록지와 경과기록지, 사회복지사는 사회적 돌봄 면담지, 사목자는 영적돌봄 초기면담지와 방문기록지, 그리고 자원봉사자는 방문기록지를 기록하도록 하였다.
- 방문 후 의사는 초기평가기록지와 경과기록지, 사회복지사는 사회적 돌봄 면담지, 사목자는 영적돌봄 초기면담지와 방문기록지, 그리고 자원봉사자는 방문기록지를 기록하도록 하였다. 가정호스피스 간호사는 대상자의 등록에서 종결까지 사례관리자의 역할을 담당하였으며, 등록기록지, 방문기록지(증상기록, 방문서비스 내용기록), 통증평가기록지, 사별가족 초기 면담지, 사별가족 돌봄기록지, 그리고 종결 기록지를 작성하였다.
- 2009년 12월 21일에서 31일까지 10일 간 총 43명의 환자 중 조사에 동의한 환자 혹은 가족 20명을 대상으로 서비스 만족도를 조사하였다. 가정호스피스 서비스에 대한 만족도 조사를 위한 표준화된 도구가 없어, 문헌고찰과 호스피스팀의 자문을 거쳐 연구자가 개발한 설문지를 사용하였다. 서비스 만족도 조사를 위한 설문문항은 Canadian Hospice Palliative Care Association(CHPCA)(7)에서 제시하고 있는 호스피스 핵심서비스 영역을 기틀로 하여, 말기암환자 호스피스ㆍ완화의료 서비스 모형에서 제시된 평가지표 중 대상자가 직접 평가하는 항목들(8)과 낮병원 호스피스 서비스 만족도 조사연구(9)에 활용된 항목들을 포함하여 본 재가암환자 관리 프로그램에 적합하게 개발하였다.
- 기록지는 기관에서 자체 개발하여 사용하였다. 방문서비스 내용은 서비스 항목을 나열하고 해당 서비스를 제공한 경우 체크하는 방식으로 기록하였으며, 추가내용은 직접 기술하였다.
- 가정 호스피스팀은 의사, 간호사, 사회복지사, 사목자, 자원봉사자로 구성되었고 각 팀원이 필요에 따라 방문하였다. 방문 후 의사는 초기평가기록지와 경과기록지, 사회복지사는 사회적 돌봄 면담지, 사목자는 영적돌봄 초기면담지와 방문기록지, 그리고 자원봉사자는 방문기록지를 기록하도록 하였다. 가정호스피스 간호사는 대상자의 등록에서 종결까지 사례관리자의 역할을 담당하였으며, 등록기록지, 방문기록지(증상기록, 방문서비스 내용기록), 통증평가기록지, 사별가족 초기 면담지, 사별가족 돌봄기록지, 그리고 종결 기록지를 작성하였다.
- 기록지는 기관에서 자체 개발하여 사용하였다. 방문서비스 내용은 서비스 항목을 나열하고 해당 서비스를 제공한 경우 체크하는 방식으로 기록하였으며, 추가내용은 직접 기술하였다. 신체증상 중 통증은 0점에서 10점의 숫자척도로 기록하였고, 주호소는 대상자에게 가장 문제가 되는 증상 2가지를 의사가 직접 기술하는 방식으로 기록한 의사기록지의 내용을 분석하였다.
- 보건소 재가암환자 관리 담당자가 재가암환자 등록자 중 말기암환자를 발굴하면, 의뢰서를 작성하여 호스피스센터의 가정호스피스 담당자에게 발송하도록 하였다. 가정호스피스 담당자는 의뢰서 접수 시 초기 가정 방문을 실시하고 등록 기록지를 작성하였다.
- 가정호스피스 서비스에 대한 만족도 조사를 위한 표준화된 도구가 없어, 문헌고찰과 호스피스팀의 자문을 거쳐 연구자가 개발한 설문지를 사용하였다. 서비스 만족도 조사를 위한 설문문항은 Canadian Hospice Palliative Care Association(CHPCA)(7)에서 제시하고 있는 호스피스 핵심서비스 영역을 기틀로 하여, 말기암환자 호스피스ㆍ완화의료 서비스 모형에서 제시된 평가지표 중 대상자가 직접 평가하는 항목들(8)과 낮병원 호스피스 서비스 만족도 조사연구(9)에 활용된 항목들을 포함하여 본 재가암환자 관리 프로그램에 적합하게 개발하였다. 서비스 만족도 조사에 사용된 16항목은 통증 관리, 심리적 지지, 의사결정에 대한 지지, 정보제공, 사별 돌봄, 죽음준비, 영적지지, 프로그램 운영 영역에서 제공자의 신뢰감 있고 전문적인 태도, 서비스에 대한 전반적인 만족도, 비용, 환자 상태 설명 등의 내용에 대해 매우 만족에서 매우 불만족까지 5점 척도로 평가하였다.
- 서비스 만족도 조사를 위한 설문문항은 Canadian Hospice Palliative Care Association(CHPCA)(7)에서 제시하고 있는 호스피스 핵심서비스 영역을 기틀로 하여, 말기암환자 호스피스ㆍ완화의료 서비스 모형에서 제시된 평가지표 중 대상자가 직접 평가하는 항목들(8)과 낮병원 호스피스 서비스 만족도 조사연구(9)에 활용된 항목들을 포함하여 본 재가암환자 관리 프로그램에 적합하게 개발하였다. 서비스 만족도 조사에 사용된 16항목은 통증 관리, 심리적 지지, 의사결정에 대한 지지, 정보제공, 사별 돌봄, 죽음준비, 영적지지, 프로그램 운영 영역에서 제공자의 신뢰감 있고 전문적인 태도, 서비스에 대한 전반적인 만족도, 비용, 환자 상태 설명 등의 내용에 대해 매우 만족에서 매우 불만족까지 5점 척도로 평가하였다. 점수가 높을수록 만족도가 높음을 의미한다.
- 방문서비스 내용은 서비스 항목을 나열하고 해당 서비스를 제공한 경우 체크하는 방식으로 기록하였으며, 추가내용은 직접 기술하였다. 신체증상 중 통증은 0점에서 10점의 숫자척도로 기록하였고, 주호소는 대상자에게 가장 문제가 되는 증상 2가지를 의사가 직접 기술하는 방식으로 기록한 의사기록지의 내용을 분석하였다. 방문기록지에는 통증 외 동반된 신체증상의 유무를 체크하고, 심리적 증상은 0점(전혀 없음)에서 4점(극도로 심함)점 척도로 기록하였다.
대상 데이터
- 2009년 12월 21일에서 31일까지 10일 간 총 43명의 환자 중 조사에 동의한 환자 혹은 가족 20명을 대상으로 서비스 만족도를 조사하였다. 가정호스피스 서비스에 대한 만족도 조사를 위한 표준화된 도구가 없어, 문헌고찰과 호스피스팀의 자문을 거쳐 연구자가 개발한 설문지를 사용하였다.
- 본 연계사업에 등록된 대상자의 연령은 60, 70대가 주를 이루어 등록 재가암환자 현황을 조사한 선행연구(6)나 가정호스피스 대상자 조사연구(10)와 일치하였고, 소화기암 환자가 많았던 선행연구(6,10)에 비해 본 연구에서는 폐암환자가 위암환자보다 많아 진단명에 차이가 있었다. 경제 상태는 보건소 사업의 성격 상 저소득층을 우선대상으로 하였기 때문에 본 연구에서는 80%이상이 의료보호대상자였다. 본 연구에서 대상자의 기능수준은 입원상태의 말기암환자를 대상으로 한 선행연구(11,12)에 비해 뚜렷하게 양호하였다.
- 본 연구는 대구시 일개 호스피스센터가 동일지역 소재 3개 보건소와 연계하여 가정호스피스 방문사업을 실시한 후, 2009년 2월 1일에서 12월 31일까지 11개월 동안 연계된 43명의 총 605건의 방문기록을 후향적으로 분석하였고, 이 중 20명에게 만족도 설문을 실시하고 결과를 분석하였다.
데이터처리
- 방문기록과 서비스만족도 조사 자료는 부호화한 후 SPSS 12.0 프로그램을 이용하여 일반적 특성, 초기 방문시 나타난 증상, 제공된 서비스, 방문 횟수와 기간, 영역별 서비스 만족도에 대한 빈도, 백분율, 평균, 표준편차로 분석하였다.
성능/효과
- 2009년 2월 1일에서 12월 31일까지 11개월 간 실시한 호스피스센터-보건소연계 재가암환자 관리체계 구축 사업의 결과, 43건의 연계가 이루어졌고, 총 605건의 호스피스팀 요원에 의한 호스피스 가정방문이 제공되었다.
- 8%이었다. 대상자에게 가장 문제가 되는 주증상 2가지씩을 뽑았을 때, 86.0%가 전신쇠약감을, 72.1%가 식욕부진을 꼽았다. 신체증상 유병율은 전신쇠약감(95.
- 이러한 배경에서 정부는 보건의료 자원의 효율적 사용과 재가암환자의 삶의 질을 향상을 목표로 1999년부터 전국적인 조직망과 인프라를 갖추고 있는 보건소를 통해 재가암환자 관리 사업을 실시해오고 있으나, 실제 일선 보건소에서는 다양한 장애요인으로 인해 말기암환자 관리에 어려움을 겪고 있다. 방문보건 간호사들의 잦은 교체와 방문인력의 부족, 그리고 공중보건의의 암환자 진료경험 부족은 전문적인 말기암환자 관리의 중요한 장애요인이며, 실제 125개 보건소를 방문 조사한 결과 보건소 내 통증관리를 시행하는 보건소는 40%에 불과하였다(3). 재가암환자 관리 사업의 성공을 위해서는 공공보건 인력의 암환자 관리에 대한 숙련성 부족과 인력부족, 마약관리체계 미비 등을 고려한 현실적 대안이 제시되어야 한다는 지적이 제기되고 있다(4).
- 본 연구에서 대상자의 기능수준은 입원상태의 말기암환자를 대상으로 한 선행연구(11,12)에 비해 뚜렷하게 양호하였다. 본 사업에 의뢰된 대상자의 90%가 의식이 명료하고 병식이 뚜렷하였으며, 80%정도가 스스로 일상 활동 수행이 가능한 기능수준이었다. 또한 생존기간을 직접적으로 비교할 수는 없지만, 본 연구에서의 평균 서비스 기간이 144일 이상이었던 점은 3차 의료기관에서 말기암 진단을 받은 환자의 평균 생존기간이 약 80일(12), 호스피스ㆍ완화의료병동에 입원한 환자의 중간생존기간이 약 30일이라는 선행연구(13)의 결과와 대조적이었다.
- 그러나 본 연구는 지역사회 단위의 재가 말기암환자를 보다 체계적으로 관리하기 위한 중간평가로서의 의미가 있다. 본 연구를 통하여 호스피스센터-보건소 연계를 통한 재가 암환자 관리프로그램은 호스피스 대상자의 조기의뢰를 유도하고, 서비스만족도를 향상시키는데 유용한 것으로 나타났다. 지역사회 재가암환자 관리 프로그램의 활성화를 위해서 앞으로 방문간격과 방문내용, 집에서 임종하는 환자관리, 연속적인 서비스제공을 위해 암 치료를 담당하던 의료진과의 협력방안과 같은 구체적인 내용의 표준화가 필요할 것이다.
- 본 연구에서 간호사가 가장 많이 제공한 중재는 정서적 지지였다. 이는 보건소 재가암환자 관리 사업에 대한 환자 요구도를 조사한 연구에서 정서적 요구가 가장 높았다는 선행연구와 일치한다(3).
- 서비스 내용별 만족도를 1점(매우 불만족)에서 5점(매우 만족) 척도로 평가하였을 때, 제공자의 신뢰감 있고 전문적인 태도에 대한 만족도가 5.00점으로 가장 높았고, 서비스 전반에 대한 만족도는 4.45점으로 나타났다. 무료제공에 따른 비용에 대한 만족도는 4.
- 1%가 식욕부진을 꼽았다. 신체증상 유병율은 전신쇠약감(95.3%)이 가장 흔했고, 식욕부진(88.4%), 어지러움(81.4%), 구갈(67.4%), 속쓰림(55.8%), 수면장애(46.5%) 순으로 나타났다. 초기평가 시 심리적ㆍ영적 증상을 0점(전혀 없음)에서 4점(극심함) 척도로 평가한 기록에 따르면, 외로움이 평균 2.
- 자료 분석시점에 종결된 21명의 종결과정을 분석한 결과, 사망한 경우가 11명(52.4%)이었고, 6명(28.6%)은 개인적 사정으로 서비스 종결을 요청하였다. 사망환자 중 4명(19.
후속연구
- 호스피스 서비스가 실제 연속적으로 이루어지기 위해서는 보건소에서 환자를 발굴할 때 기존에 치료받던 의료기관에서 말기진단과 앞으로의 치료계획에 대한 주치의의 소견서를 받고, 가정호스피스팀과 기존의 암치료를 담당하던 의료진이 서로 의사소통하여 환자 돌봄에 공조할 필요가 있다. 또한 재입원 시의 혼란을 막고 서비스 연속성 확보를 위해 재입원이 필요하다고 판단하는 기준 뿐 아니라 재입원 절차, 그리고 집에서의 임종 간호에 관한 지침도 마련되어야 할 것이다.
- 현재 우리나라의 경우 가정간호의 경우 방문횟수를 연 96회로 보험적용에 제한을 두고 있으나, 가정호스피스 대상자들의 방문기준과 수가는 개발되어 있지 않다. 말기암환자의 경우 응급상황에 대한 예측이 어렵고 응급실 사용이 지양되기 때문에 앞으로 호스피스 수가개발에 있어 가정 방문횟수에 대한 규정과 방문 목적과 기준에 대한 합의가 필요할 것이다.
- 본 연구는 일개 지역사회의 특수한 상황 속에서 이루어졌고, 서비스 만족도를 전수조사하지 못했기 때문에 결과를 단정하거나 확대해석하기 어렵다. 그러나 본 연구는 지역사회 단위의 재가 말기암환자를 보다 체계적으로 관리하기 위한 중간평가로서의 의미가 있다.
- 본 연구를 통하여 호스피스센터-보건소 연계를 통한 재가 암환자 관리프로그램은 호스피스 대상자의 조기의뢰를 유도하고, 서비스만족도를 향상시키는데 유용한 것으로 나타났다. 지역사회 재가암환자 관리 프로그램의 활성화를 위해서 앞으로 방문간격과 방문내용, 집에서 임종하는 환자관리, 연속적인 서비스제공을 위해 암 치료를 담당하던 의료진과의 협력방안과 같은 구체적인 내용의 표준화가 필요할 것이다.
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