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문제 정의
- 본 연구는 이들이 느끼는 심리적 스트레스를 이해하고, 유전자 검사와 더불어 통합적인 유전자 상담을 제공하고자 하는 노력의 일환으로서, 특히, 일차적인 카운슬링의 대상자가 되는 돌연변이가 발견된 유방암환자와 그 가족구성원의 심리 상태와 삶의 질을 평가하기 위하여 수행되었다.
- 이 연구는 BRCA 유전자 돌연변이를 보유한 13 가계를 대상으로 이환된 보인자군, 건강한 보인자군, 건강한 비보인자군의 심리상태 및 삶의 질, 유전성 유방암 관련 지식을 비교 분석한 국내 최초의 보고이다. 이 연구의 대상이 된 가계 구성원 중 이환된 보인자가 모두 여성이고 결혼력이 유의하게 많았던 것은, 이것은 BRCA 유전자가 연령대가 높은 여성에서 잘 발생하는 유방암 및 난소암과 밀접한 관련을 보이기 때 문이라고 생각된다.
제안 방법
- 2003년 7월부터 2007년 5월까지 분당서울대학교 병원 암유전자 크리닉에서 가족 중에 유방암 환자가 두 명 이상이거나 35세 이전에 유방암으로 진단 받은 경우, 유방암 환자 본인이 난소암이 발병하였거나, 가족 중에 난소암 환자가 있는 경우, 본인 혹은 가족 중에 남성 유방암 환자가 있는 경우로 선별되어 BRCA1/2 유전자의 돌연변이 가능성이 10% 이상으로 예상된 환자 166명에게 유전자 상담과 BRCA 돌연변이 검사를 시행하였다. 돌연변이 검사는 서울대학교 병원에서 직접염기서열 분석으로 시행하였다.
- SF-36v2 Health Survey는 신체적 삶의 질 요인(physical component score, PCS)과 정신적 삶의 질 요인(mental component score, MCS)으로 구성된다. PCS는 신체적 기능성(Physical functioning, PF), 신체적 역할감(Role-Physical, RP), 신체적 통증(Bodily pain, BP), 전반적인 건강 상태 (General health, GH)의 4개 세부 항목의 점수를 합산, 평균하여 나타내고, MCS는 생동감(Vitality, VT), 사회적 기능(Social function, SF), 감성적 역할감(Role-Emotional, RE), 정신적 건강 상태(Mental Health, MH)의 4개 세부 항목의 점수를 합산, 평균하여 구한다. 삶의 질의 평가는 표준화 환산 점수로 산출한다.
- 2003년 7월부터 2007년 5월까지 분당서울대학교 병원 암유전자 크리닉에서 가족 중에 유방암 환자가 두 명 이상이거나 35세 이전에 유방암으로 진단 받은 경우, 유방암 환자 본인이 난소암이 발병하였거나, 가족 중에 난소암 환자가 있는 경우, 본인 혹은 가족 중에 남성 유방암 환자가 있는 경우로 선별되어 BRCA1/2 유전자의 돌연변이 가능성이 10% 이상으로 예상된 환자 166명에게 유전자 상담과 BRCA 돌연변이 검사를 시행하였다. 돌연변이 검사는 서울대학교 병원에서 직접염기서열 분석으로 시행하였다. 이들 166명의 발단자 중 BRCA 돌연변이가 발견된 13명과 이들의 가족 구성원 40명 중 접촉이 가능하였던 47명의 연구 대상자에게 전화와 우편을 통하여 단면적 설문조사를 시행하였다.
- 이환 된 보인자군의 MCS가 건강한 보인자군 및 비보인자군에 비해 유의하게 낮은 소견을 보여 이에 관련된 인자에 대하여 다변량 분석을 시행하였다. 성별, 나이, 교육 수준, 경제력, 가족 내 돌연변이 보인자의 수, 암 진단여부, 직업유무를 분석에 포함하였다. 가족 내 암 환자수는 돌연변이 보인자 수와 직접적으로 연관이 되어 포함하지 않았다.
- 돌연변이 검사는 서울대학교 병원에서 직접염기서열 분석으로 시행하였다. 이들 166명의 발단자 중 BRCA 돌연변이가 발견된 13명과 이들의 가족 구성원 40명 중 접촉이 가능하였던 47명의 연구 대상자에게 전화와 우편을 통하여 단면적 설문조사를 시행하였다. 47명의 연구 대상자 중 암에 이환 된 보인자(affected carrier)는 17명, 건강한 보인자(unaffected carrier)는 13명, 건강한 비보인자(Healthy non carrier)는 16명, 암 병력이 있는 보인자가 1명이었다.
- 통계분석은 암 병력 있는 보인자 1명을 제외하고 시행하였다. 이환 된 보인자(affected carrier), 건강한 보인자(unaffected carrier), 건강한 비보인자(Healthy non carrier) 세 그룹에 대하여 자가보고형식의 설문지를 통해 대상자의 일반적 특성, 우울, 낙관, 불안, 삶의 질, 유전성유방암 관련지식을 비교하였다. 유전자 검사로부터 설문 조사까지의 기간은 이환 된 보인자 21.
- 이환 된 보인자군의 MCS가 건강한 보인자군 및 비보인자군에 비해 유의하게 낮은 소견을 보여 이에 관련된 인자에 대하여 다변량 분석을 시행하였다. 성별, 나이, 교육 수준, 경제력, 가족 내 돌연변이 보인자의 수, 암 진단여부, 직업유무를 분석에 포함하였다.
- 일반적 특성: 연령, 성별, 음주 및 흡연 유무, 교육 정도, 경제적 수준, 암을 포함한 과거병력을 조사하였다.
데이터처리
- 연속변수를 비교하기 위해 비모수 검정법 중 Mann-Whitney U test를 이용하였고, 범주형 변수의 비교를 위해 서 Fisher’s exact test를 이용하였다.
- 연속변수를 비교하기 위해 비모수 검정법 중 Mann-Whitney U test를 이용하였고, 범주형 변수의 비교를 위해 서 Fisher’s exact test를 이용하였다. 우울 및 삶의 질에 영 향을 미치는 인자에 대한 다변량 분석을 위해 multiple logistic regression을 이용하였다. 통계분석은 SPSS 15.
이론/모형
- 낙관: Scheier 등19)이 발표한 삶의 정향평가지 (A Reevaluation of the Life Orientation test, LOT-R)의 한국어 수정판을 이용하였다. LOT-R은 6개의 낙관성 측정문항과 4개의 채워 넣기 문항으로 구성되어 있으며, 10-50점의 범위를 가진다.
- 불안: 불안은 Spielberger 등20)이 개발한 상태-특성 불안 검사를 한 등이 번역, 표준화한 특성 불안 척도(state-Trait Anxiety Inventory, STAI)를 이용하였다. 이 척도는 평소의 기분이나 느낌과(특성불안)과 최근의 기분이나 느낌(상태불안) 표현하는 정도를 측정하며 개인의 점수가 높을수록 불안의 정도가 심함을 나타낸다.
- 삶의 질: SF-36v2 Health Survey를 이용하였다21). SF-36v2 Health Survey는 신체적 삶의 질 요인(physical component score, PCS)과 정신적 삶의 질 요인(mental component score, MCS)으로 구성된다.
- 우울: Han 등18)이 한국인 정상 성인집단을 대상으로 표준화 시킨 한국판 Beck Depression Inventory (BDI)를 이용하였다. 척도는 총 21문항으로 구성되어 있고, 각 문항은 심리적 안정상태인 0점부터 가장 부정적인 심리상태인 3점까지 4점 척도로 가능한 점수 범위는 0-63점이며, 점수가 높을수록 우울 성향이 높은 것을 의미한다.
성능/효과
- (1) 우울(Table 3, Fig. 1A): 이환된 보인자군의 우울지수의 평균값은 12.4로 경도의 우울에 해당되었으며, 건강한 비보인자군보다 더 우울한 경향을 보였으나 통계적 유의성은 없었다(P =0.068). 건강한 보인자군과 건강한 비보인자군 간의 우울 지수는 유의한 차이를 보이지 않았다(P =0.
- (2) 불안(Table 3, Fig. 1B): 불안 지수는 세 군 간에 유의한 차이가 없었다. 그러나, 세 군의 지수 평균은 이환된 보인자군이 86.
- (3) 낙관(Table 3, Fig. 1C): 이환된 보인자군의 낙관지수는 평균 32.1±3.7점, 건강한 보인자군 34.0±3.8점, 건강한 비보인자군 33.1±3.7점으로 세 군간의 낙관 지수는 차이를 보이지 않았다.
- (4) 유전성 유방암 관련 지식(Table 3, Fig. 1D): 건강한 비보인자군(11.0±2.2)은 이환 된 돌연변이 보인자군(12.3±1.4)에 비해 낮은 관련지식 수준을 보여 주었다(P=0.001).
- 017) 가장 낮은 수준을 보였다. 건강한 보인자군의 MCS와 건강한 비보인자군의 MCS는 유의한 차이를 보이지 않아 본 연구의 결과에서 돌연변이 유무에 따른 건강 한 가족 구성원 간의 정신적 삶의 질에 있어 유의한 차이를 발견할 수 없었다. 이환된 보인자는 MCS의 세부항목 중 생동감(Vitality, VT)이 다른 두 군에 비해 유의하게 낮게 나타났다(P =0.
- 건강한 보인자는 모든 평가 척도에서 건강한 비보인자와 유의한 차이를 보이지 않아 돌연변이의 보인 자체가 심리사회적인 유해반응(psychological adverse effect)을 나타내지 않는 것으로 나타났다. 다변량 분석에서 연구대상자의 삶의 질에 영향을 미치는 요소로서 돌연변이 여부는 통계적 유의성이 없었다.
- 005). 건강한 보인자에 비해서는 사회적 기능(Social function, SF)을 낮게 느끼는 것으로 나타났다(P =0.020).
- 결론적으로, 우울, 불안, 낙관의 측면에서 건강한 대상자 사이에서는 돌연변이 여부에 따른 심리적 반작용은 나타나지 않았으며, 이환된 보인자도 건강한 대상자들과 유사한 심리 상태를 보여주었다. 또한, 돌연변이 가계의 구성원들은 돌연변이 유무와 암 이환 여부에 관계 없이 높은 불안수준을 보였다.
- 성별, 나이, 교육 수준, 경제력, 가족 내 돌연변이 보인자의 수는 대상자의 MCS와 관련이 없었다(Table 4). 대상자 본인의 암 병력 (Table 4, coeffeciency: 0.100, P=0.043) 및 직업 유무 (Table 4, coeffeciency: 95.289, P=0.008)가 MCS에 유의한 인자로 확인되었다.
- 생동감(Vitality, VT)을 묻는 질문은 “의욕이 넘쳐났습니까? 기운이 많았습니까? 지쳐 탈진한 느낌이었습니까? 피곤함을 느꼈습니까?”였다. 또한, 건강한 보인자에 비해 사회적 기능(Social function, SF)도 낮게 느끼는 것으로 나타났으며, 사회적 기능(Social function, SF)을 평가하는 질문은 신체적 또는 감정적인 원인으로 정상적인 사회적 활동이 저해 받는다고 느끼는지를 묻는 내용이었다. 이들 두 세부 항목은 항목의 특성 상 신체적인 요인을 일부 반영하고 있으므로4), 이는 이환된 보인자의 정신적 삶의 질 저하가 순수하게 정신적인 스트레스에 의한 것일 뿐만 아니라, 암으로 인한 신체적인 문제를 내포한 것임을 의미한다.
- 결론적으로, 우울, 불안, 낙관의 측면에서 건강한 대상자 사이에서는 돌연변이 여부에 따른 심리적 반작용은 나타나지 않았으며, 이환된 보인자도 건강한 대상자들과 유사한 심리 상태를 보여주었다. 또한, 돌연변이 가계의 구성원들은 돌연변이 유무와 암 이환 여부에 관계 없이 높은 불안수준을 보였다. 단, 이환 된 보인자의 정신적 삶의 질은 건강한 보인자와 건강한 비보인자에 비해 낮았다.
- 그러나 1-6년째의 평가에서는 압박감이 검사 이전 수준과 차이가 없어 심리적 적응(adjustment)을 통해 돌연변이 보유로 발생하는 암에 대한 걱정(cancer worry), 유전자 검사로 인한 심리적 스트레스(genetic distress)가 증가하지 않았다31-34). 본 연구에서 설문은 검사 후 18-24개월 사이에 시행되었으며, 이 시점에서는 돌연변이 보인 사실로 인한 심리사회적 유해경험의 증가가 없었다. 향후의 대규모 연구 설계 시에는 검사 전, 검사 후, 결과 통보 초기 반응 및, 결과 통보 장기간 후에 심리상태 평가를 시행하는 수직적 구조로 연구를 설계해야 할 것이다.
- 삶의 질 측면에 있어, 이환 된 유방암 환자는 육체적 삶의 질이 건강한 대상자에 비해 나쁘지 않았으나, 정신적 삶의 질이 유의하게 나쁜 것으로 나타났으며, 특히 세부 항목 중 생동감(Vitality, VT)이 낮은 것이 주 요인이었다. 생동감(Vitality, VT)을 묻는 질문은 “의욕이 넘쳐났습니까? 기운이 많았습니까? 지쳐 탈진한 느낌이었습니까? 피곤함을 느꼈습니까?”였다.
- 유전성 유방암의 지식 수준 평가는 검사 전 유전상담과 검사 후 유전상담을 모두 받은 보인자군이 높은 경향을 보였으며, 특히 이환된 보인자군은 정상인에 비해 유의하게 높은 점수를 보여 주었다. 돌연변이가 발견된 경우, 돌연변이 보유 사실을 알린 직 후 집중적인 유전상담을 받게 되는데, 이때 유전성 유방암과 난소암에 관련된 지식이 전달된다.
- 이 연구에서 이환된 보인자군의 우울 정도는 건강한 보인자군 및 비보인자군과 유의한 차는 없었으나, 건강한 비보인자군에 비해서는 높은 경향을 보였으며, 평균 12.4점으로 정상인을 기준으로 표준화했을 때 약간 우울한 정도에 속하였다. 특히, 결과에 기술하지는 않았으나 심한 우울감을 보인 4명은 모두 이환된 보인자였다.
- 이환된 보인자군, 건강한 보인자군, 건강한 비보인자군의 연령과 유전자 검사로부터 설문까지의 기간, 교육 정도, 직업 유무, 경제력, 흡연 및 음주여부는 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 이환된 보인자군의 정신적 삶의 질(SF-36v2 MCS)은 44.8점으로 건강한 보인자군의 53.5점보다 유의하게 낮았으며(P =0.009), 건강한 비보인자군의 51.6점보다도 유의하 게 낮아(P =0.017) 가장 낮은 수준을 보였다. 건강한 보인자군의 MCS와 건강한 비보인자군의 MCS는 유의한 차이를 보이지 않아 본 연구의 결과에서 돌연변이 유무에 따른 건강 한 가족 구성원 간의 정신적 삶의 질에 있어 유의한 차이를 발견할 수 없었다.
후속연구
- 또한 이는 환자의 삶의 질과도 관련되어 있다24). 따라서, 우울 척도를 이용한 환자의 간접적 평가를 통해 적절한 감정적 지지를 제공하고 치료에 임할 수 있도록 이끌어 줄 수 있으며, 만약 이것이 잘못된 인식에 기반하는 경우 적절한 정보를 제공할 수 있으므로, 우울 정도의 평가는 환자 및 고위험군 대상자의 삶의 질 뿐만 아니라 치료 및 관리에 매우 중요하다고 볼 수 있으며, 이를 적극적으로 유전상담과 진료에 반영하고자 하는 노력이 필요할 것으로 사료된다.
- 단, 이환 된 보인자의 정신적 삶의 질은 건강한 보인자와 건강한 비보인자에 비해 낮았다. 본 연구는 소규모 표본을 대상으로 한 단면적 연구의 한계를 지니나, 일차적인 돌연변이 가계의 심리 상태 및 삶의 질을 파악하고자 하는 국내 최초의 연구로 의의를 지닌다고 할 수 있겠다. 향후에는 다양하고 복잡하게 나타날 수 있는 돌연변이 가계의 심리를 이해하기 위한 수직적 추적관찰을 통한 추가적인 대규모 연구의 진행 및 대상자 심리상태를 적절히 반영한 한국형 유전상담 프로그램의 개발이 필요하다.
- 궁극적으로는 과도한 심리적 반작용으로 인해 유전상담을 포기하거나, 돌연변이 양성에 수반되어 환자가 선택하게 되는 집중감시, 화학적 예방법, 예방적 유방/난소 절제술에 대한 결정35)을 부적절하게 시행하지 않도록 하는 것이 중요하겠다. 이를 위해, 서구 주도로 발전되어 온 유전상담 및 보인자 관리 영역에서 한국적 가치관과 문화적 배경을 반영한 한국형 유전상담 프로토콜을 개발하는 것도 향후 해결해 나가야 할 필수 과제이다.
- 본 연구는 소규모 표본을 대상으로 한 단면적 연구의 한계를 지니나, 일차적인 돌연변이 가계의 심리 상태 및 삶의 질을 파악하고자 하는 국내 최초의 연구로 의의를 지닌다고 할 수 있겠다. 향후에는 다양하고 복잡하게 나타날 수 있는 돌연변이 가계의 심리를 이해하기 위한 수직적 추적관찰을 통한 추가적인 대규모 연구의 진행 및 대상자 심리상태를 적절히 반영한 한국형 유전상담 프로그램의 개발이 필요하다.
- 본 연구에서 설문은 검사 후 18-24개월 사이에 시행되었으며, 이 시점에서는 돌연변이 보인 사실로 인한 심리사회적 유해경험의 증가가 없었다. 향후의 대규모 연구 설계 시에는 검사 전, 검사 후, 결과 통보 초기 반응 및, 결과 통보 장기간 후에 심리상태 평가를 시행하는 수직적 구조로 연구를 설계해야 할 것이다. 특히 보인자의 심리상태 변화 추이를 파악하여 적절한 감정적, 정서적 지지를 적기에 제공하여, 돌연변이 보인 사실에 따른 주요 심리적 반작용인 죄책감, 암에 대한 두려움, 가족관계 파괴에 대한 걱정, 보험이나 법적인 차별에 대한 두려움30)을 줄여나갈 수 있도록 해야 한다.
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