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문제 정의
- 저자들은 피판의 적용 범위를 확대하여 수혜부 전반적인 혈관성 상태가 없는 경우까지 수지 재건을 시행하였다. 이에 저자들의 치료 결과를 보고하면서 수지 재건에 있어서 유리 동맥화 정맥 피판술의 적용범위를 넓혀 보고자 한다.
- 후향적으로 연결한 혈관의 갯수, 피판 생존여부 및 괴사 정도, 합병증 등에 대해 알아보았다. 술 후 기능 평가가 필요했던 신경-피부 피판이나 건-피부 피판을 시행한 환자들에 대해서는 정적 이점 식별력을 통해 감각 회복의 정도와 측각도계(goniometer)로 수지 운동 범위를 각각 조사하였다.
가설 설정
- 2. (A) Preoperative view of right index finger shows compound defect on the volar aspect. (B) Dissected venous skin flap about 5×2.
제안 방법
- 피판은 15예에서는 완전히 생존하였고 수혜부 원위 지골 혈관성 상태가 부분적으로 좋지 않았던 2예에서는 10%씩, 1예에서는 40% 정도 부분 괴사 되었다. 10%씩 부분 괴사된 예에서는 괴사조직을 제거하고 일차 봉합 하였으며, 40%의 괴사를 보인 예에서는 괴사조직 제거 후 이차 식피술로 창상 치유하였다. 특별한 합병증은 없었다.
- 피판의 봉합은 피부 피판의 경우 피부 봉합을 먼저 시행한 후 현미경 하에서 수지 동맥을 유입 정맥과 문합하였고, 수지 배부의 정맥과 유출 정맥을 문합하였다. 감각성 정맥 피판은 신경 봉합을 8~0 nylon으로 현미경 하에서 시행한 후 피부 피판과 동일한 방법으로 봉합하였으며, 건-피부 피판의 경우는 적절한 긴장 하에서 여러 개의 8자 방법으로 신전 건을 봉합하였다. 뼈 부착 부위 고정은 골 접합용 나사(Micro Quick anchor plus (#4/0) suture, Depuy mitek, MA, USA) 봉합 고정기기를 이용하였다.
- 그리고 전완 원위부에서 6×4 cm 크기의 정맥 피판을 거상하였다.
- 지혈대의 압력은 250 mmHg 정도로 올린 후 먼저 손상 부위를 변연 절제술을 시행하였다. 동반된 골절이 있을 경우 K-강선을 이용하여 동시에 내고정을 하였거나 피판술 시행 전 수술 시 내고정 하였다. 골 결손이 동반된 2예에서는 단계적 골이식을 위해 결손부위를 골 쎄멘트로채웠다.
- 골 결손 동반 없이 건-피부 피판을 이용하여 신전건을 재건하였던 2예에서는 술 후 2주째 수장부 방향으로 수지의 굴곡을 제한하는 역동적 부목으로 재활 치료를 시작하였다. 두 개 수지를 피복한 1예에서는 술 후 12주째 분리 수술을 시행하였다.
- 또한 저자는 피판의 적용 범위를 넓혀 일부 수지골 결손이 있는 2명의 환자에서 골 결손 부위에 골 쎄멘트를 삽입한 후 동맥화 정맥 피판술을 시행하였다. 수혜부의 혈관성 상태가 피판의 생존에 중요한 영향을 미친다는 관점에서 보면 이 경우 정맥 피판술을 시행하는 것은 위험할 수 있다.
- 감각성 정맥 피판은 신경 봉합을 8~0 nylon으로 현미경 하에서 시행한 후 피부 피판과 동일한 방법으로 봉합하였으며, 건-피부 피판의 경우는 적절한 긴장 하에서 여러 개의 8자 방법으로 신전 건을 봉합하였다. 뼈 부착 부위 고정은 골 접합용 나사(Micro Quick anchor plus (#4/0) suture, Depuy mitek, MA, USA) 봉합 고정기기를 이용하였다.
- 수상 당일 변연 절제술 및 부분 파열된 신전인대 봉합, 무지 지골간 관절에 K-강선 고정을 시행하였다. 수상 3일째 지골간 관절의 요측 측부인대 결손이 동반되어 건피부 정맥 피판을 시행하였다. 전완 원위부에서 3.
- 56세 남자 환자로 그라인더 기계 손상으로 발생한 좌측 무지 연부 조직 결손 및 개방성 골절 소견으로 내원하였다. 수상 당일 변연 절제술 및 부분 파열된 신전인대 봉합, 무지 지골간 관절에 K-강선 고정을 시행하였다. 수상 3일째 지골간 관절의 요측 측부인대 결손이 동반되어 건피부 정맥 피판을 시행하였다.
- 수술 시기는 급성 손상 후 1주 이내 시행한 경우가 14예로 78%였으며, 나머지 4예는 조직괴사 정도를 확인한 후 2주, 3주(2예), 5주째 각각 수술을 시행하였다.
- 이때 혈관 문합이 손상 구역에서 떨어진 부위에서 이루어지도록 하기 위해 충분히 박리하였다. 수술용 고무 장갑을 일부 잘라 이것을 수혜부에 대고 동맥 및 정맥의 위치, 피판의 모양을 미리 도안한 후 지혈대를 풀고 수혜부 동맥의 혈류 상태를 확인하였다.
- 골 결손이 동반된 2예에서는 단계적 골이식을 위해 결손부위를 골 쎄멘트로채웠다. 수혜부 혈관 박리는 손상 부위에서 피부 절개를 연장하여 수지의 생존에 영향을 미치지 않는 수지 동맥이나 총 수지 동맥을 박리하였고 정맥은 수지 배부를 박리 하여 확보하였다. 이때 혈관 문합이 손상 구역에서 떨어진 부위에서 이루어지도록 하기 위해 충분히 박리하였다.
- 피판 공여부는 일차 봉합하였다. 술 후 12주째 원위 지골간 관절 고정술을 추가로 시행하였다. 술 후 14개월에 피판의 두께와 질감은 수지와 잘 어울렸으며, 제2수지는 190도의 능동 관절 운동이 가능했다.
- 후향적으로 연결한 혈관의 갯수, 피판 생존여부 및 괴사 정도, 합병증 등에 대해 알아보았다. 술 후 기능 평가가 필요했던 신경-피부 피판이나 건-피부 피판을 시행한 환자들에 대해서는 정적 이점 식별력을 통해 감각 회복의 정도와 측각도계(goniometer)로 수지 운동 범위를 각각 조사하였다.
- 피판은 1개의 유입 정맥 혈관과 1개의 유출 정맥 혈관 그리고 2 cm의 장장 건을 포함하였다. 이식된 건은 원위 지골 및 근위지골 부위에 골 접합용 나사를 이용하여 고정하였다. 유입 동맥은 요측 지동맥에, 유출 정맥은 수배부 정맥과 문합하였으며, 피판 공여부는 일차 봉합을 시도하였으나 일부 결손 부위는 전층 식피술로 피복하였다.
- 저자는 피판의 생존율을 높이기 위해 도안시 정맥 분포가 풍부한 곳을 피판의 중앙에 오도록 하였고, 유입 정맥과 유출 정맥의 선택에서는 혈관경이 작은 혈관을 유입 정맥으로 봉합하였다. 정맥 발브에 의한 유입 혈류가 막히지 않도록 유입 정맥의 길이도 가급적 작게 하였다.
- 1-5 하지만 일반적인 유리 피판과 다른 혈액 역동학 때문에 발생할 수 있는 문제점들로 인해 수혜부의 혈관성 상태가 좋지 않은 경우 유용하지만 일차적으로 선택되지 못하고 있다. 저자들은 피판의 적용 범위를 확대하여 수혜부 전반적인 혈관성 상태가 없는 경우까지 수지 재건을 시행하였다. 이에 저자들의 치료 결과를 보고하면서 수지 재건에 있어서 유리 동맥화 정맥 피판술의 적용범위를 넓혀 보고자 한다.
- 피판의 도안은 전완부의 정맥을 짜지 않은 상태에서 지혈대의 압력을 100 mmHg 정도로 올려 정맥 충혈을 시켜 공여부위 정맥 분포가 저명하게 드러나게 한 후 정맥 분포를 먼저 그렸다. 정맥 분포가 가장 풍부한 부위에 피 판의 중앙이 위치하도록 수술용 고무장갑에 그려 두었던도안을 대고 봉합시 피판에 가해질 장력을 고려하여 이보다 약간 더 크게 도안하였다. 이때 유입 정맥(afferent vein)은 피판에 포함된 정맥 중에서 상대적으로 가는 것으로 하고, 유출 정맥(efferent vein)은 더 굵은 것이 될 수 있도록 하였다.
- 상완 신경총 마취 하에서 상지에 지혈대를 장착하였다. 지혈대의 압력은 250 mmHg 정도로 올린 후 먼저 손상 부위를 변연 절제술을 시행하였다. 동반된 골절이 있을 경우 K-강선을 이용하여 동시에 내고정을 하였거나 피판술 시행 전 수술 시 내고정 하였다.
- 피판의 박리는 유입 정맥 및 유출 정맥을 먼저 충분한 길이만큼 박리한 후 근막 상부에서 피부와 피하 정맥만을 포함시켜 박리하였다. 감각성 정맥 피판이 필요했던 6예에서는 혈관경 박리시 피판 근위부를 함께 절개하여 전완부의 표재성 감각 신경의 분포를 먼저 확인한 후 피판을거상하였으며, 건-피부 피판이 필요했던 5예에서는 피판 거상시 장장 건을 포함하여 거상하였다.
- 피판의 봉합은 피부 피판의 경우 피부 봉합을 먼저 시행한 후 현미경 하에서 수지 동맥을 유입 정맥과 문합하였고, 수지 배부의 정맥과 유출 정맥을 문합하였다. 감각성 정맥 피판은 신경 봉합을 8~0 nylon으로 현미경 하에서 시행한 후 피부 피판과 동일한 방법으로 봉합하였으며, 건-피부 피판의 경우는 적절한 긴장 하에서 여러 개의 8자 방법으로 신전 건을 봉합하였다.
- 혈전 형성을 방지하기 위해 7일간 프로스타글란딘 E1(10 ㎍/day)과 헤파린(5000 unit/day)을 주사하였다. 피판의 혈류 상태 감시는 피판의 색조 변화와 모세혈관의 재 충혈을 주기적으로 관찰하였으며, 고막 체온계를 이용하여 피판의 표면 온도를 측정하여 점검하였다.
- 술 후 장 상지 부목 고정을 하였으며 7일째까지 집중 감시하였다. 혈전 형성을 방지하기 위해 7일간 프로스타글란딘 E1(10 ㎍/day)과 헤파린(5000 unit/day)을 주사하였다. 피판의 혈류 상태 감시는 피판의 색조 변화와 모세혈관의 재 충혈을 주기적으로 관찰하였으며, 고막 체온계를 이용하여 피판의 표면 온도를 측정하여 점검하였다.
대상 데이터
- 2007년 5월부터 2009년 7월까지 손가락 부위 연부 조직 재건을 위하여 유리 동맥화 정맥 피판술을 시행한 18예를 대상으로 하였다. 남자 16예, 여자 2예였으며, 평균 연령은 41.
- 38세 남자 환자로 프레스 손상으로 우측 제 2수지 수장부 연부 조직 및 심 수지 굴곡 건 결손 손상으로 내원하였다. 창상 변연 절제술 후 전완 원위부에서 5×2.
- 47세 남자 환자로 프레스 손상으로 좌측 제 5수지 근위지골 부위에서 골, 신전 건, 요측 지신경 및 연부 조직결손 손상으로 내원하였다. 수상 당일 복합조직 결손 부위는 변연 절제술 및 K-강선 고정 및 골결손 부위에 골쎄멘트를 삽입하였다.
- 56세 남자 환자로 그라인더 기계 손상으로 발생한 좌측 무지 연부 조직 결손 및 개방성 골절 소견으로 내원하였다. 수상 당일 변연 절제술 및 부분 파열된 신전인대 봉합, 무지 지골간 관절에 K-강선 고정을 시행하였다.
- 2007년 5월부터 2009년 7월까지 손가락 부위 연부 조직 재건을 위하여 유리 동맥화 정맥 피판술을 시행한 18예를 대상으로 하였다. 남자 16예, 여자 2예였으며, 평균 연령은 41.5세(26~61세), 평균 추시 기간은 9.2개월(5~20개월)이었다.
- 5×3 cm크기의 정맥 피판을 거상하였다. 피판은 1개의 유입 정맥 혈관과 1개의 유출 정맥 혈관 그리고 2 cm의 장장 건을 포함하였다. 이식된 건은 원위 지골 및 근위지골 부위에 골 접합용 나사를 이용하여 고정하였다.
- 5 cm 크기의 정맥 피판을 거상하였다. 피판은 1개의 유입 정맥 혈관과 1개의 유출 정맥 혈관을 포함하였다. 유입 정맥은 제2수지 척측 지동맥에, 1개의 유출 정맥은 수배부의 정맥과 문합하였다.
- 그리고 전완 원위부에서 6×4 cm 크기의 정맥 피판을 거상하였다. 피판은 1개의 유입 정맥 혈관과 2개의 유출 정맥 혈관, 표재성 감각 신경 그리고 5 cm 의 장장건을 포함하였다. 이식된 건은 신전건의 근위부와 원위부에 봉합하였고, 표재성 감각 신경은 요측지신경의 근위부와 원위부에 봉합하였다.
성능/효과
- 술 후 12주째 원위 지골간 관절 고정술을 추가로 시행하였다. 술 후 14개월에 피판의 두께와 질감은 수지와 잘 어울렸으며, 제2수지는 190도의 능동 관절 운동이 가능했다. 피판 공여부 역시 별다른 합병증이 없었다(Fig.
- 5 mm(6~13 mm)의 감각 회복을 얻을 수 있었다. 신전 건 재건 및 측부 인대 재건을 동시에 시행한 3예의 해당 관절의 평균 운동 범위는 근위 지골간 관절이 60도, 원위 지골간 관절이 30도, 무지 지골간 관절은 40도의 능동 운동을 얻을 수 있었으며, 불안정성은 없었다. 골결손이 동반돼 골 쎄멘트 위에 신전 건 재건을 동시에 시행한 2예에서는 골 이식을 시행하지 않아 추 후 재평가가 필요한 상태이지만 수지 관절의 굴곡 변형은 없었다.
- 그래서 신경-피부 피판을 계획한다면 피판 박리시 보다 신중해야 할 것이다. 저자는 수지 지신경 및 수장부 감각 재건을 위해 6예에서 신경-피부 정맥 피판을 시행하여 평균 10.5 mm의 감각 회복을 얻을 수 있었다. 이는 유리 정맥화 피판술이 수지 감각 재건에 있어서 분명한 역할을 가지는 것으로 판단된다.
- 6 cm2 이었다. 전예에서 1개의 동맥을 1개의 유입 정맥에 연결하였으며 유출 정맥은 13예에서 1개를, 5예에서는 2개를 문합하여 평균 1.28개의 유출 정맥을 문합하였다. 피판은 15예에서는 완전히 생존하였고 수혜부 원위 지골 혈관성 상태가 부분적으로 좋지 않았던 2예에서는 10%씩, 1예에서는 40% 정도 부분 괴사 되었다.
- 피판 공여부는 일차 봉합을 시도하였으나 일부 결손 부위는 전층 식피술로 피복하였다. 피판은 100% 생존 하였으며 술 후 7개월에 피판의 두께와 질감은 수지와 잘 어울렸으며, 제 5수지는 중수 지골간 관절은 50도 운동 범위를 지골간 관절의 굴곡 변형은 없었다. 피판 부위의 정적 이점 식별력은 13 mm였다.
- 유입 동맥은 요측 지동맥에, 유출 정맥은 수배부 정맥과 문합하였으며, 피판 공여부는 일차 봉합을 시도하였으나 일부 결손 부위는 전층 식피술로 피복하였다. 피판은 100% 생존되었고, 술 후 5개월에 원위 지골간 관절의 운동 범위는 0/40도였으며, 불안정성과 관절염 소견은 없었다 (Fig.3).
후속연구
- 이는 유리 정맥화 피판술이 수지 감각 재건에 있어서 분명한 역할을 가지는 것으로 판단된다. 하지만 그 결과가 추시 기간별로 다르고 부위별, 연령별 차이가 있어 좀 더 많은 증예와 장기간의 추적 조사가 필요할 것으로 생각한다.
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