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문제 정의
- , 2008). 따라서 본 연구는 수급권자의 질병 중증도를 고려하여 사례관리군과 비사례관리군을 비교함으로써 사례관리 후 의료이용 변화를 파악하고자 한다.
- 본 연구는 2006년 의료급여일수 365일 초과 1종 수급권자를 대상으로 2007년에 이루어진 의료급여 사례관리 후 질병 중증도에 따른 의료이용(외래내원일수, 외래진료비, 투약일수, 약제비, 입원일수, 입원진료비, 총진료비)의 변화를 파악하는데 목적이 있다.
- 본 연구는 의료급여 사례관리가 의료급여 수급권자의 질병 중증도에 따라 의료이용에 미치는 효과를 파악하기 위하여 사례관리군과 비사례관리군을 비교하는 비교연구이다.
- 사례관리는 서비스의 이용과 질을 함께 보장함으로써 관리의 개념에 균형을 이루게 하는 것으로(Powell, 2000), 1960년대 후반 선진국에서 이미 도입하여 시행하고 있는 수단으로 국민들의 삶의 질을 높이는 동시에 증가하는 의료비를 통제하는 것을 목적으로 한다. 의료급여 사례관리는 질병, 빈곤 등 복합적 문제를 가지고 있는 수급권자를 대상으로 건강 관련 정보제공 및 상담, 지역사회 연계 등수급권자 욕구 중심의 사례관리 서비스를 제공하여 서비스 만족도, 자율적인 건강관리능력, 삶의 질 향상을 제고 하는 것을 목적으로 한다(Ministry of Health & Welfare [MOHW], 2007).
- 의료급여 사례관리는 질병, 빈곤 등 복합적 문제를 가지고 있는 수급권자를 대상으로 건강 관련 정보제공 및 상담, 지역사회 연계 등수급권자 욕구 중심의 사례관리 서비스를 제공하여 서비스 만족도, 자율적인 건강관리능력, 삶의 질 향상을 제고 하는 것을 목적으로 한다(Ministry of Health & Welfare [MOHW], 2007).
제안 방법
- 국민건강보험공단에서 구축한 자료는 진료비 청구명세서 건별로 외래, 입원, 약국으로 구분되어 있으며, 각 의료이용 형태별로 입내원일수, 진료일수, 총진료비의 해당 수치가 입력되어 있다. 7개의 연구변수를 2006년 상반기와 2008년 상반기로 구분하여 총 14개의 변수를 산출하였다.
- 국민건강보험공단의 청구명세서에 기재된 주상병과 부상병을 활용하여 11개 만성 고시질환(이하 '고시질환')의 여부를 파악하여 개수를 산출하였다.
- Rich 등(1995)은 고위험 고령 울혈성 심부전 환자를 대상으로 90일간 제공된 사례관리가 효과적이었음을 보고했다. 사례관리는 개별적인 식이에 대한 사정과 지시, 노인심장전문의에 의한 투약분석, 퇴원 후 가정방문을 포함하는 집중적이며 질병 특이적인 프로토콜의 사용, 경력 있는 심혈관 간호사 주도의 다학문 전문가 협력에 의해 이루어졌다. 이런 결과는 건강상 취약한 집단의 건강을 유지하기 위해서는 엄청난 자원이 필요하다는 것을 보여주는 것이며, 건강상 취약한 대상자의 의료이용을 줄이면서 서비스의 질을 높이기 위한 적정 서비스에 대한 이해가 필요하다는 것을 시사한다(Weinberger et al.
- 사례관리 기간은 3개월 개입 후 종결을 원칙으로 하고, 평가를 통해 사례관리 지속 여부를 결정한다. 사후 관리는 사례관리 종결후 3개월이 지난 후 3개월마다 1회 총 4회를 실시하여 적정의료이용행위 유지 여부 및 제공된 서비스의 지속여부를 파악한다.
- 선정된 대상자의 욕구와 문제를 규명하기 위해 의료급여일수, 의료이용기관 수, 자가건강관리능력, 생활환경, 심리·정서적 요인 등 5개 요소로 구성된 군분류 척도(5점 척도; 0~4점)를 활용하여 일시관리군, 유지관리군, 집중관리군, 위기관리군 등 4개군으로 분류한다.
- 셋째, 본 연구는 사례관리가 서비스 질과 접근성에 미치는 효과는 포함하지 않고 의료이용 감소 효과만을 평가하였다. 향후 사례관리가 지향하는 모든 목표를 포함하는 연구가 필요하다.
- 의료이용 변화에 대한 분석은 이중 차이법(difference- in-difference approach, DID)을 이용 하여 두 단계로 이루어졌다. 우선 사례관리군과 비사례관리군 각 집단의 사례관리 기간(2007년) 이후 2008년 상반기의 의료이용 수치에서 이전(2006년 상반기)의 수치를 차감하여 각 집단 내 차이를 산출하였다. 다음 단계로 앞에서 산출된 사례관리군 내의 차이에서 비사례관리군 내의 차이를 차감하였다.
- 전국 232개 시 · 군 · 구를 11개 텔레케어시범 지역과 221개 일반 지역으로 구분하고, 각 지역별로 일반대상자와 집중관리대상자를 구분하여 표본수를 정하였다.
- 표본추출은 1단계에서 대도시, 중소도시, 군 지역으로 구분하고, 2단계에서 시 · 군 · 구와 의료급여유형(1종, 2종)으로 구분하여 주민등록순으로 정렬한 후 3단계에서 계통수 추출 하였다.
대상 데이터
- 연구대상은 1종 수급권자로 2006년도 연간 급여일수 365일 초과자인 528명이다. 2007년 조사당시 설문 대상 표본은 18세 이상 의료급여수급권자로서 비비례 층화 계통 추출(disproportional stratified systematic sampling)에 의해 추출되었다. 전국 232개 시 · 군 · 구를 11개 텔레케어시범 지역과 221개 일반 지역으로 구분하고, 각 지역별로 일반대상자와 집중관리대상자를 구분하여 표본수를 정하였다.
- 본 연구에 활용한 자료는 2007년도와 2008년도 보건복지가족부와 한국보건복지인력개발원 의료급여사례관리사업지원단 주관의 의료급여제도변화에 따른 수급권자의 의료이용 및 건강실태 연구를 위해 구축한 자료의 일부이다. 연구자료 가운데 대상자의 일반적 특성 자료는 2007년 도에 실시한 설문조사 자료이며, 연구변수인 의료이용 자료는 2007년과 2008년 설문에 응답을 한 대상자들에 대하여 국민건강보험공단으로부터 제공받은 2006년과 2008년도의 의료이용 자료로 개인정보가 삭제된 상태로 자료만 입력되어 있다.
- 본 연구에서 비사례관리군은 2007년 이후 한 번도 의료급여관리사로부터 사례관리를 받지 않은 대상자를 말한다.
- 본 연구에서 사례관리군은 2006년 의료급여일수 365일 초과 이용자 중 의료급여관리사로부터 2007년 지침에 따라 사례관리를 받은 대상자를 말한다.
- 본 연구에서는 2007년 당시 전국 234개 시 · 군 · 구에서 의료급여 사례관리 업무를 담당한 자이다.
- 본 연구에서의 사례관리 대상자는 2006년 의료급여일수 365일 초과 이용자 중 건강관리의 도움이 필요한 자이다.
- 본 연구에서의 의료이용은 국민건강보험공단이 진료비 청구명세서에 기재된 내용을 근거로 구축한 외래내원일수, 외래진료비, 투약일수, 약제비, 입원일수, 입원진료비, 총진료비를 말한다. 외래내원일수는 의료급여 수급권자가 외래를 방문했을 때마다 발생한 의사 방문횟수이다.
- 본 연구의 연구변수인 외래내원일수, 외래진료비, 투약 일수, 약제비, 입원일수, 입원진료비, 총진료비 등은 국민건강보험공단이 진료비 청구명세서에 기재된 내용을 근거로 구축한 자료를 활용하였다. 국민건강보험공단에서 구축한 자료는 진료비 청구명세서 건별로 외래, 입원, 약국으로 구분되어 있으며, 각 의료이용 형태별로 입내원일수, 진료일수, 총진료비의 해당 수치가 입력되어 있다.
- 본 연구의 일반적 특성에 대한 자료수집은 2007년 12월 12일부터 2008년 1월 15일까지 전국 232개 시 · 군 · 구의 의료급여관리사의 직접면접에 의해 이루어졌다.
- 사례관리 대상자는 의료이용이 과다하다고 추정되는 대상자(연간 투약일수 450일 이상 이용자 + 연간 외래 내원 일수 70일 이상 이용자 + 연간 외래방문 의료급여기관 10개 이상 이용자, 연간 의료급여일수 365일 초과 이용자 중 건강관리의 도움이 필요한 자)와 동일상병으로 진료개시일 기준 5일 이내에 동급의 다른 의료급여기관을 3회 이상 이용한 자로서 국민건강보험공단이 별도 통보한 여러 의료급여기관 이용자에 대하여 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단의 의료이용자료를 검토하여 선정한다. 선정된 대상자의 욕구와 문제를 규명하기 위해 의료급여일수, 의료이용기관 수, 자가건강관리능력, 생활환경, 심리·정서적 요인 등 5개 요소로 구성된 군분류 척도(5점 척도; 0~4점)를 활용하여 일시관리군, 유지관리군, 집중관리군, 위기관리군 등 4개군으로 분류한다.
- 연구대상은 1종 수급권자로 2006년도 연간 급여일수 365일 초과자인 528명이다. 2007년 조사당시 설문 대상 표본은 18세 이상 의료급여수급권자로서 비비례 층화 계통 추출(disproportional stratified systematic sampling)에 의해 추출되었다.
- 본 연구에 활용한 자료는 2007년도와 2008년도 보건복지가족부와 한국보건복지인력개발원 의료급여사례관리사업지원단 주관의 의료급여제도변화에 따른 수급권자의 의료이용 및 건강실태 연구를 위해 구축한 자료의 일부이다. 연구자료 가운데 대상자의 일반적 특성 자료는 2007년 도에 실시한 설문조사 자료이며, 연구변수인 의료이용 자료는 2007년과 2008년 설문에 응답을 한 대상자들에 대하여 국민건강보험공단으로부터 제공받은 2006년과 2008년도의 의료이용 자료로 개인정보가 삭제된 상태로 자료만 입력되어 있다. 본 연구자는 의료급여사례관리사업지원단의 연구원으로 본 연구의 자료수집을 포함한 연구의 전 과정에 참여하였으며, 자료사용을 위하여 의료급여사례관리 사업지원단의 승인을 받았다.
- 이 가운데 2006년도 상반기와 2008년도 상반기의 실제 의료이용에 대한 국민건강보험공단의 의료급여 청구 자료가 있는 2,718명이었다. 최종분석대상은 의료급여 1종 수급권자이면서 연간 급여일수 365일 초과자 1,474명 가운데 본 연구에 부합하는 대상자(일반 지역, 2007년 사례관리 적용자와 비사례관리적용자, 비희귀난치성질환자) 528명이다.
- 전국 232개 시 · 군 · 구를 11개 텔레케어시범 지역과 221개 일반 지역으로 구분하고, 각 지역별로 일반대상자와 집중관리대상자를 구분하여 표본수를 정하였다. 표본수는 6,000명을 대상으로 하였으며 당시 연구의 목적에 필요한 대상자 수를 확보하기 위하여 텔레케어시범 사업 지역과 집중관리대상자를 높은 비율로 추출하기 위하여 텔레케어시범사업 지역은 1,000명(일반대상자 670명/ 집중관리대상자 330명), 일반 지역은 5,000명(일반대상자 3,000명/집중관리대상자 2,000명)으로 정하였다. 표본추출은 1단계에서 대도시, 중소도시, 군 지역으로 구분하고, 2단계에서 시 · 군 · 구와 의료급여유형(1종, 2종)으로 구분하여 주민등록순으로 정렬한 후 3단계에서 계통수 추출 하였다.
데이터처리
- 대상자의 일반적 특성과 질병특성은 실수와 백분율로 구하였고, 사례관리군과 비사례관리군의 동질성 검정은 x2 test를 이용하였다. 의료이용 변화에 대한 분석은 이중 차이법(difference- in-difference approach, DID)을 이용 하여 두 단계로 이루어졌다.
- 이 차이에 대한 분석은 t-test를 이용하였다. 모든 통계적 검정은 유의수준 .05로 양측검정을 실시하였다.
- 다음 단계로 앞에서 산출된 사례관리군 내의 차이에서 비사례관리군 내의 차이를 차감하였다. 이 차이에 대한 분석은 t-test를 이용하였다. 모든 통계적 검정은 유의수준 .
이론/모형
- test를 이용하였다. 의료이용 변화에 대한 분석은 이중 차이법(difference- in-difference approach, DID)을 이용 하여 두 단계로 이루어졌다. 우선 사례관리군과 비사례관리군 각 집단의 사례관리 기간(2007년) 이후 2008년 상반기의 의료이용 수치에서 이전(2006년 상반기)의 수치를 차감하여 각 집단 내 차이를 산출하였다.
성능/효과
- 고시질환 2개 이하인 수급권자의 사례관리군과 비사례 관리군의 의료이용 변화를 비교한 결과, 사례관리군의 외래내원일수, 외래진료비, 투약일수, 약제비가 비사례관리 군에 비해 통계적으로 유의하게 더 감소하였고, 입원일수는 유의하게 증가하였으며, 입원진료비, 총진료비에서는두 집단 간에 차이가 없는 것으로 나타났다. 사례관리군의 외래내원일수와 외래진료비가 함께 감소한 결과는 Shin 등(2007), Shin 등(2008)의 연구결과와 같으며, 투약일수와 약제비가 함께 감소한 결과는 Shin 등(2007), Shin 등(2008), Oh 등(2009)의 연구결과와 같다.
- 고시질환 3개 이상인 수급권자의 사례관리군과 비사례 관리군의 의료이용 변화를 비교한 결과, 고시질환 2개 이하인 수급권자에서 외래내원일수, 외래진료비, 투약일수, 약제비가 비사례관리군에 비해 통계적으로 유의하게 더 감소한 것과 달리 모든 의료이용에서 사례관리군과 비사례관리군 간에 차이가 없는 것으로 나타났다. 이는 사례관리군이 비사례관리군보다 당뇨병 유병자의 비율이 높고(p=.
- 8%)이었다. 당뇨병 유병율과 고시질환 개수의 비율에서 통계적으로 약한 유의성을 보이는 차이를 나타냈다. 당뇨병 유병율은 사례관리군이 61.
- 당뇨병 유병율과 고시질환 개수의 비율에서 통계적으로 약한 유의성을 보이는 차이를 나타냈다. 당뇨병 유병율은 사례관리군이 61.7%로 비사례관리군의 50.6%보다 높았으며(p=.056), 질환개수 5개 이상자가 사례관리군에서 30.5%로 비사례 관리군의 20.6%보다 많은 것으로 나타났다(p=.051).
- 2일이 더 감소하였으나 그 차이가 통계적으로 유의하지 않았다. 사례 관리군의 입원진료비는 2006년 상반기 1인당 평균 654,849원에서 2008년 상반기 1인당 평균 444,558원으로 1인당 평균 210,291원이 감소하였고, 비사례관리군은 2006년 상반기 1인당 평균 677,830원에서 2008년 상반기 1인당 평균 598,107원으로 1인당 평균 79,723원이 감소하였다. 사례 관리군이 비사례관리군보다 130,568원이 더 감소하였으나그 차이가 통계적으로 유의하지 않았다.
- 고시질환 3개 이상인 298명 가운데 사례관리군 128명의 의료이용을 비사례관리군 170명과 비교한 결과는 Table 4와 같다. 사례관리군의 외래내원일수는 2006년 상반기 1인당 평균 58.5일에서 2008년 상반기 1인당 평균 42.1일로 1인당 평균 16.4일이 감소하였고, 비사례관리군은 2006년 상반기 1인당 평균 42.1일에서 2008년 상반기 1인당 평균 24.8일로 17.3일이 감소하였다. 사례관리군이 비사례관리군보다 0.
- 고시질환 2개 이하인 230명 가운데 사례관리군 67명의 의료이용을 비사례관리군 163명과 비교한 결과는 Table 3과 같다. 사례관리군의 외래내원일수는 2006년 상반기 1인당 평균 58.6일에서 2008년 상반기 1인당 평균 33.6일로 1인당 평균 25.0일이 감소하였고, 비사례관리군은 2006년 상반기 1인당 평균 39.0일에서 2008년 상반기 1인당 평균 26.5일로 12.5일이 감소하였다. 사례관리군이 비사례관리군보다 12.
- 사례관리군의 입원일수는 2006년 상반기 1인당 평균 1.9일에서 2008년 상반기 1인당 평균 5.8일로 1인당 평균 3.9일이 증가하였고, 비사례관리군은 2006년 상반기 1인당 평균 5.3일에서 2008년 상반기 1인당 평균 3.0일로 2.3일이 감소하였다. 비사례관리군의 2.
- 사례관리군의 입원일수는 2006년 상반기 1인당 평균 6.6일에서 2008년 상반기 1인당 평균 4.4일로 1인당 평균 2.2일이 감소하였고, 비사례관리군은 2006년 상반기 1인당 평균 8.3일에서 2008년 상반기 1인당 평균 9.3일로 1.0일이 증가하였다. 사례관리군이 비사례관리군보다 3.
- 사례관리군의 총진료비는 2006년 상반기 1인당 평균 2,914,406원에서 2008년 상반기 1인당 평균 2,450,806원으로 1인당 평균 463,600원이 감소하였고, 비사례관리군은 2006년 상반기 1인당 평균 2,360,893원에서 2008년 상반기 1인당 평균 1,958,584원으로 402,309원이 감소하였다. 사례관리군이 비사례관리군보다 61,291원이 더 감소하였으나 그 차이가 통계적으로 유의하지 않았다.
- 사례관리군의 투약일수는 2006년 상반기 1인당 평균 385.5일에서 2008년 상반기 1인당 평균 272.4일로 1인당 평균 113.1일이 감소하였고, 비사례관리군은 2006년 상반기 1인당 평균 251.3일에서 2008년 상반기 1인당 평균 200.9일로 50.4일이 감소하였다. 사례관리군이 비사례관리군보다 62.
- 사례관리군의 투약일수는 2006년 상반기 1인당 평균 449.8일에서 2008년 상반기 1인당 평균 376.3일로 1인당 평균 73.5일이 감소하였고, 비사례관리군은 2006년 상반기 1인당 평균 313.4일에서 2008년 상반기 1인당 평균 247.4일로 66.0일이 감소하였다. 사례관리군이 비사례관리군보다 7.
- 의료급여 사례관리는 11개 고시질환이 2개 이하인 수급권자의 외래내원일수, 외래진료비, 투약일수, 약제비를 감소시켰다. 이는 사례관리가 외래이용에 있어 비교적 질병 중증도가 낮은 의료급여 수급권자에게 효과를 보이며, 질병 중증도가 높은 수급권자의 의료이용과 총진료비의 주 증가요인인 입원이용에 대한 사례관리의 효과는 나타나지 않는 것으로 보인다.
- 사례관리군의 입원일수가 유의하게 증가하였는데 이는 Oh 등(2009)의 연구결과와 같다. 추가분석 결과 비사례관리군의 입원율이 2006년 16.5% (27명)에서 2008년 14.1% (23명)로 감소한 반면, 사례관리군에서는 16.4% (11명)에서 19.4% (13명)로 증가한 것으로 나타났다. 입원이용자가운데 2006년에 이용이 없다가 2008년에 새롭게 이용을한 수급권자가 비사례관리군에서 8.
후속연구
- , 2009)를 수행하였다. 그 결과를 토대로 2010년 사례관리 지침에 장기입원자 사례관리를 반영하여 입원관리를 시도한 것은 매우 바람직하다고 할 수 있으며, 앞으로 입원자 관리에 대한 다양한 사례관리 모형개발 및 지속적인 평가가 필요하다고 본다.
- 본 연구는 그 동안 시행된 연구와 달리 질병 중증도를 고려하여 의료급여 사례관리가 의료이용에 미치는 효과평가를 시도한 면에서 그 의의가 크다고 할 수 있다. 그러나 본 연구에서 사용한 질병 중증도가 질병의 종류를 고려하지 못하고 단지 질병의 개수만을 고려한 제한점이 있다. 이상의 연구결과를 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다.
- 둘째, 질병 중증도가 높은 수급권자의 의료이용과 전체 수급권자의 입원이용 관리를 위한 사례관리 모형개발과 모형 적용에 따른 평가연구가 필요하다.
- 또한 3개월의 서비스 기간이 복합질환을 가진 대상자의 의료이용 감소를 기대하는 것에는 제한이 따른다고 할 수 있다. 따라서 본 연구에서 평가한 2007년 당시 의료급여 사례관리는질환 개수가 적은 수급권자에서만 의료이용 감소의 효과를 나타내므로 복합질환을 가진 대상자의 의료이용을 감소시키기에 적합한 모형이 필요하다. 최근 미국에서 복합만성질환자를 대상으로 통합적이며 지속적인 건강관리를 할 수 있도록 개발한 가이디드 케어(Guided Care)가 대상자의 만성질환 관리의 질을 향상시키며(Boult et al.
- 이는 사례관리가 외래이용에 있어 비교적 질병 중증도가 낮은 의료급여 수급권자에게 효과를 보이며, 질병 중증도가 높은 수급권자의 의료이용과 총진료비의 주 증가요인인 입원이용에 대한 사례관리의 효과는 나타나지 않는 것으로 보인다. 따라서 질병 중증도가 높은 수급권자의 의료이용과 전체 수급권자의 입원이용에 효과를 나타낼 수 있는 사례관리 방안에 대한 연구가 필요함을 시사한다.
- 따라서 불가피한 입원이용은 사례관리에 의해 감소시킬 수 없다는 것을 의미한다. 이 외에 건강상태가 상대적으로 취약하여 건강관리의 요구도가 높은 대상자가 우선적으로 사례관리대상자가 되는 사례관리 접근방식의 상황에서 사례관리에 의해외래이용이 더 많이 감소한 사례관리군의 의료이용이 본인 부담이 없는 입원이용으로 전환하게 하는 역효과를 발생시키지는 않았는지에 대한 추후 연구가 필요하다.
- 이는 입원진료비를 감소시키지 못하는 상황에서 사례관리가 외래내원일수를 감소시켜 외래진료비와 약제비를 감소시키는 것만으로는 총진료비를 감소시킬 수 없다는 것을 시사한다. 이런 연구결과는 향후 의료급여 사례관리가 의료급여 재정안정화에 실질적으로 기여하기 위하여 입원이용 관리에 초점을 맞춰야 함을 제시한다고 본다. 이미 보건복지가족부가 이 부분에 대한 필요성을 인식하여 장기입원자 관리를 위한 기초자료를 마련하기 위한 연구(Kim et al.
- 첫째, 질병 중증도 산출 지표를 활용한 효과평가 연구가 필요하다.
- 셋째, 본 연구는 사례관리가 서비스 질과 접근성에 미치는 효과는 포함하지 않고 의료이용 감소 효과만을 평가하였다. 향후 사례관리가 지향하는 모든 목표를 포함하는 연구가 필요하다.
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