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문제 정의
- 원광대학교 대전 치과병원에서는 기관 내 삽관이 어려울 것으로 예상되는 환자들에서 굴곡성 기관지경 유도 하에 기관 내 삽관을 성공적으로 유도하여 이를 보고하는 바이다.
제안 방법
- 8℃였으며 동맥 산소포화도는 100%였다. 5 L/min의 산소를 마스크를 통하여 흡입시키며 midazolam 2 mg을 정주하였고 목표농도조절주입기(Orchestra, Fresenius vial, France)를 이용하여 remifentanil을 Minto 약동학적 모델을 설정하여 목표농도 1 ng/ml로 투여하였다. 후두경을 이용하여 10% lidocaine을 후인두벽과 구강 내에 분무하였고, 오른쪽 비강 내에도 분무하여 도포 마취하였다.
- 8℃였으며 동맥 산소포화도는 100%였다. 5 L/min의 산소를 마스크를 통하여 흡입시키며 midazolam 2 mg을 정주하였고 목표농도조절주입기를 이용하여 remifentanil을 Minto 약동학적 모델로 설정하여 목표농도 1 ng/ml로 투여하였다. 후두경을 이용하여 10% lidocaine을 후인 두벽과 구강 내에 분무하였고, 오른쪽 비강 내에도 분무하여 도포 마취하였다.
- 본 증례에서는 두 경우 모두에서 10% lidocaine을 후두경을 통하여 인후두부에 분사하였으나 후두의 표피마취가 제대로 되지 않아서 심한 구역반사로 인해 굴곡성 기관지경이 성문을 통과하지 못하였다. Propofol과 remifentanil로 의식을 소실시킨 후 안면마스크 환기가 적절하게 이루어짐을 확인하고 기관 내 삽관의 실패를 염려하여 곧바로 근이완 역전을 시도하기 위해 vecuronium을 소량만 투여하였다. 다행히 안면마스크 환기는 적절하게 계속 유지되었고, 굴곡성 기관지경을 통한 기관 내 삽관은 30초 이내로 원활하게 이루어졌다.
- 5 mm의 nasal airway를 오른쪽 비강 내로 삽입하고 굴곡성 기관지경(LF-GP Olympus, Japan)을 진입시켜 환자의 vocal cord 위치를 확인하였다. 굴곡성 기관지경을 빼고 마스크를 통하여 산소를 흡입시키면서 Marsh 약동학적 모델로 propofol을 2.5 ㎍/ml, Minto 약동학적 모델로 remifentanil을 2.5 ng/ml로 투여하여 자발호흡이 소실된 것을 확인하고, 적절한 안면마스크 환기를 확인하고 vecuronium을 2 mg 정주하였다. 근이완이 확실히 이루어진 후에 내경 6.
- 0 mm의 cuffed anode tube가 거치된 굴곡성 기관지경(LF-GP Olympus, Japan)을 오른쪽 비강 내로 삽입하고 환자의 자발호흡을 격려하면서 삽관을 시도하였으나, 계속된 구역반사로 실패하였다. 굴곡성 기관지경을 빼내고 마스크로 산소를 흡입시키며 Propofol을 Marsh 약동학적 모델을 설정하여 2.5 ㎍/ml, remifentanil을 2.5 ng/ml로 투여하여 의식과 자발호흡이 소실된 것을 확인하고, 내경 6.5 mm의 nasal airway를 오른쪽 코에 삽입한 후 안면마스크 환기를 시도하였다. 다행히 적절한 안면마스크 환기가 이루어져 vecuronium을 2 mg 정주하였다.
- 후두경을 이용하여 10% lidocaine을 후인두벽과 구강 내에 분무하였고, 오른쪽 비강 내에도 분무하여 도포 마취하였다. 내경 6.0 mm의 cuffed anode tube가 거치된 굴곡성 기관지경(LF-GP Olympus, Japan)을 오른쪽 비강 내로 삽입하고 환자의 자발호흡을 격려하면서 삽관을 시도하였으나, 계속된 구역반사로 실패하였다. 굴곡성 기관지경을 빼내고 마스크로 산소를 흡입시키며 Propofol을 Marsh 약동학적 모델을 설정하여 2.
- 후두경을 이용하여 10% lidocaine을 후인 두벽과 구강 내에 분무하였고, 오른쪽 비강 내에도 분무하여 도포 마취하였다. 내경 6.5 mm의 nasal airway를 오른쪽 비강 내로 삽입하고 굴곡성 기관지경(LF-GP Olympus, Japan)을 진입시켜 환자의 vocal cord 위치를 확인하였다. 굴곡성 기관지경을 빼고 마스크를 통하여 산소를 흡입시키면서 Marsh 약동학적 모델로 propofol을 2.
- 0 mm의 cuffed anode tube가 거치된 굴곡성 기관지경을 오른쪽 비강으로 삽입하여 기관 내 삽관에 성공하였다. 삽관 직후 vecuronium을 3 mg 추가 투여하였고, 마취는 remifentanil 3.0 ng/ml, propofol 3.0 ㎍/ml, 산소 50%로 유지하였으며, 수술이 종료된 후 pyridostigmine 10 mg, glycopyrrolate 0.4 mg을 정주하고 100% 산소로 용수 환기를 시행한 후 자발호흡이 회복되고 완전히 각성된 상태에서 발관을 시행하였다. 환자는 특별한 합병증 없이 수술 후 6일에 퇴원하였다.
- 0 mm의 cuffed anode tube가 거치된 굴곡성 기관지경을 오른쪽 비강으로 삽입하여 기관 내 삽관에 성공하였다. 삽관직후 vecuronium을 2 mg 추가 투여하였고, 마취는 remifentanil 3.0 ng/ml, propofol 3.0 ㎍/ml, 산소 50%로 유지하였으며, 수술이 종료된 후 pyridostigmine 10 mg, glycopyrrolate 0.4 mg을 정주하고 100% 산소로 용수환기를 시행한 후 자발호흡이 회복되고 완전히 각성된 상태에서 발관을 시행하였다. 환자는 특별한 합병증 없이 수술 후 6일에 퇴원하였다.
- 5 L/min의 산소를 마스크를 통하여 흡입시키며 midazolam 2 mg을 정주하였고 목표농도조절주입기(Orchestra, Fresenius vial, France)를 이용하여 remifentanil을 Minto 약동학적 모델을 설정하여 목표농도 1 ng/ml로 투여하였다. 후두경을 이용하여 10% lidocaine을 후인두벽과 구강 내에 분무하였고, 오른쪽 비강 내에도 분무하여 도포 마취하였다. 내경 6.
대상 데이터
- 환자는 특별한 합병증 없이 수술 후 6일에 퇴원하였다. 4개월 후에 금속판 제거(plate removal)를 위해 내원하였고 같은 방법으로 무리없이 기관 내 삽관을 하였고, 합병증 없이 4일 후에 퇴원하였다.
- 환자는 특별한 합병증 없이 수술 후 6일에 퇴원하였다. 5개월 후에 금속판 제거(plate removal)를 위해 내원하였고 같은 방법으로 무리없이 기관 내 삽관을 하였고, 합병증 없이 4일 후에 퇴원하였다.
- 체중 44 kg, 키 141 cm인 58세의 여자 환자가 어린 시절의 외상에 의한 왼쪽 하악 과두돌기의 골절을 치료받지 않고 있다가, 부정유합에 의한 턱관절 주위의 통증과 개구장애, 하악골의 비대칭과 형성 부전을 증상으로 신연 골형성술을 받기 위해 내원하였다(Fig. 4). 환자는 한달 전 타병원에서 1차례 기관 내 삽관을 실패한 경험이 있었다.
- 체중 49 kg, 키 153 cm인 23세의 여자 환자가 Treacher Collins syndrome (TCS)에 동반된 하악골의 형성부전을 교정(신연 골형성술, Distraction osteogenesis)하기 위해 내원하였다. 환자는 13세 때 타 병원에서 1차례 기관 내 삽관을 실패한 경험이 있었으며, 또 다른 병원에서는 굴곡성 기관지경을 이용한 각성 하 기관 내 삽관을 통해 협골의 형성부전과 안검열의 반몽고증 사면을 교정하는 수술을 받은 경험이 있었다.
- 환자는 13세 때 타 병원에서 1차례 기관 내 삽관을 실패한 경험이 있었으며, 또 다른 병원에서는 굴곡성 기관지경을 이용한 각성 하 기관 내 삽관을 통해 협골의 형성부전과 안검열의 반몽고증 사면을 교정하는 수술을 받은 경험이 있었다. 환자는 협골과 하악골의 형성부전, 부분적인 청각장애를 동반한 양측성의 이개기형, 안검열의 반몽고증 사면을 보였으며, 호흡기폐쇄나 수면 중 무호흡증의 과거력은 없었다(Fig. 4).
- 5 L/min의 산소를 마스크를 통하여 흡입시키며 midazolam 2 mg을 정주하였고 목표농도조절주입기(Orchestra, Fresenius vial, France)를 이용하여 remifentanil을 Minto 약동학적 모델을 설정하여 목표농도 1 ng/ml로 투여하였다. 후두경을 이용하여 10% lidocaine을 후인두벽과 구강 내에 분무하였고, 오른쪽 비강 내에도 분무하여 도포 마취하였다. 내경 6.
성능/효과
- EGRI를 이용한 기관 내 삽관의 난이도 평가에서 상하절 치간 간격은 2.5 cm, thyromental distance는 5.7 cm, modified mallampati grade는 Ⅳ, 목의 운동범위는 정상, 전돌 능력이 없는 하악후퇴증을 보여 전체 ERGI 점수는 8점으로 어려운 기관 내 삽관이 예상되었다(Table 1).
- El-Ganzouri 등에 의해서 고안된 El-Ganzouri multivariate risk index (EGRI)를 이용한 기관 내 삽관의 난이도 평가에서 상하절 치간 간격은 2.8 cm, thyromental distance는 5.7 cm, modified mallampati grade는 Ⅳ, 목의 운동범위는 정상, 전돌 능력(ability of prognath)이 없는 하악후퇴증을 보여 전체 ERGI 점수는 8점으로 어려운 기관 내 삽관이 예상되었다 (Table 1).
- 4 mg을 정주하고 100% 산소로 용수 환기를 시행한 후 자발호흡이 회복되고 완전히 각성된 상태에서 발관을 시행하였다. 환자는 특별한 합병증 없이 수술 후 6일에 퇴원하였다. 4개월 후에 금속판 제거(plate removal)를 위해 내원하였고 같은 방법으로 무리없이 기관 내 삽관을 하였고, 합병증 없이 4일 후에 퇴원하였다.
후속연구
- 어려운 기도관리는 환자뿐 아니라 임상적 환경과 시술자의 숙련도와도 관련이 있다. 특히 후두경으로 관찰한 후두시야가 불량한 경우에 가장 먼저 고려되는 굴곡성 기관지경을 통한 각성하 기관 내 삽관은 평소에도 꾸준한 연습을 통하여 굴곡성 기관지경을 숙련되게 다룰 수 있어야 성공할 수 있으며, 후두부와 기도 내의 표피마취 방법을 좀 더 환자가 편안할 수 있는 방법으로 개선하도록 더 많은 연구가 필요하겠다.
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