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문제 정의
- 이 연구는 서울소재 한 대학병원의 퇴원환자를 대상으로 28일 이내에 예정되지 않은 재입원에 영향을 미치는 요인을 알아보기 위해 수행되었다.
- 이 연구의 목적은 환자 개인을 대상으로 인구사회학적 특성, 진료 관련 특성, 의료이용 관련 특성들의 변수를 통해 재입원에 영향을 미치는 요인을 찾는 것이다.
제안 방법
- 성, 연령, 인종, 결혼여부, 교육수준, 가계수입 등의 변수로 구성 되는 인구사회학적 특성과(Holloway 등, 1988 ; Reed 등, 1991 ; Corrigan 와 Martin, 1992 ; Weissman 등, 1994 ; Chu 와 Pei, 1999 ; Smith 등, 2000 ; Jasti 등, 2008 ; Silverstein 등, 2008) 진단명, 질병경중도, 동반질환, 진료과, 담당의사 등의 변수로 구성되는 진료관련 특성(Holloway 등, 1988 ; Reed 등, 1991 ; Corrigan 와 Martin, 1992 ; Chu 와 Pei, 1999 ; Marcantonio 등, 1999 ; Smith 등, 2000 ; Jasti 등, 2008 ; Silverstein 등, 2008), 그리고 재원일수, 응급실 이용횟수, 외래 이용 횟수, 입원횟수, 보험여부 등의 변수로 구성되는 의료이용 특성(Reed 등, 1991 ; Corrigan 와 Martin, 1992 ; Smith 등, 2000) 등이 그것이다. 따라서 이 연구에서도 상기한 변수들, 즉 인구사회학적 특성(성, 연령, 거주지), 진료관련특성(진료과, 선택진료여부, 부진단건수, 협진건수), 의료이용 특성(병실구분, 입원경로, 재원일수, 기준입원전 1년간 외래방문 횟수, 기준입원 전 1년간 입원 횟수, 기준입원 전 1년간 응급실 이용 횟수)으로 구성하였다.
- 이 연구에서 네 개의 진단명(폐렴, 심부전, 두개내 출혈, 신부전)을 대상으로 각각 재입원 영향요인을 로지스틱 회귀분석한 결과는 재입원에 영향을 미치는 요인변수가 진단명별로 상이하였다.
대상 데이터
- 또한 대상군의 선정과정에서 예정된 재 입원과 비예정 재입원의 구분을 의무기록을 확인하지 못하여 진료기록을 근거한 정확한 구분을 할 수 없었다. 그에 대한 해결책으로 Jencks 등(2009)이 제시한 퇴원 후 예정된 재입원을 거의 하지 않는, 즉 비예정 재입원 가능성이 높은 진단명(폐렴, 심부전, 두 개내 출혈, 신부전)으로 연구대상을 정하였다. 다만, Jencks 등(2009)의 연구는 DRG군에서의 예정 및 비예정을 구분한 방법이었기 때문에 상기 진단명이 DRG에 포함 되지 않은 우리나라에서는 적용하는데 한계가 있다.
- 서울시 소재 1,200병상의 한 대학병원에 2009년 1월 1일부터 12월 31일까지 1년 동안 퇴원환자의 데이터베이스를 조사하였다. 연구대상은 폐렴, 심부전, 두개내 출혈, 신부전으로 입원한 환자 1,964명으로 하였고, 그 중 퇴원 후 28일 이내 동일한 병명으로 재입원한 환자 180명(9.
- 서울시 소재 1,200병상의 한 대학병원에 2009년 1월 1일부터 12월 31일까지 1년 동안 퇴원환자의 데이터베이스를 조사하였다. 연구대상은 폐렴, 심부전, 두개내 출혈, 신부전으로 입원한 환자 1,964명으로 하였고, 그 중 퇴원 후 28일 이내 동일한 병명으로 재입원한 환자 180명(9.2%)을 비예정 재입원군으로 하였다.
- 이 연구에서는 예정되지 않은 재입원이 더 많은 의료의 질적 문제를 가지고 있다는 가정하에 Jencks 등(2009)이 제시한 퇴원 후 30일 이내 예정된 재입원 가능성이 거의 없는 진단명(폐렴, 심부전, 두개내 출혈, 신부전)으로 입원한 환자를 연구대상으로 하였다. 그 중 실험군은 상기한 진단명으로 입원한 환자들 중 퇴원 후 28일 이내 동일한 병명으로 재입원한 환자를 비예정 재입원군(ACHS, 2007)으로 가정하였는데, 그이유는 Jencks 등(2009)이 제시한 진단명 중에서도 기준입원과 동일한 병명으로 재입원을 했다면 그 재입원은 비예정일 가능성이 더 높을 것이라고 판단하였기 때문이다.
데이터처리
- 자료분석은 통계분석 프로그램인 SAS 9.1버전을 사용하였고, 분석단위는 환자로 하였다. 환자의 인구사회학적 특성, 진료 관련 특성, 의료이용 관련 특성과 재입원과의 관련성을 알아보기 위해 T검정 및 카이제곱검정 등 이변량 분석을 시행하였고, 재입원에 영향을 미치는 요인을 찾기 위해 네 개 진단명 전체에 대해 로지스틱회귀분석 및 진단명별(폐렴, 심부전, 두개내 출혈, 신부전) 로지스틱회귀분석을 실시하였다.
- 1버전을 사용하였고, 분석단위는 환자로 하였다. 환자의 인구사회학적 특성, 진료 관련 특성, 의료이용 관련 특성과 재입원과의 관련성을 알아보기 위해 T검정 및 카이제곱검정 등 이변량 분석을 시행하였고, 재입원에 영향을 미치는 요인을 찾기 위해 네 개 진단명 전체에 대해 로지스틱회귀분석 및 진단명별(폐렴, 심부전, 두개내 출혈, 신부전) 로지스틱회귀분석을 실시하였다.
성능/효과
- 심부전환자에서는 거주지가 요인변수였다. 거주지는 전체 진단명을 대상으로 로지스틱회귀분석을 했을 때 통계학적으로 유의한 요인변수가 아니었지만, 진단명별로 분석한결과 심부전환자에서 지방에 비해 서울 거주자인 경우 재입원 가능성이 높았다. 심부전은 완치가 불가능한 질환이기 때문에 퇴원을 한 후에도 꾸준한 관리가 필요하다.
- 그리고 네 개의 진단명 각각 로지스틱회귀분석한 결과 재입원에 영향을 미치는 요인이 진단명별로 다르다는 것을 알 수 있었는데, 이는 각 진단명별로 분석이 이루어져야 한다는 것을 시사한다. 즉, 각 질병에 대한 특성을 고려하여 추후 연구에서는 진단명별로 분석하고, 그 질병에 영향을 미치는 동반질병에 대한 정보도 포함하여 분석하는 연구가 필요하다.
- 다변량분석을 한 결과 재입원에 영향을 미치는 요인은 성, 진료과, 부진단건수, 병실종류, 재원일수, 기준입원 전 1년간 입원횟수였다. 상기한 결과를 종합하면 남자인 경우, 진료과가 내과계열인 경우, 부진단건수가 적은 경우, 병실이 2인실 이상인 경우, 재원일수가 짧은 경우, 기준입원 전 1년간 입원횟수가 많은 경우 퇴원 후 28일 이내 예정되지 않은 재입원을 할 가능성이 많았는데, 이는 재입원환자를 예방하는데 있어서 시사하는 바가 있다.
- 두개내출혈 환자의 경우 재입원을 발생시키는 요인변수는 성, 재원일수, 기준입원 전 1년간 입원횟수였고, 신부전 환자의 경우 부진단건수, 진료과, 기준입원 전 1년간 입원 횟수였다. 이러한 결과는 재입원에 영향을 미치는 요인으로서 선행연구를 통해 보고된 변수들과 일치하였다.
- 진단명별로 재입원 영향요인을 로지스틱 회귀분석한 결과 폐렴환자는 통계적으로 유의한 관련변수를 확인할 수 없었고, 심부전환자의 경우 거주지 한 개의 변수만 확인할수 있었는데, 거주지가 서울인 경우 퇴원 후 28일 이내 비예정 재입원 가능성이 통계학적으로 유의하게 높았다. 두개내출혈 환자의 경우 재입원을 발생시키는 요인변수는 인구사회학적 특성에서 성이 남자인 경우, 의료이용관련 특성에서 재원일수가 짧은 경우, 기준입원 전 1년간 입원 횟수가 많은 경우 퇴원 후 28일 이내 비예정 재입원 가능성이 통계학적으로 유의하게 높았다. 신부전환자의 재입원을 발생시키는 요인변수는 먼저 진료관련 특성에서 부진단건수가 적을 경우, 진료과가 내과계열, 의료이용관련 특성에서 기준입원 전 1년간 입원 횟수가 많은 경우 퇴원 후 28일 이내 비예정 재입원 가능성이 통계학적으로 유의하게 높았다(표4).
- 카이제곱 및 t-test를 통해 연구대상자의 특성과 재입원과의 관련성을 분석한 결과 퇴원 후 28일 이내 예정되지 않은 재입원을 하는 환자는 남자인 경우와 내과계열의 환자인 경우 통계학적으로 유의하게 높았다. 또한 선택진료를 하고, 부진단건수가 적은 환자인 경우 재입원 환자가 많았고, 의료이용 특성에서 2인실 이상의 병실을 사용하고, 재원일수가 짧으며, 기준입원 전 1년간 외래방문 횟수 및 기준입원 전 1년간 입원횟수, 기준입원 전 1년간 응급실 이용횟수가 많은 환자인 경우 재입원 환자가 통계학적으로 유의하게 많았다(표2).
- 먼저 의료이용정도를 볼 수 있는 기준입원 전 1년간 입원횟수가 많은 경우 재입원 가능성이 높았는데, 재입원 환자는 입원 전부터 의료이용도가 높다는 것을 알 수 있다. 상기 변수는 입원 전 단계에서 재입원의 위험요인을 예상할 수 있고, 데이터베이스를 통해 쉽게 찾을 수 있다는 장점이 있다.
- 다변량분석을 한 결과 재입원에 영향을 미치는 요인은 성, 진료과, 부진단건수, 병실종류, 재원일수, 기준입원 전 1년간 입원횟수였다. 상기한 결과를 종합하면 남자인 경우, 진료과가 내과계열인 경우, 부진단건수가 적은 경우, 병실이 2인실 이상인 경우, 재원일수가 짧은 경우, 기준입원 전 1년간 입원횟수가 많은 경우 퇴원 후 28일 이내 예정되지 않은 재입원을 할 가능성이 많았는데, 이는 재입원환자를 예방하는데 있어서 시사하는 바가 있다.
- 두개내출혈 환자의 경우 재입원을 발생시키는 요인변수는 인구사회학적 특성에서 성이 남자인 경우, 의료이용관련 특성에서 재원일수가 짧은 경우, 기준입원 전 1년간 입원 횟수가 많은 경우 퇴원 후 28일 이내 비예정 재입원 가능성이 통계학적으로 유의하게 높았다. 신부전환자의 재입원을 발생시키는 요인변수는 먼저 진료관련 특성에서 부진단건수가 적을 경우, 진료과가 내과계열, 의료이용관련 특성에서 기준입원 전 1년간 입원 횟수가 많은 경우 퇴원 후 28일 이내 비예정 재입원 가능성이 통계학적으로 유의하게 높았다(표4).
- 이 연구에서 4개 진단명(폐렴, 심부전, 두개내 출혈, 신부전) 전체에 대해 재입원 영향요인을 로지스틱 회귀분석한 결과 퇴원 후 28일 이내 비예정 재입원에 영향을 미치는 6개의 요인변수를 확인할 수 있었다.
- 재입원에 영향요인을 로지스틱 회귀분석한 결과 인구사회학적 특성 중 여자에 비해 남자가, 진료관련 특성에서 진료과가 외과계열에 비해 내과계열인 경우, 부진단건수가 적은 경우, 의료이용관련 특성에서 중환자실 및 1인실을 이용하는 것 보다 2인실 이상 병실을 사용하는 경우, 재원일수가 짧은 경우, 기준입원 전 1년간 입원 횟수가 많은 경우 재입원 가능성이 통계학적으로 유의하게 높았다.(표3).
- 진단명별로 재입원 영향요인을 로지스틱 회귀분석한 결과 폐렴환자는 통계적으로 유의한 관련변수를 확인할 수 없었고, 심부전환자의 경우 거주지 한 개의 변수만 확인할수 있었는데, 거주지가 서울인 경우 퇴원 후 28일 이내 비예정 재입원 가능성이 통계학적으로 유의하게 높았다. 두개내출혈 환자의 경우 재입원을 발생시키는 요인변수는 인구사회학적 특성에서 성이 남자인 경우, 의료이용관련 특성에서 재원일수가 짧은 경우, 기준입원 전 1년간 입원 횟수가 많은 경우 퇴원 후 28일 이내 비예정 재입원 가능성이 통계학적으로 유의하게 높았다.
- 카이제곱 및 t-test를 통해 연구대상자의 특성과 재입원과의 관련성을 분석한 결과 퇴원 후 28일 이내 예정되지 않은 재입원을 하는 환자는 남자인 경우와 내과계열의 환자인 경우 통계학적으로 유의하게 높았다. 또한 선택진료를 하고, 부진단건수가 적은 환자인 경우 재입원 환자가 많았고, 의료이용 특성에서 2인실 이상의 병실을 사용하고, 재원일수가 짧으며, 기준입원 전 1년간 외래방문 횟수 및 기준입원 전 1년간 입원횟수, 기준입원 전 1년간 응급실 이용횟수가 많은 환자인 경우 재입원 환자가 통계학적으로 유의하게 많았다(표2).
후속연구
- 상기 변수는 입원 전 단계에서 재입원의 위험요인을 예상할 수 있고, 데이터베이스를 통해 쉽게 찾을 수 있다는 장점이 있다. 따라서 입원환자의 이전 데이터를 검토함으로써 의료이용도가 높은 환자인 경우 향후 재입원 위험군임을 고려하여 재원기간 동안 관리가 잘 이루어져야 할 것이다.
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예정되지 않은 재입원은 의료의 질과 비용의 두 가지 측면에서 중요한 의미가 있고, 또한 해결해야 할 과제이다. 이 연구를 통해 재입원에 영향을 미치는 몇 개의 요인을 확인 할 수 있었고, 이 연구의 결과를 토대로 예정되지 않은 재입원을 방지하여 재입원으로 인한 의료의 질 저하와 불필요한 의료자원의 낭비를 예방하여야 할 것이다.
- 이 연구의 제한점은 먼저 병원 내 환자 자료 보호에 대한 사회적 분위기가 형성되면서 자료 이용에 상당한 제약을 받았다는 점이다. 그로 인해 선행연구에서 재입원 가능성을 높이는 요인이었던 질병의 경중도, 담당의사 관련변수와 각 질병에 영향을 미치는 동반질환명 등 몇몇 변수들을 포함하지 못했다.
- 그리고 네 개의 진단명 각각 로지스틱회귀분석한 결과 재입원에 영향을 미치는 요인이 진단명별로 다르다는 것을 알 수 있었는데, 이는 각 진단명별로 분석이 이루어져야 한다는 것을 시사한다. 즉, 각 질병에 대한 특성을 고려하여 추후 연구에서는 진단명별로 분석하고, 그 질병에 영향을 미치는 동반질병에 대한 정보도 포함하여 분석하는 연구가 필요하다.
- 따라서 재입원을 발생시키는 원인을 파악하고, 불필요한 재입원을 예방하기 위한 연구가 필요하다. 특히 재입원을 하는 환자에게 초점을 맞추어 그 환자들이 가지고 있는 특성 중 재입원에 영향을 미치는 요인이 무엇인지를 찾는 연구가 필요하다. 그 이유는 명확한 위험요인을 모르는 상태에서 재입원을 줄이기 위한 개입(intervention)은 성공할 수 없기 때문이다(Smith 등, 2000).
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