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문제 정의
- 본원 흉부외과학 교실에서는 2000년부터 2009년까지 최근 10년간 연속적으로 수술적 치료를 시행한 심내막염 환자 23명에 대한 수술 성적을 분석하여 적절한 수술 적응증 및 수술 시기 등에 대하여 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
제안 방법
- 감염된 점액종의 제거술이 1예, 감염된 심박동기 lead의 제거술 및 감염 조직 절제술이 1예 있었다. 대동맥판막 치환술을 받은 환자 중 2예에서는 glutaraldehyde로 처리한 자가심낭을 이용해 대동맥 근부 재건술을 함께 시행하였으며 승모판막 치환술 1예에서는 심방세동으로 변형 Maze 수술을 시행하였다.
- 모든 환자에 대해 정중 흉골절개술을 시행하였으며 대동맥과 상하행대정맥에 삽관후 인공심폐기를 사용하여 중등도의 저체온 하에서(섭씨 28~30도) 혈액성 혹은 정질성 심정지액을 순행성으로 주입하여 심근을 보호하며 개심술을 시행하였다. 평균 심폐기 가동시간은 145+41.
- 수술은 감염된 조직 및 농양 공동을 완전히 제거하고 감염 주변 부위를 베타딘 용액으로 소독후 필요시 gluta- raldehyde로 처리한 자가심낭 혹은 우심낭으로 손상 부위를 재건함을 원칙으로 하였다. 판막성형술을 우선적으로 고려하였고 판막치환술이 불가피 하였을 경우 환자의 나이, 동반질환, 판막 및 주변 조직의 상태에 따라 기 계 또는 조직 판막을 사용하였다.
- 심장초음파상 평균 좌심실 구혈률, 좌심실 이완 기말/수축기말 크기, 좌심방 크기의 변화에 대해 수술 전후를 비교하였다. 심장초음파상 평균 좌심실 구헐률은 수술 전 59.
- 판막성형술을 우선적으로 고려하였고 판막치환술이 불가피 하였을 경우 환자의 나이, 동반질환, 판막 및 주변 조직의 상태에 따라 기 계 또는 조직 판막을 사용하였다. 체외순환이 끝난 후 수술장에서 경식도 초음파를 통하여 술 후 판막 상태를 확인하였다.
- 총 23예의 심내막염 환자를 대상으로 환자기록지와 전산 기록을 통해 후향적으로 분석하여 연구를 진행 하였으며 추적 관찰은 환자기록지와 전산기록을 분석하였고 필요시 전화면담 등을 실시하였다. 대상 환자 23예 전부에서 추적 관찰이 가능하였고 평균 추적 관찰 기간은 49.
- 퇴원후 외래 진료는 1개월에서 3개월에 1회씩 시행하였으며 심장초음파는 수술 전, 수술 후 8일째, 수술 후 1년째에 시행하였다. 심장초음파는 술 후 8일째에 100%의 환자들에게 시행되었으며 수술 후 1년째에는 20명(87%)의 환자에게 시행되었다.
- 판막 역류증에 의해 심부전이 초래되는 경우, 혈류역학적으로 불안정한 경우, 독성이 강한 균주에 의한 감염 및 판막륜 및 주변부 농양의 발견시 등에서는 긴급 수술을 시행하였다. 12예(52.
- 원칙으로 하였다. 판막성형술을 우선적으로 고려하였고 판막치환술이 불가피 하였을 경우 환자의 나이, 동반질환, 판막 및 주변 조직의 상태에 따라 기 계 또는 조직 판막을 사용하였다. 체외순환이 끝난 후 수술장에서 경식도 초음파를 통하여 술 후 판막 상태를 확인하였다.
- 환자의 진단은 modified Duke criteria에 준하였고[3] 수술 소견 및 수술 후 조직병리 검사를 통하여 확진하였다. 대상 환자군의 성별은 남자 17예, 여자 6예로 남녀 비율은 2.
대상 데이터
- 2000년 1월부터 2009년 12월까지 최근 10년간 본원 흉부외과학 교실에서 연속적으로 수술적 치료를 받았던 심장판막 수술 환자는 총 219예였으며 심내막염 환자는 총 23예였고 이 중 심장판막을 침범한 감염성 심내막염 환자는 총 21예(9.6%)를 차지하였다. 연도별 심장판막 총 수술 건수와 감염성 심내막염 수술건수를 비교한바 최근 4년간에 감염성 심내막염으로 인한 판막수술 비율이 증가함을 볼 수 있었다(Fig.
- 승모판막 성형술을 시행 받은 1예를 제외한 심장판막 치환술 환자 20예 중 18예에서 St. Jude mechanical prosthesis (St. Jude Medical)를 사용하였고, 1 예에서 St. Jude epic bioprosthesis (St. Jude Medical, St. Paul, MN)를 사용하였으며, 1 예에서 Carbo-medics mechanical prosthesis (Sorin)를 사용하였다(Table 5).
데이터처리
- 수술 전후 결과의 비교는 Wilcoxon signed rank test를 이용하였다. 모든 통계값은 평균土표준편차로 기록하였고 각각의 통계적 유의 수준은 p<0.05 일 때 통계적 유의성이 있다고 판단하였다.
- 0 (SPSS Inc, Chicago, IH)으로하였다. 수술 전후 결과의 비교는 Wilcoxon signed rank test를 이용하였다. 모든 통계값은 평균土표준편차로 기록하였고 각각의 통계적 유의 수준은 p<0.
성능/효과
- 12예(52.2%)에서 긴급 수술이 필요하였으며 긴급 수술이 필요하였던 경우를 보면 울혈성 심부전이 7 예(58.3%)로 가장 많았고 전신성 색전증 2예, 큰 우종이 1 여], 조절되지 않는 패혈증이 1예, 판막륜의 농양이 1예 있었다(Table 3).
- 23명 전 예에서 수술사망률은 없었고 평균 49.26±33.21 (11~128)개월의 추적관찰이 가능하였으며 심내막염의 재발이나 만기사망은 없었다.
- 3%), 대동맥판막 치환술과 승모판막 치환술을 동시에 받은 경우가 3예(13%) 있었다. 감염된 점액종의 제거술이 1예, 감염된 심박동기 lead의 제거술 및 감염 조직 절제술이 1예 있었다. 대동맥판막 치환술을 받은 환자 중 2예에서는 glutaraldehyde로 처리한 자가심낭을 이용해 대동맥 근부 재건술을 함께 시행하였으며 승모판막 치환술 1예에서는 심방세동으로 변형 Maze 수술을 시행하였다.
- 결국 본 연구에서 적절한 수술 적응증을 적용하여 조기 수술을 필요로 하는 환자에서는 수술시기를 놓치지 않고 적시에 시행하였고, 그렇지 않은 환자군에서는 충분 기간의 항생제 투여 지침을 지킴으로써 재발률이 없는 단 중기수술성적을 얻을 수 있었다.
- 전화면담 등을 실시하였다. 대상 환자 23예 전부에서 추적 관찰이 가능하였고 평균 추적 관찰 기간은 49.26±33.21 (11 ~ 128)개월이었다.
- 알려져 있다[7]. 본 연구에서는 20명에서 경식도 심초음파로 진단이 의심되었으며 가장 흔한 소견은 우종이었다.
- 본 연구에서는 혈류역학적으로 안정된 판막폐쇄부전이 있는 경우에는 4주 이상의 항생제 치료 후 수술함을 원칙으로 하였으나 만일 그 기간 내에 심부전 증세가 발생하는 경우에는 긴급으로 수술을 시행하였고 심부전의 발생 유무가 조기수술의 적응증을 결정하는 가장 빈번한 요소가 되었다. 만일 진단 시에 경미한 판막폐쇄부전이 관찰되는 경우라도 심부전이 발생하는지에 대한 세심한 추적관찰을 시행하여 필요한 경우 시기를 놓치지 않고 수술을 시행해야 할 것으로 생각된다.
- 19 (24~76)세였다. 수술 전 병력상에 신경학적 이상소견을 보여 시행한 뇌 전산화 단층 촬영 상에 급성 뇌경색을 보인 환자가 7예(30.4%), 심부전에 의한 급성신부전 소견을 보인 환자가 1예(4.3%), 신장 또는 비장의 경색을 보인 환자가 5예(21.7%)였다.
- 수술 전 심장초음파상 평균 좌심실 구혈률은 59.67+9.94% (36~73)였고 대동맥판막 역류증 9예, 승모판막 역류증 9 예, 대동맥판막과 승모판막 모두에 역류증이 있던 경우가 3예 있었다. 이외에도 감염된 점액종과 심박동기 lead의 감염으로 인한 우종(vegetation)이 각각 1예씩 있었다.
- 8%)였고, 이 중 수술 조직 배양 검사에서도 같은 균으로 나온 경우가 2예 있었다. 수술 전 혈액내 균 배양 검사에서 균이 배양되지 않았고, 수술 조직 배양검사에서 배양된 경우가 1예 있었으며, 수술 전후 모든 세균배양 검사에서 균이 검출되지 않은 경우는 14예(60.9%)가 있었다. 혈액배양 및 판막조직에서 배양된 균의 종류는 포도상 구균이 3여], 연쇄상 구균이 4예, 장내구균이 2예였다(Table 2).
- 수술 전후의 뉴욕 심장병 학회 기능성 분류의 평균을 비교하였을 때 수술 전 3.09±0.85, 수술 후 L22±0.42으로 통계적으로 유의한 개선을 볼 수 있었다(Table 7).
- 수술 후 합병증이 예(21.7%)에서 있었으며 5예 모두 긴급 수술이 필요하였던 환자군에서 발생하였다. 출혈로 인해 재수술한 경우가 2예(8.
- 수술소견상 우종이 20예에서 발견되었고, 판엽 천공 및 파괴가 4예, 판막륜 및 주변부 농양이 2예, 건색 파열 1예, 감염된 점액종이 1예 있었다(Table 4).
- 심장초음파상 평균 좌심실 구헐률은 수술 전 59.67+9.94% (36~73)에서 수술 후 8일째 53.63+10.50% (40~85)로 감소하였고 수술 후 1년째 61.73+8.55% (49 - 85)로 증가하였지만 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다(p=0.468). 좌심실 이완기말/수축기말 크기 및 좌심방 크기는 통계적으로 유의하게 감소하여 (p< 0.
- 외 래 추적관찰 및 전화 면담을 이용하여 연구종료 시점의 환자 생존 유무를 전 예에서 확인하였다 평균 외래 추적 관찰기간은 49.26+33.21 (11 ~ 128)개월이었다.
- 매우 중요하다. 적절한 수술 적응증을 적용함으로서 조기 수술을 필요로 하는 환자에서는 수술 시기를 놓치지 않고 적시에 수술을 시행하였으며, 혈류역학적으로 안정된 경우는 충분한 항생제 투여로 전신성 염증의 소실을 유도한 후 수술을 시행하여 23예 전부에서 수술 사망이나 감염의 재발없이 좋은 단중기 수술 성적을 얻을 수 있었다.
- 조직소견상 균배양검사 양성 이 거나 급성 염증반응이 있으면 결과에 따라 감염내과전문의와 협의하여 수술 후 4~6 주 가량 항생제를 투여 하는 것을 원칙으로 조절하였으며 수술 후 평균 항생제 투여기간은 24.39+15.98 (12~85)일이었다.
- 468). 좌심실 이완기말/수축기말 크기 및 좌심방 크기는 통계적으로 유의하게 감소하여 (p< 0.05) 환자들의 혈류역학이 수술 전과 비교하여 의미 있게 호전되었다 (Table 8).
후속연구
- 23명이라는 비교적 적은 숫자의 환자군과, 환자군 선정에서 무작위적이지 못한 점, 의무기록에 의거한 후향적 방법으로 조사된 점 등이 본 연구에서 수술사망률과 위험요소 등의 통계적인 의미를 찾기 어려운 한계점으로 작용하였으며 이에 대해서는 향후 더 많은 환자에 대한 면밀한 분석 및 추적관찰이 필요할 것으로 생각된다.
- 되었다. 만일 진단 시에 경미한 판막폐쇄부전이 관찰되는 경우라도 심부전이 발생하는지에 대한 세심한 추적관찰을 시행하여 필요한 경우 시기를 놓치지 않고 수술을 시행해야 할 것으로 생각된다.
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