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문제 정의
- 최근 내시경이나 가벼운 술기의 술기 진정 목적으로 propofol, ketamine, midazolam 등의 사용이 증가하고 있고 안전하게 사용되지만 드물지 않게 부작용을 경험하고 있으며 이들 환자 중 폐부종 사례도 보고되고 있다* 자살목적으로 음독한 경우 약물 유발성 폐부종은 빈도가 드물며 증례 보고 정도의 문헌만 소개되어 있다. 저자들은 도시 지역에 위치한 일개 3차 의료기관의 응급의료센터의 진료를 통해 경험한 약물 중독성 폐부종 환자를 조사하여 임상 양상과 발병 원인 약제를 살펴보고자 한다.
- 약제 유발성 폐부종에 대해 약제별 증례 보고는 많이 이 루어 졌지만 일개 기관에서 치료목적이거나 자살목적의 약물 중독으로 인한 폐부종 사례를 전체적으로 보고한 사 례는 없었다. 일차 의료인으로 약물 중독 환자를 진료할 때 반드시 고려해야 하는 중증 질환으로서 폐부종의 중요성을 환기시키고자 자료를 수집하였다. 전체 중독 환자 중 약제 성 폐부종 환자는 1.
제안 방법
- Halperin 정량평가법은 사진상 폐를 6구역으로 나누고 각 구역별 음영 증가를 육안 평가하여 최소 2구역에서 심한 폐혈관울혈 소견을 보인 경우를 폐 부종으로 진단했다. 2구역 이상에서 폐간 질과 폐포 부종을 보인 경우부터 중증, 그 이하는 중등증으로 분류하였다. 일반특성과 초기 임상 증상, 기도확보 여부 및 임상 결과를 조사하였다.
- 2구역 이상에서 폐간 질과 폐포 부종을 보인 경우부터 중증, 그 이하는 중등증으로 분류하였다. 일반특성과 초기 임상 증상, 기도확보 여부 및 임상 결과를 조사하였다. 일반특성은 환자의 연령, 성별, 중독이나 부작용의 이유를 조사하였다.
- 일반특성과 초기 임상 증상, 기도확보 여부 및 임상 결과를 조사하였다. 일반특성은 환자의 연령, 성별, 중독이나 부작용의 이유를 조사하였다. 초기 임상 증상, 증상 발현까지의 시간, 의식상태와 흉부 촬영상 폐부종 여부, pH, 산소포화도를 측정하였다.
- 일반특성은 환자의 연령, 성별, 중독이나 부작용의 이유를 조사하였다. 초기 임상 증상, 증상 발현까지의 시간, 의식상태와 흉부 촬영상 폐부종 여부, pH, 산소포화도를 측정하였다. 증상 발현 시간은 약물 투여로부터 증상 발현까지의 시간이나 약물 음독의 경우 환자나 보호자에게 문진을 통해 얻은 음독 시간으로부터 폐부종 소견 발현까지를 조사하였다.
- 초기 임상 증상, 증상 발현까지의 시간, 의식상태와 흉부 촬영상 폐부종 여부, pH, 산소포화도를 측정하였다. 증상 발현 시간은 약물 투여로부터 증상 발현까지의 시간이나 약물 음독의 경우 환자나 보호자에게 문진을 통해 얻은 음독 시간으로부터 폐부종 소견 발현까지를 조사하였다. 기도확보 여부는 환자가 약물에 노출된 후 증상발현 시점부터 후송 중 산소공급과 기 도유지 장치를 조사하였다.
- 증상 발현 시간은 약물 투여로부터 증상 발현까지의 시간이나 약물 음독의 경우 환자나 보호자에게 문진을 통해 얻은 음독 시간으로부터 폐부종 소견 발현까지를 조사하였다. 기도확보 여부는 환자가 약물에 노출된 후 증상발현 시점부터 후송 중 산소공급과 기 도유지 장치를 조사하였다. 일반적인 정맥마취는 기관 내 삽관을 하지 않으므로 마취 중 증상발현 시점을 병력을 통해 확인하고 직접 후송이나 119를 통해 응급실 도착 때까지 기도유지 장치를 조사하였고, 응급실 내원 후 최종적인 기도확보 종류를 조사하였다.
- 기도확보 여부는 환자가 약물에 노출된 후 증상발현 시점부터 후송 중 산소공급과 기 도유지 장치를 조사하였다. 일반적인 정맥마취는 기관 내 삽관을 하지 않으므로 마취 중 증상발현 시점을 병력을 통해 확인하고 직접 후송이나 119를 통해 응급실 도착 때까지 기도유지 장치를 조사하였고, 응급실 내원 후 최종적인 기도확보 종류를 조사하였다. 임상 결과는 인공호흡기 사용 여부와 사용 기간, 폐렴이나 급성호흡부전(ARDS) 등 합병증 발생 여부, 증상 회복까지의 시간, 생존 여부를 조사하였다.
- 일반적인 정맥마취는 기관 내 삽관을 하지 않으므로 마취 중 증상발현 시점을 병력을 통해 확인하고 직접 후송이나 119를 통해 응급실 도착 때까지 기도유지 장치를 조사하였고, 응급실 내원 후 최종적인 기도확보 종류를 조사하였다. 임상 결과는 인공호흡기 사용 여부와 사용 기간, 폐렴이나 급성호흡부전(ARDS) 등 합병증 발생 여부, 증상 회복까지의 시간, 생존 여부를 조사하였다.
- 약물의 종류만을 기록하였고 그 양은 포함시키지 않았다. 벤조디아제핀 계열의 약물은 종류에 상관없이 하나로 조사하였고, 단독 투약이나 정신과 약물은 특정 약물명 또는 계열로 표시하였다. 이것은 약물의 종류가 매우 다양하고 실제 폐부종이나 의식 장애와 직접적인 연관이 없는 경우가 많았기 때문이다.
- 증례 6, 7번은 프로포폴 사용 후 환자의 의식이 회복된 상태에서 폐부종 소견이 보여 전원 된 경우이고 나머지 프로포폴 사례는 모두 술기 중 환자가 호흡곤란, 무호흡이나 심정지 소견이 나타나 전원 된 경우이다. 증례 9번의 부동액 (ethylene glycol) 음독 사례는 음독 직후 구토가 지속 되다가 17시간째 의식장애가 보여 응급실 진료받은 사례이며, 에페드린 음독환자는 음독 후 별다른 증상이 없다가 응급실에서 갑자기 흥분상태 보이며 지남력 장애가 보여 시행한 혈액 가스 검사와 흉부 촬영상 심한 폐부종과 저산소증 보여 기관내삽 관한 경우로 의식장애에 앞서 폐부종 이 발생한 경우로 판단한다. 그 외의 의식 장애는 수면유 도제, 진정제, 항우울제와 일산화탄소 등 대부분 직접적으로 의식장애를 유발하는 약제에 의한 것으로 판단한다.
- 회복은 호흡 장애 소견이 없어지거나 검사상 산소분압의 정상화, 맥박산소포화도 개선 그리고 촬영상 폐부종 소견 이 호전되는 기간을 조사하였다. 15시간이 소요된 1명과 에틸렌글리콜 음독으로 폐부종과 신부전이 합병되어 8일 이 걸린 1명 외에는 15명이 6시간 이내(30분에서 6시간) 호전을 보였다.
대상 데이터
- 2005년 1월부터 2010년 7월까지 순천향대학교 부천병원 응급의료센터에 내원한 환자들 중 약물 부작용이나 약물 중독 환자인 1, 345명에 대해 후향적 의무기록과 내원 초기 흉부 촬영상을 분석하여, 약물에 노출된 환자이면서 폐부종이 동반된 환자를 포함하였다.
- 2005년 1월부터 2010년 7월까지 순천향대학교 부천병원 응급의료센터에 약물 부작용이나 약물 중독으로 내원한 환자는 1, 345명이었다. 이 중 480명이 응급의학과 의사 가 약물중독이나 부작용으로 판단하여 응급의학과로 입원 진료하였고, 이 중 흉부 촬영상 폐부종 소견을 보인 경우는 17명(3.
- 2005년 1월부터 2010년 7월까지 순천향대학교 부천병원 응급의료센터에 약물 부작용이나 약물 중독으로 내원한 환자는 1, 345명이었다. 이 중 480명이 응급의학과 의사 가 약물중독이나 부작용으로 판단하여 응급의학과로 입원 진료하였고, 이 중 흉부 촬영상 폐부종 소견을 보인 경우는 17명(3.54%)이었다.
이론/모형
- 원발성 폐 질환이나 심부전 또는 약물 중독 이외의 경우는 대상에서 제외하였다. 흉부 촬영상 폐부종의 판단은 영상의학과 의사의 판독과 Halperin 등">의 폐부종 정량평가법에 기초하였다. Halperin 정량평가법은 사진상 폐를 6구역으로 나누고 각 구역별 음영 증가를 육안 평가하여 최소 2구역에서 심한 폐혈관울혈 소견을 보인 경우를 폐 부종으로 진단했다.
- 흉부 촬영상 폐부종은 폐간 질과 폐포의 침윤으로 나타나며 판단이 쉽지 않고 판독 자간 차이가 크다. 본 사례 연구에서 폐부종의 영상 진단은 영상의학과 의사의 판독과 Halperin 등12)의 폐부종 정량평가법에 기초하였다. 본사 례연구에서는 1회 이상 촬영하여 변화가 있는 경우를 포 함시켰지만, 실제 흉부 사진상 폐부종 소견이 실제 폐 수분 저류 상태를 반영하지 못하여 사례에서 제외된 경우가 있으리라 추정된다.
성능/효과
- 폐부종이 심할수록 수포음이 뚜렷하였으나 심한 폐부종 소견을 보인 10명 중 4명은 호흡음이 정상이었다. 빠른 호흡, 노력성 호흡, 늑간 함몰, 또는 직접적인 호흡 곤란을 호소하여 호흡 장애가 있는 것을 판단한 경우는 폐부종이 심한 10명 중 6명에게서 보였고 기침 소견은 3명에게서만 나타났다.
- 기관내삽 관과 인공호흡기는 폐부종이 심한 경우와 폐렴이 합병된 경우에도 3일 이상 장치하지 않았고, 대부분 2일 내외였다(Fig 1, 2). 내 시경 위해 propofol 주사 직후 심정지가 발생한 1명은 응급센터에서 소생술을 시작하여 17분 후 ROSC 되었으나 입원 13일째 사망하였고, 자살 목적으로 다 제 약물 음독 후 하루가 지나 발견된 1명은 입원 14일 후 사망하여 사망률은 11.8%였다.
- 9 ㎎/㎏) 약 8%에서 저혈압이, 5%에서 호흡 억제와 저산소증이 관찰되므로 반드시 심혈관 상태를 지속적으로 감시하고 한 명의 술기 중 감시자가 필요하다7). 그러나, 본원으로 전원 된 프로포폴 사용 사례에서 시술 중 산소화 정도를 감시한 사례는 없었으며, 약물 중독으로 이 송 중에도 감시 장치 사용은 하지 않았고, 특히 기도 유지 장치가 없었던 경우가 41%나 되어 시술과 이송 중 환자의 감시와 치료에 주의가 더 필요한 것으로 조사되었다. 더욱 이 사망이나 심한 폐부종으로 본원 응급센터에 도착하기 전 매우 위험한 상태였음에도 기관내삽관은 11례 중 3례에 불과하고 나머지는 거의 아무런 조치 없이 이송되어 병원 전 응급체계에 상당한 허점이 있음이 나타났다.
- 회복은 호흡 장애 소견이 없어지거나 검사상 산소분압의 정상화, 맥박산소포화도 개선 그리고 촬영상 폐부종 소견 이 호전되는 기간을 조사하였다. 15시간이 소요된 1명과 에틸렌글리콜 음독으로 폐부종과 신부전이 합병되어 8일 이 걸린 1명 외에는 15명이 6시간 이내(30분에서 6시간) 호전을 보였다. 폐 흡인이 합병된 7번 사례는 산소 투여 후 1시간 내에 증상은 호전되 었으나 흉부촬영상 폐부종의 소실은 10일이 소요되었다.
- 약물 부작용이나 약물중독으로 내원한 환자의 1.26%와 입원한 환자의 3.54%에서 약물 유발성 폐부종이 나타났다. 따라서 약물로 인한 폐부종이 드물지 않다는 위험성을 인지하고 민감하게 주의할 필요가 있다.
후속연구
- 다만 아나필락시스와 달리 비 알레르기성 약물과민반응(nonaller- gic drug hypersensitivity)은 비만세포 매개의 모세혈관 누출 증후군을 유발시키므로 폐부종만 발생하고 처음 투여 받은 약제에 대해서도 발생되므로 발생기전을 뒷받침하는 설명으로 가능성이 있다 15) 일산화탄소 중독의 경우 대뇌 저산소증에 의해 촉발되는 교감신경 자극으로 인한 신경성 폐부종이 주요 기전이다5 에페드린으로 인한 폐 부종은 교감신경 자극으로 인한 심근허혈이나 심근경색에 이어 이차적으로 발생한 사례는 보고되어 있다 3. 그러나 본 사례는 심근 손상과 고혈압 소견이 없어 폐부종 기전이 설명되지 않아 추가적인 사례 연구가 필요하다.
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