Purpose: In Korea, most abdominal penetrating wounds are caused by stab wounds rather than gun-shot wounds. However, not many studies have been performed on stab injuries and their epidemiologic characteristics. Disagreements of opinions of obligatory surgical exploration and conservative treatment ...
Purpose: In Korea, most abdominal penetrating wounds are caused by stab wounds rather than gun-shot wounds. However, not many studies have been performed on stab injuries and their epidemiologic characteristics. Disagreements of opinions of obligatory surgical exploration and conservative treatment exist, and this subject is still being debated. Therefore, the authors studied the epidemiologic characteristics of abdominal stab wound patients visiting the emergency department and reviewed the proportion of patients that received nontherapeutic surgery and conservative treatment. Methods: This study included patients visiting the emergency department with abdominal stab wounds. A retrospective chart review was done on the abdominal stab wound patients. Sex, age, cause of injury, location of wound, initial vital signs, operation results, injured organs and CT & LWE results were reviewed. Results: The median age of the 121 patients was 40.9 years, of these patients, 88 were males, of which 52 (43.0%) were drunken. Of the patients that received non-therapeutic operations, only 3 patients (15.0%) were drunken, significantly lower than the therapeutic operation group. For the location of the wound, most patients were injured in the right and left upper quadrants, 27 patients each. The most common injured organ was the small bowel; 13 patients were injured in the small bowel. With abdominal CT scans and local wound explorations together, the results exhibited a sensitivity of 97%, a specificity of 44%, a positive predictive value of 56%, and a negative predictive value of 95%. Conclusion: In our study, the sensitivity was 97% when CT & LWE were performed together; thus we can conclude that CT and LWE can be used together to select the treatment method. Although in our study, the surgical indications in abdominal stab wound patients is not sufficient, our results showed a higher rate of nontherapeutic surgery compared to previous studies. Therefore, more research is needed to prevent unnecessary laparotomies in hemodynamically-stable patients without symptoms.
Purpose: In Korea, most abdominal penetrating wounds are caused by stab wounds rather than gun-shot wounds. However, not many studies have been performed on stab injuries and their epidemiologic characteristics. Disagreements of opinions of obligatory surgical exploration and conservative treatment exist, and this subject is still being debated. Therefore, the authors studied the epidemiologic characteristics of abdominal stab wound patients visiting the emergency department and reviewed the proportion of patients that received nontherapeutic surgery and conservative treatment. Methods: This study included patients visiting the emergency department with abdominal stab wounds. A retrospective chart review was done on the abdominal stab wound patients. Sex, age, cause of injury, location of wound, initial vital signs, operation results, injured organs and CT & LWE results were reviewed. Results: The median age of the 121 patients was 40.9 years, of these patients, 88 were males, of which 52 (43.0%) were drunken. Of the patients that received non-therapeutic operations, only 3 patients (15.0%) were drunken, significantly lower than the therapeutic operation group. For the location of the wound, most patients were injured in the right and left upper quadrants, 27 patients each. The most common injured organ was the small bowel; 13 patients were injured in the small bowel. With abdominal CT scans and local wound explorations together, the results exhibited a sensitivity of 97%, a specificity of 44%, a positive predictive value of 56%, and a negative predictive value of 95%. Conclusion: In our study, the sensitivity was 97% when CT & LWE were performed together; thus we can conclude that CT and LWE can be used together to select the treatment method. Although in our study, the surgical indications in abdominal stab wound patients is not sufficient, our results showed a higher rate of nontherapeutic surgery compared to previous studies. Therefore, more research is needed to prevent unnecessary laparotomies in hemodynamically-stable patients without symptoms.
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문제 정의
이에 저자들은 응급실에 내원한 복부 자상환자들을 대상으로 그 역학적 특성과 비치료적 수술을 시행한 환자들의 인자를 살펴보고 치료 방향을 결정하는데 역할을 한 검사에 대해 연구를 진행하였다.
제안 방법
복부 자상환자들의 의무기록을 통하여 후향적으로 조사 하였으며 성별, 연령, 자상의 원인, 자상의 부위 및 초기 생체징후, 수술결과, 손상장기에 관하여 살펴 보았다. 국소적 자상조사법은 이학적 검사 중 시행한 자상에 대한 결과를 의무기록을 통하여 확인하였으며 복막의 열림이나 장기의 손상이 만져지거나 대망 및 장의 탈장이 있는 경우 양성으로 판단하였고, 대망 및 장의 탈장이 있는 환자 수를 확인하였다. 복부 전산화 단층 촬영의 경우 일개 병원은 SIEMENS-SOMATORN SENSATION16, PHILIPSBRILLIANCE190P를 사용, 일개 병원은 PHILIPS- BRILLIANCE64, SIEMENS-SENSATION PLUS4를 사용하였고, 복강 내 유리 공기나 액체가 보일 경우, 고형장기의 손상이 있을 경우, 장간막의 혈종, 유강장기의 벽에 부종소견이 보일 경우 양성으로 판단하였다.
복부 자상환자들의 의무기록을 통하여 후향적으로 조사 하였으며 성별, 연령, 자상의 원인, 자상의 부위 및 초기 생체징후, 수술결과, 손상장기에 관하여 살펴 보았다. 국소적 자상조사법은 이학적 검사 중 시행한 자상에 대한 결과를 의무기록을 통하여 확인하였으며 복막의 열림이나 장기의 손상이 만져지거나 대망 및 장의 탈장이 있는 경우 양성으로 판단하였고, 대망 및 장의 탈장이 있는 환자 수를 확인하였다.
장의 탈장의 경우 대부분의 경우 치료적 수술을 시행하였으나, 대망의 탈장의 경우 비치료적 수술을 시행한 경우가 29%(14) 치료적 수술이 명확히 필요했던 경우가 60%~80%를 보였다(15,16)는 보고들이 있다. 본 연구에서는 탈장을 장의 탈장과 대망의 탈장으로 나누어 확인하지는 못하고, 두 가지를 모두 탈장으로 분류 하였고, 이때는 즉각적 수술의 적응증으로 간주하여 치료를 하였다. 치료적 수술을 시행한 환자 24명중 15명, 비치료적 수술을 시행한 환자 18명중 14명에서 초기 국소적자 상조사법에서 탈장이 관찰되었고, 탈장이 관찰된 17명의 환자 중 치료적 수술이 필요했던 경우가 15예(88%)로 다른 보고들과 비슷하였다.
자상부위의 분류는 전체 복부를 상부는 늑골 경계부, 하부는 양측 서혜부, 측부는 양측 전액와선을 경계로 하였으며, 수평으로는 제대와 수직으로는 쇄골 중앙선을 연결하여 좌상복부, 우상복부, 심와부, 좌상복부, 우하복부, 하복부의 6부위와 전액와선과 후액와선사이를 우측측복부와 좌측측복부로 구분하여 총 8부위로 분류하였다.(7) 이에 따른 분류에서, 우상복부 및 좌상복부가 각각 27예(20%) 로 가장 많았으며, 심와부 26예(19%), 좌하복부 20예(15%) 순이었다.
대상 데이터
121명의 환자 중 39명이 전원 되었고, 그 중 54명에서 수술을 시행하였다.
2003년 1월 1일부터 2008년 12월 31일까지 6년 동안 2개 대학병원 응급센터에 복부 자상을 주소로 내원한 환자를 대상으로 하였다. 총 137명의 환자가 내원하였으며 기록이 명확하지 않은 환자 16명을 제외한 121명을 연구 대상으로 하였고, 환자의 역학적 특징은 121명의 환자를 대상으로 하여 조사하였으며, 수술과 관련된 결과들은 응급실에서 타 병원으로 전원된 39명의 환자를 제외한 82명의 환자를 대상으로 하였다.
치료적 수술을 받은 환자에서 대망 및 장의 탈장된 환자가 그렇지 않은 경우에 비해 유의하게 많았다. CT 시행환자수는 총 35명이었고 이 4명은 보존적 치료를 시행하였으며, 치료적 수술은 20명, 비치료적 수술은 11명이었다.
전원된 환자를 제외한 총 82명의 환자 중 78명의 환자에서 심폐소생술을 시행한 4명을 제외하고 78명에서 국소적 자상조사법을 시행하였으며, 37명의 환자에서 양성의 결과를 보였으며 18명이 음성, 그 결과가 음성, 양성을 판단할 수 없었던 경우가 23명이었다. 결과가 명확했던 55명의 환자 중 23명이 보존적 치료, 21명이 치료적 수술을 11명이 비치료적 수술을 시행하였다. 치료적 수술을 받은 환자에서 대망 및 장의 탈장된 환자가 그렇지 않은 경우에 비해 유의하게 많았다.
사망환자는 총 6명(4.96%)으로 남자 3명, 여자 3명이었고, 평균 연령은 51.8세 였다. 초기 혈압은 평균 54.
121명의 환자 중 39명이 전원 되었고, 그 중 54명에서 수술을 시행하였다. 수술시행 환자 중 단일 장기 손상은 13명, 2가지 장기 손상은 10명, 3가지 이상은 11명으로 34 명에서 장기 손상을 보여 치료적 수술을 시행 받았으며 나머지 20명(37.0%)은 비치료적 수술을 시행하였다.
2003년 1월 1일부터 2008년 12월 31일까지 6년 동안 2개 대학병원 응급센터에 복부 자상을 주소로 내원한 환자를 대상으로 하였다. 총 137명의 환자가 내원하였으며 기록이 명확하지 않은 환자 16명을 제외한 121명을 연구 대상으로 하였고, 환자의 역학적 특징은 121명의 환자를 대상으로 하여 조사하였으며, 수술과 관련된 결과들은 응급실에서 타 병원으로 전원된 39명의 환자를 제외한 82명의 환자를 대상으로 하였다.
데이터처리
자료값들은 평균±표준편차로 표현하였으며, 통계분석은 SPSS version 11.0을 이용하였다.
0을 이용하였다. 자료값의 차이는 연속변수는 t-검정법 및 일원배치 분산분석을, 이산 변수는 x2-검정법을 사용하였으며, p값이 0.05미만일 때 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다.
성능/효과
CT의 경우 민감도 87%, 특이도 55%, 양성예측률 57%, 음성예측률 86% 국소적자상조사법의 경우 민감도 95%, 특이도 47%, 양성예측률 54%, 음성예측률 94%를 보였으며, 두 검사를 함께 시행하였을 경우 민감도 97%, 특이도 44%, 양성예측률 56%, 음성예측률 95%를 보였다.
두 가지 검사를 모두 시행한 경우에는 민감도가 97%로 높게 나타났으나 특이도는 44%로 나와 이 부분에 제한점이 있는 것으로 사료된다.
0%)으로 치료적 수술을 받은 군 20명(59%)에 비해 음주상태의 환자가 유의하게 낮은 것으로 나타났다. 또한 내원 시 수축기 혈압이 90미만인 환자수도 치료적 수술을 시행한 환자에서 유의하게 높게 나타났다.(p<0.
복부 자상의 호발 연령은 본 연구에서는 40대 29%, 30 대 27%, 20대가 19%의 순서로 40대가 가장 높은 비율을 보였다. 이전 연구들을 살펴보면 고 등(7)의 연구에서는 20~39세가 69.
또한 국소적자상조사법의 경우 Biffl등 (13)의 경우 57% 에서 비치료적 수술을 시행하였다고 보고하고 있다. 본 연구에서는 78명의 환자에서 국소적 자상조사법을 시행하였고 그 중 23명에서는 그 판단의 결과가 명확하지 않아 제외되었고 결과가 명확하였던 55명중 32명이 수술을 시행 받았고 그 중 11명이 비치료적 수술을 받은 것으로 나타나 이 역시 낮은 민감도와 특이도를 보였다.
이전 연구들에서는 국소적자상조사법과 DPL을 통해 복부 자상 환자들의 치료방향을 결정하는 알고리즘들이 많았으나(19,20) 근래에는 전산화 단층 촬영을 포함하는 연구들이 많이 보고 되고 있다(13,21). 본 연구에서도 전산화 단층 촬영과 국소적자상조사법을 동시에 시행한 경우 민감도가 97%를 보여 결과의 해석이 애매하고 외과의가 아닌 응급의학과 의사가 상주하는 응급센터의 상황에서 잘 시행하지 않게 되는 DPL 보다는 전산화 단층 촬영과 국소적자상조사법으로 환자의 치료방향을 정하는 것에 무리는 없을 것으로 사료 된다. 본 연구의 결과 전산화 단층 촬영과 국소적자상조사법을 모두 시행하였을 경우 민감도는 높으나 특이도는 낮게 조사되어 본 연구만으로는 복부 자상환자에서 개복의 적응증을 결정할 수는 없지만, 알려진 바보다 비치료적 수술률이 높아 혈역학적으로 안정된 무증상 환자에서 이런 불필요한 개복을 줄이기 위한 더 많은 연구가 필요할 것이다.
쇼크의 경우 대표적이고 명확한 수술의 적응증이며 수술을 시행한 환자 중 88%가량의 환자들이 치료적 수술을 받았던 것으로 보고되고 있다(13). 본 연구의 결과에서도 초기 수축기 혈압이 90 mmHg미만이었던 환자는 총 26명 이었고, 그 중 22명이 수술을 받았으며 수술을 받은 환자중 16명이 치료적 수술을 시행해 치료적 수술률은 73%를 보였다.
사망환자의 경우 내원 시 저혈압을 보이고 있었으며, 전체 환자군에서 단일 손상이 많았던 것에 비해 1예를 제외하고 모두 다발성 손상을 보였다. 전원된 39명을 제외한 82명의 환자 중 6명이 사망하여 7.
2%)였다. 음주상태의 환자가 52명(43.0%)이었고, 비치료적 수술을 받은 환자에서 음주환자는 3명(15.0%)으로 치료적 수술을 받은 군 20명(59%)에 비해 음주상태의 환자가 유의하게 낮은 것으로 나타났다. 또한 내원 시 수축기 혈압이 90미만인 환자수도 치료적 수술을 시행한 환자에서 유의하게 높게 나타났다.
국내의 다른 보고(7-9,11)에서는 소장이 가장 많이 손상 받는 장기라고 보고하였으며 국외의 보고(3,12)에 서는 간이 가장 많이 손상 받은 장기라고 보고를 하였다. 저자들의 경우 소장, 장간막, 간, 대장, 위장 순으로 국내의 다른 보고들과 같이 소장이 가장 많이 손상 받는 장기임이 확인되었다.
사망환자의 경우 내원 시 저혈압을 보이고 있었으며, 전체 환자군에서 단일 손상이 많았던 것에 비해 1예를 제외하고 모두 다발성 손상을 보였다. 전원된 39명을 제외한 82명의 환자 중 6명이 사망하여 7.32%의 사망률을 보였고, 이 사망은 모두 내원 24시간 안에 발생하였다.
결과가 명확했던 55명의 환자 중 23명이 보존적 치료, 21명이 치료적 수술을 11명이 비치료적 수술을 시행하였다. 치료적 수술을 받은 환자에서 대망 및 장의 탈장된 환자가 그렇지 않은 경우에 비해 유의하게 많았다. CT 시행환자수는 총 35명이었고 이 4명은 보존적 치료를 시행하였으며, 치료적 수술은 20명, 비치료적 수술은 11명이었다.
후속연구
본 연구에서도 전산화 단층 촬영과 국소적자상조사법을 동시에 시행한 경우 민감도가 97%를 보여 결과의 해석이 애매하고 외과의가 아닌 응급의학과 의사가 상주하는 응급센터의 상황에서 잘 시행하지 않게 되는 DPL 보다는 전산화 단층 촬영과 국소적자상조사법으로 환자의 치료방향을 정하는 것에 무리는 없을 것으로 사료 된다. 본 연구의 결과 전산화 단층 촬영과 국소적자상조사법을 모두 시행하였을 경우 민감도는 높으나 특이도는 낮게 조사되어 본 연구만으로는 복부 자상환자에서 개복의 적응증을 결정할 수는 없지만, 알려진 바보다 비치료적 수술률이 높아 혈역학적으로 안정된 무증상 환자에서 이런 불필요한 개복을 줄이기 위한 더 많은 연구가 필요할 것이다.
본 연구의 제한점으로는 첫째, 환자 대상군이 적어 민감도, 특이도 등에 영향을 미쳤을 것으로 생각이 되며 비치료적 수술을 시행한 환자군에서 통계학적으로 의의가 있는 특징을 잡아내기에는 어려움이 있었다. 둘째, 환자군의 역학적 특징에 연구의 목적을 두어 수술 후 합병증이나 중환자실 입원 기간 등 환자의 예후에 대한 자료가 고려되지 않은 부분이 있다.
둘째, 환자군의 역학적 특징에 연구의 목적을 두어 수술 후 합병증이나 중환자실 입원 기간 등 환자의 예후에 대한 자료가 고려되지 않은 부분이 있다. 셋째, 수상부위에 따라 장기 손상에 영향을 미칠 수 있을 것으로 생각되어지나 수상부위에 따른 장기 손상과의 연관성에 대하여 보다 심도 있는 연구를 진행하지 못한 점이 있다.
참고문헌 (21)
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