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문제 정의
- (3) 이런 중증외상환자의 특성 때문에 정부에서도 2000년 응급의료에 관한 법률을 전면 개정하면서 외상전문응급의료센터 설립의 근거를 마련하였고, 2009년 4월 중증외상환자에 대한 빠른 치료가 진행될 수 있도록 수도권 내본원을 포함한 9개 병원을‘중증외상 특성화 후보센터’로 지정하였다.(4) 본원에서도 중증외상환자의 사망률을 감소시키기 위한 노력의 일환으로, 중증외상환자가 내원하여 최종치료까지 진행되는 시간, 즉 총 응급의료센터 체류시간을 줄이고자 하였다. 그러나 본원은 많은 내원 환자로 인하여 고질적인 응급실 과밀화가 존재하여왔고, 이밖에 다양한 구조적, 시설적 요인으로 인하여 외상환자의 응급의료센터 체류시간이 증가하고 있는 실정이었다.
- 먼저 개선이 필요한 단계의 불량의 기준을 정하였으며, 각 단계에서 소요되는 시간을 평가 및 계량화하였고, 각 단계의 문제점을 찾아 이를 개선하였다. 그리고 활동 전후의 Six Sigma 값을 비교함으로서 목표했던 기준에 대한 불량률의 개선 여부를 알아보았으며 통계적 분석을 통해 체류시간의 단축 여부를 검증하여 이러한 개선 사업이 총 응급의료센터 체류시간 감소에 미치는 효과를 분석하고자 하였다.
제안 방법
- 그 기간 동안 1개월마다 각 단계의 구성원의 대표들이 모여 당월 Six Sigma 활동의 진행 상황에 대한 토의를 함으로써 문제점을 파악하여 개선하고, 구성원이 보다 해당 개선된 진료 체계에 익숙해지고 유기적인 협진을 할 수 있게 유도하였다. 2009년 7월에서 2010년 3월까지 개선된 체계를 적용하였다.
- ② Measure: 2008년 1월부터 동년 12월까지의 기초 자료 수집 기간 동안 본원 응급의료센터에 내원한 후 퇴실할 때까지의 진료 과정을 조사하여 이를 도표화하였고(Fig. 1), 불량의 기준을 정의한 3단계를 포함하여 개선이 필요한 6단계로 세분화하였으며, 각 단계의 소요시간을 측정하여 분석하였다. 각 단계는 총 응급의료센터 체류시간(T1), 내원-방사선 검사 시행시간(T2), 내원-주협진과 협진의뢰시간(T3), 타과협진의뢰-입원장 발부시간(T4), 내원-입원장 발부시간(T5), 입원장 발부-응급의료센터 퇴실시간(T6)으로 나누었고 각각 T1-6로 지정하였다.
- ④ Improve: 분석된 자료를 통해서 각 단계에서의 소요 시간 단축을 위한 개선 방안을 만들었고, 이를 각 단계의 구성원에게 교육하였다.
- 1), 불량의 기준을 정의한 3단계를 포함하여 개선이 필요한 6단계로 세분화하였으며, 각 단계의 소요시간을 측정하여 분석하였다. 각 단계는 총 응급의료센터 체류시간(T1), 내원-방사선 검사 시행시간(T2), 내원-주협진과 협진의뢰시간(T3), 타과협진의뢰-입원장 발부시간(T4), 내원-입원장 발부시간(T5), 입원장 발부-응급의료센터 퇴실시간(T6)으로 나누었고 각각 T1-6로 지정하였다.
- ⑤ Control: 개선안을 본격적으로 적용하기에 앞서 2009년 4월에서 동년 6월까지의 기간을 예행 기간으로 하였다. 그 기간 동안 1개월마다 각 단계의 구성원의 대표들이 모여 당월 Six Sigma 활동의 진행 상황에 대한 토의를 함으로써 문제점을 파악하여 개선하고, 구성원이 보다 해당 개선된 진료 체계에 익숙해지고 유기적인 협진을 할 수 있게 유도하였다. 2009년 7월에서 2010년 3월까지 개선된 체계를 적용하였다.
- 5), CT 검사실에 ‘cord yellow’라는 신호를 주면 CT 검사를 시행하는 모든 과정이 다른 환자에 우선하여 최대한 빨리 진행될 수 있도록 하였다. 그리고 중증외상환자 진료 시 CT실로의 빠른 이송을 위해 안전요원이나 간호보조원이 미리 엘리베이터를 선점하도록 하여 즉각적으로 환자를 CT실로 이송할 수 있게 하였다. 그 결과 이전의 31.
- 대상 환자는 Six Sigma 활동 이전과 활동 이후의 각 단계의 소요시간을 조사하여 비교하였고, 그 중 불량률을 정의한 세 단계의 Six Sigma 값을 구하여 개선여부를 알아보았다. Six Sigma 활동 이전의 환자군은 해당 기간 동안 응급의료센터를 통해 중환자실에 입원한 환자들 중 중증외상환자의 기준에 부합되는 환자를 후향적으로 조사하였고, 활동 이후의 환자군은 전향적으로 조사하였다.
- 85σ로 70%이상의 불량률을 보였다(Table 5). 따라서 모든 단계에서 소요시간의 단축이 요구되는 상태로, Analysis와 Improve 단계에서 각 단계에서의 소요시간 증가의 요소를 분석하여 개선하였다.
- 본원에서는 기업에서 상기와 같은 과정을 통해 제품의 품질 혁신을 이루고자 하는 것처럼, 중증외상환자가 응급의료센터에 도착하여 진료 후 응급의료센터에서 퇴실하는 시점까지의 진료 과정을 제품 생산 공정처럼 여러 단계로 구성된 하나의 흐름으로 생각하고 이를 적용하였다. 먼저 개선이 필요한 단계의 불량의 기준을 정하였으며, 각 단계에서 소요되는 시간을 평가 및 계량화하였고, 각 단계의 문제점을 찾아 이를 개선하였다. 그리고 활동 전후의 Six Sigma 값을 비교함으로서 목표했던 기준에 대한 불량률의 개선 여부를 알아보았으며 통계적 분석을 통해 체류시간의 단축 여부를 검증하여 이러한 개선 사업이 총 응급의료센터 체류시간 감소에 미치는 효과를 분석하고자 하였다.
- 본원에서는 기업에서 상기와 같은 과정을 통해 제품의 품질 혁신을 이루고자 하는 것처럼, 중증외상환자가 응급의료센터에 도착하여 진료 후 응급의료센터에서 퇴실하는 시점까지의 진료 과정을 제품 생산 공정처럼 여러 단계로 구성된 하나의 흐름으로 생각하고 이를 적용하였다. 먼저 개선이 필요한 단계의 불량의 기준을 정하였으며, 각 단계에서 소요되는 시간을 평가 및 계량화하였고, 각 단계의 문제점을 찾아 이를 개선하였다.
- 그러나 본원은 많은 내원 환자로 인하여 고질적인 응급실 과밀화가 존재하여왔고, 이밖에 다양한 구조적, 시설적 요인으로 인하여 외상환자의 응급의료센터 체류시간이 증가하고 있는 실정이었다. 본원에서는 이러한 문제를 해결하기위하여 중증외상 환자의 진료 프로세스에 기업의 품질경영개선시스템인 Six Sigma 개념을 도입하는 진료 체계 개선 사업을 계획하여 진료 프로세스의 각 단계에서의 소요시간을 증가시키는 요인을 분석하고, 이에 대한 개선안을 고안하여, 이를 실제 적용하였다.
- Six Sigma 활동의 여러 방법론 중 기존 체계를 개선하는데 효과적인 DMAIC는 각각 문제점을 정의하고(Define) 이에 근거하여 현재의 상태를 측정하며 (Measure) 문제점을 분석하고(Analysis) 이러한 문제점을 개선하고(Improve) 개선된 체계가 의도한 성과를 얻을 수 있도록 관리(Control)하는 단계로 구성된다. 이런 방법론으로 기존 체계를 개선한 후, 개선 전후의 Six Sigma 값을 비교하여 불량률 감소가 이루어졌는지를 알아봄으로서 개선의 적절성을 평가한다.
- 이를 개선하기 위해 중증외상환자로 의심되는 환자가 내원한 경우 검사실 화면에 중증외상환자임을 알 수 있게 하는 별모양의 표시를 하고(Fig. 5), CT 검사실에 ‘cord yellow’라는 신호를 주면 CT 검사를 시행하는 모든 과정이 다른 환자에 우선하여 최대한 빨리 진행될 수 있도록 하였다.
대상 데이터
- 그리고 이들 중 정부의 ‘중증외상특성화센터 외상 전문응급의료 센터 평가 설명서’에 의거하여 ISS (Injury Severity Score)가 15점 이상이거나 RTS (Revised Trauma Score)가 7점 미만이었던 환자들을 중증외상환자로 정의하였고 본 연구 대상으로 하였다.(2,7-9) 손상의 원인이 외상인지 명확치 않은 환자는 연구 대상에서 제외하였고, Six Sigma 활동 전과 후의 그룹들 간의 비교의 용이성을 위해 타 의료기관을 경유하였거나 본원에서 진료 후 타 의료기관으로 전원된 환자, 사망 후 병원에 내원하였거나 응급실 내에서 치료 도중 사망한 환자는 제외하여 개선 활동 전후 대상 환자는 각각 60명이었다.
- 경기도 지역 내의 1개 종합병원에서 Six Sigma 활동 전인 2008년 1월부터 동년 12월까지의 기간에 응급의료센터를 통하여 중환자실에 입원한 외상환자와 Six Sigma 활동 후의 2009년 7월부터 2010년 3월까지의 기간에 응급의료센터에 내원한 외상 환자들을 조사 대상으로 하였다. 그리고 이들 중 정부의 ‘중증외상특성화센터 외상 전문응급의료 센터 평가 설명서’에 의거하여 ISS (Injury Severity Score)가 15점 이상이거나 RTS (Revised Trauma Score)가 7점 미만이었던 환자들을 중증외상환자로 정의하였고 본 연구 대상으로 하였다.
- 그리고 이들 중 정부의 ‘중증외상특성화센터 외상 전문응급의료 센터 평가 설명서’에 의거하여 ISS (Injury Severity Score)가 15점 이상이거나 RTS (Revised Trauma Score)가 7점 미만이었던 환자들을 중증외상환자로 정의하였고 본 연구 대상으로 하였다.
- 연구 대상 환자는 총 120명으로 Six Sigma 활동 이전 12개월 동안의 환자가 60명이고, 활동 후 8개월 동안의 환자 역시 60명이었다(Table 3). 외상의 기전은 활동 전 후 모두 교통사고에 의한 손상이 가장 많았고(Fig.
데이터처리
- Six Sigma 활동 이전의 환자군은 해당 기간 동안 응급의료센터를 통해 중환자실에 입원한 환자들 중 중증외상환자의 기준에 부합되는 환자를 후향적으로 조사하였고, 활동 이후의 환자군은 전향적으로 조사하였다. 수집된 자료의 통계처리 프로그램은 SPSS ver 12.01 kor을 사용하였고, Minitab을 사용하여 Six Sigma 값을 구하였다. 통계적인 검증은 독립표본 T-검정을 사용하였고, p<0.
- 통계적인 검증은 독립표본 T-검정을 사용하였고, p<0.05인 경우에 통계학적으로 유의하다고 정의하였다.
이론/모형
- ③ Analysis: 수집된 자료를 분석하여 시간이 지연된 단계와 그 원인을 토의하였고 소요시간 증가에 영향을 줄 수 있는 요소를 fishbone diagram 이라고 불리는 Ishiakawa diagram으로 구성하였다(Fig. 2).(12,13)
- ① Define: 수차례의 관련부서 회의를 통해서 중증외상 환자의 총 응급의료센터 체류시간 불량의 정의를 180분 이상 된 환자로 하였고, 이외에 총 응급의료센터 체류시간을 구성하는 세부 단계를 평가하기 위해 내원-방사선 검사 시행시간과 내원-입원장 발부시간의 불량을 각각 20분, 150분 이상 된 환자로 정의하였다(Table 2). 이는 2007 응급의료 기능수행평가 지표 및 의료기관평가(보건복지가족부 주최)의 항목을 참고하였다.(11)
성능/효과
- 그래서 호주 New South Wales주의 응급이송체계인 ‘Ambulance service of New South Wales’의 병원 전 단계에서의 중증외상 환자 분류기준인 MIST (Mechanism, Injury, Sign, Transport and Treatment) 개념을 도입하여 응급의료센터 각 전공의에게 숙지시킴으로서 중증외상환자의 분류를 빠르고 원활하게 하였다(Table 6).(14) 외상환자가 MIST의 기준에 부합하는 경우 즉시 응급의학과의 고년차 전공의에게 연락하여 진료의 첫 단계부터 적극적으로 참여하게 하였고, 응급의학과에서 중증외상환자로 판단하면 외상팀에 포함된 모든 과의 당직의에게 동시에 협진의뢰를 함으로써 응급의학과와 협진과들 사이의 의사소통 뿐 아니라, 협진과들 사이의 의사소통 과정에서도 불필요한 단계를 줄일 수 있도록 하였다. 이러한 개선안의 시행 후 주 협진과의 협진 시간이 53.
- 4개 이하가 되는 것, 즉 Six Sigma를 달성하는 것을 목표로 한다(Table 1).(6) Sigma 수치가 높아져서 6-sigma에 가까워질수록 불량률이 개선됨을 의미한다. Six Sigma 활동의 여러 방법론 중 기존 체계를 개선하는데 효과적인 DMAIC는 각각 문제점을 정의하고(Define) 이에 근거하여 현재의 상태를 측정하며 (Measure) 문제점을 분석하고(Analysis) 이러한 문제점을 개선하고(Improve) 개선된 체계가 의도한 성과를 얻을 수 있도록 관리(Control)하는 단계로 구성된다.
- 그러나 불량률에 있어서는 총 응급의료센터 체류시간의 Six Sigma 값이 0.85σ에서 1.02σ로 증가하여 비록 6σ(총 응급실 체류시간이 180분 이상 되는 경우가 환자 100만 명당 3.4명)에는 여전히 크게 미치지 못했으나 0.17σ만큼 불량률이 개선된 결과를 나타내어 목표했던 180분 이상되는 환자가 줄었음을 보였다(Table 5).
- 내원-방사선 검사 시행시간(T2)은 개선 목표인 20분을 만족시키진 못하였으나 22분으로 매우 근접한 수치를 보였고, 내원-입원장 발부시간(T4)은 개선 목표치인 150분을 만족하였다. 그러나 입원장 발부-응급의료센터 퇴실시간(T6)는 오히려 소요시간이 90분 증가하여 Six Sigma 활동으로도 개선되지 않은 결과를 보였고, 이로 인해 다른 단계의 소요시간의 개선에도 불구하고 응급의료센터 총 체류시간(T1)은 활동 전 318.6분에서 활동 후 311.5분으로 크게 개선된 수치를 보이지 않았다. 그러나 불량률에 있어서는 총 응급의료센터 체류시간의 Six Sigma 값이 0.
- T2,3,4,5의 각 단계별로 소요된 시간의 증감은 통계학적으로도 유의하였다(Table 4). 내원-방사선 검사 시행시간(T2)은 개선 목표인 20분을 만족시키진 못하였으나 22분으로 매우 근접한 수치를 보였고, 내원-입원장 발부시간(T4)은 개선 목표치인 150분을 만족하였다. 그러나 입원장 발부-응급의료센터 퇴실시간(T6)는 오히려 소요시간이 90분 증가하여 Six Sigma 활동으로도 개선되지 않은 결과를 보였고, 이로 인해 다른 단계의 소요시간의 개선에도 불구하고 응급의료센터 총 체류시간(T1)은 활동 전 318.
- 내원-방사선 검사시간, 내원-입원장 발부시간에 대하여 시행한 Six Sigma 값의 측정 결과 역시 0.29σ, 1.58σ만큼 개선된 결과를 보였다.
- 본 연구에서 중증외상환자에 대한 Six Sigma 활동으로 총 응급의료센터 체류시간의 불량률이 감소하였을 뿐 아니라 진료 과정의 많은 단계에서 소요 시간 감소를 보여 중증외상환자 진료의 질 향상에 긍정적인 효과를 주었다고 생각된다. 따라서 이러한 활동은 지속적으로 시행되어야할 것이며, 더 연구되고, 발전해야 할 것이다.
- 본원에서 시행한 Six Sigma 활동 결과 총 응급의료센터 평균 체류시간은 유의한 차이를 보이지 않았으나 본 활동의 목표였던 불량률은 개선됨을 보였다. 특히 세부 단계인 내원-입원장 발부시간(T4)은 불량률의 개선 및 소요시간의 감소가 현저하여 MIST 개념을 통한 trauma triage의 도입을 비롯한 중증외상환자 분류체계와 전산 시스템에 ‘TRAUMA CALL’버튼을 신설한 것을 포함한 환자정보 전달 체계의 개선이 매우 효과적이었음을 나타낸다.
- (14) 외상환자가 MIST의 기준에 부합하는 경우 즉시 응급의학과의 고년차 전공의에게 연락하여 진료의 첫 단계부터 적극적으로 참여하게 하였고, 응급의학과에서 중증외상환자로 판단하면 외상팀에 포함된 모든 과의 당직의에게 동시에 협진의뢰를 함으로써 응급의학과와 협진과들 사이의 의사소통 뿐 아니라, 협진과들 사이의 의사소통 과정에서도 불필요한 단계를 줄일 수 있도록 하였다. 이러한 개선안의 시행 후 주 협진과의 협진 시간이 53.5분에서 35분으로 18.5분 감소하는 효과를 보였다.
- 주협진과 협진의뢰-입원장 발부시간(T4)의 단계에서는 입원 결정권을 가진 해당과 전문의 및 고년차 전공의에게 환자에 대한 정보가 여러 단계를 거쳐 보고되어 입원장 발부가 늦어지는 문제를 해결하기 위해 응급의료센터 전산프로그램에 ‘TRAUMA CALL’이라고 표기된 버튼을 신설하고 내원환자가 중증외상환자로 판단되어 응급의학과 전공의가 누르면(Fig. 5), 외상팀의 모든 당직 전문의 및 수석전공의에게 문자 메시지가 자동으로 전달되게 함으로써 종래의 응급의학과 전공의-협진과 저년차 전공의협진과 고년차 전공의-협진과 전문의로 이어지는 단계를 개선하여 소요시간을 132.6분에서 68.2분으로 줄였다.
후속연구
- 따라서 본 개선 활동을 그대로 진료체계나 응급의료센터의 시설이 다른 타 병원에 적용하기엔 한계가 있다. 그러나 Six Sigma 활동 자체로 본다면 이 활동이 하나의 체계가 아닌 개선의 방법론이기 때문에 각 병원에 맞게 변형, 적용할 수 있을 것으로 사료된다. 이밖에 3개월간의 예행기간을 두었으나, Six Sigma 활동에 참여한 모든 구성원이 이 시스템에 적응함에 있어 다소 부족한 시간일 수 있었고, 연구 기간과 표본의 수도 충분히 만족할 만한 규모는 아니었다.
- 본 연구의 한계는 먼저 연구대상과 Six Sigma 활동이 일개 병원에 국한되었다는 점을 들 수 있다. 따라서 본 개선 활동을 그대로 진료체계나 응급의료센터의 시설이 다른 타 병원에 적용하기엔 한계가 있다. 그러나 Six Sigma 활동 자체로 본다면 이 활동이 하나의 체계가 아닌 개선의 방법론이기 때문에 각 병원에 맞게 변형, 적용할 수 있을 것으로 사료된다.
- 이는 중증 외상 환자의 진료에 있어 전용 CT실이나 병실 증설과 같은 시간, 공간, 비용 적으로 개선에 한계가 있는 병원 시설의 개선 없이, 진료 체계의 혁신을 통한 Six Sigma 개선 활동만으로도 어느 정도 목표를 달성할 수 있음을 시사한다. 따라서 현재의 개선안이 잘 적용될 수 있도록 지속적으로 관리하고 그 결과에 대한 평가를 하며 더 나은 결과를 얻기위한 개선 노력을 계속해야 할 것이다. 특히 원래 MIST는 외상환자의 사고기전(Mechanism), 손상양상(Injury), 활력증후(Sign), 이송도중의 치료(Transport and Treatment)를 의미하는 것으로, 본래 중증외상의 가능성을 병원 전 단계에서 타진할 수 있도록 사고기전, 손상양상, 활력증후의 기준을 만들어 중증외상 가능성을 타진하고, 병원의 외상팀과의 의사소통을 위해 고안된 개념인데, 차후 병원 내 단계에 좀 더 적합하도록 개선하고 변용하는 작업이 필요할 것으로 생각된다.
- 이는 Six Sigma 활동을 통한 진료 체계 개선만으로는 분명 한계가 있고, 중환자실 부족 문제 등을 비롯한 시설적 측면 개선이 병행될 때 Six Sigma 활동이 더 효과적인 결과를 보일 수 있음을 시사한다. 이밖에도 추후 총 응급실 체류시간 단축을 위해서는 입원장 발부-응급의료센터 퇴실시간 단계에서의 시행한 개선안의 한계점과 그 해결 방안에 대한 추가적인 고찰 및 개선 개선 노력이 필요하다.
- 본원은 상기와 같은 Six Sigma 활동의 결과 2010년 4월, 중증외상특성화센터로 지정되었다. 추후 Six Sigma를 통한 지속적 시스템의 개선 노력에 병원 시설의 보강이 더해진다면, Six Sigma 활동이 중증외상환자의 치료에 보다 많은 역할을 할 수 있을 것이다.
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