[논문]사전의사결정 제도에 있어서의 전문간호사 역할

고진강

문제 정의

이 연구는 우리나라에서 환자 또는 일반인을 대상으로 한 전문간호사의 교육 및 상담이 사전의사 결정서 작성에 미치는 영향에 대한 연구를 설계하는데 토대가 될 수 있을 것이다. 본문에서 저자는 연구에 사용된 교육자료를 자신에게 요청한다면 제공해줄 수 있음도 명시하고 있다.
이러한 지식 을 바탕으로 촉진자, 옹호자, 교육자로서의 전문간호사 역할이 강조되어야 할 것이다. 우리나라 전문간호사의 역할과 성과에 대한 논의가 활발히 이루어지고 있는 시점에서 본 연구는 총체적 문헌고찰을 통해 사전의사결정제도에 있어 전문간호사의 역할을 기술함으로써 우리나라 전문간호사의 역할을 제시하고자 한다. 이를 통해 궁극적으로는 대상자 중심의 올바른 사전의사결정제도 확립에 기여하고자 한다.
또한 교육과 상담 후에 구체적 연명치료 방법에 대한 대상자들의 응답의 변화가 나타났으며 특히 일부 연명치료 방법에 대해 ‘결정하지 못했다’라고 대답한 대상자들의 수가 감소한 것은 교육과 상담 이전에 각 방법에 대한 정보가 부족하고 상담이 필요했음을 시사한다. 이 연구는 우리나라에서 환자 또는 일반인을 대상으로 한 전문간호사의 교육 및 상담이 사전의사 결정서 작성에 미치는 영향에 대한 연구를 설계하는데 토대가 될 수 있을 것이다. 본문에서 저자는 연구에 사용된 교육자료를 자신에게 요청한다면 제공해줄 수 있음도 명시하고 있다.
우리나라 전문간호사의 역할과 성과에 대한 논의가 활발히 이루어지고 있는 시점에서 본 연구는 총체적 문헌고찰을 통해 사전의사결정제도에 있어 전문간호사의 역할을 기술함으로써 우리나라 전문간호사의 역할을 제시하고자 한다. 이를 통해 궁극적으로는 대상자 중심의 올바른 사전의사결정제도 확립에 기여하고자 한다.
이에 본 연구는 총체적 문헌고찰을 통해 사전의사결정 제도에 있어 전문간호사의 역할을 살펴보았다. 이를 통해 전문 간호사의 역할은 무엇이어야 하는지 또 역할 모색을 위한 연구는 어떻게 설계되어 수행될 수 있는지 규명하고자 하였다.
이에 본 연구는 총체적 문헌고찰을 통해 사전의사결정 제도에 있어 전문간호사의 역할을 살펴보았다. 이를 통해 전문 간호사의 역할은 무엇이어야 하는지 또 역할 모색을 위한 연구는 어떻게 설계되어 수행될 수 있는지 규명하고자 하였다.

제안 방법

PubMed, Ovid, CINAHL 검색엔진을 사용하여 총체적인 문헌고찰을 시행하였다. 출판년도는 1990년 1월부터 2010년 9월까지로 하였고 검색어는 ‘advance directives’, ‘living wills’, ‘durable power of attorney’, ‘advanced practice nursing’, ‘advanced practice nurse’, ‘nurse practitioner’, ‘nurse specialist’를 사용하였다.
먼저‘advance directives’, ‘living wills’, ‘durable power of attorney’세 개의 유사 검색어를 “OR”로 다시‘advanced practice nursing’, ‘advanced practice nurse’, ‘nurse practitioner’, ‘nurse specialist’네 개의 검색어를 “OR” 로 묶은 후 두 군을“AND”로 묶어 검색하였다: (“advance directives” OR “living wills” OR “durable power of attorney”) AND (“advanced practice nursing” OR “advanced practice nurse” OR “nurse practitioner” OR “nurse specialist”).
은퇴자 거주시설에 사는 135명의 노인을 대상으로 사전조사에서 사전의사결정서를 작성했는지 여부와 구체적인 연명치료인 심폐소생술, 인공호흡기, 수술, 인공영양 및 수분공급, 진단검사, 항생제투여, 통증조절 약물, 투석, 수혈 각각에 대한 선택여부를 질문하였다. 사전조사 3개월 후 전문간호사는 사전의사 결정에 대한 자료를 제공하고 교육을 시행하였으며 원하는 경우 개별면담도 실시하였다. 사전조사 12개월 후 사전조사와 같은 내용을 질문하고 그 변화를 분석한 결과 사전조사에서 35%에 불과하던 사전의사결정서 작성율이 89%로 증가하였다.
Resnick과 Andrews (2002)는 전문간호사의 중재가 노인의 사전의사결정에 미치는 영향을 규명하였다. 은퇴자 거주시설에 사는 135명의 노인을 대상으로 사전조사에서 사전의사결정서를 작성했는지 여부와 구체적인 연명치료인 심폐소생술, 인공호흡기, 수술, 인공영양 및 수분공급, 진단검사, 항생제투여, 통증조절 약물, 투석, 수혈 각각에 대한 선택여부를 질문하였다. 사전조사 3개월 후 전문간호사는 사전의사 결정에 대한 자료를 제공하고 교육을 시행하였으며 원하는 경우 개별면담도 실시하였다.
Cardozo 등(1998)은 두 개의 의료서비스 모델 대상자들의 예방적 의료서비스 이용정도와 함께 사전의사결정서 작성율을 비교하였다. 즉 내과전공의와 의대교수가 조를 이룬 진료소와 전문간호사와 의대교수가 조를 이룬 진료소의 환자를 비교하였다. 조사시점으로부터 2년 전까지의 의무기록을 조사한 후향적 조사연구로 50세 이상의 흑인을 대상으로 차트의 일련번호에서 매 5번째 차트 환자를 선택하였고 이렇게 선택한 대상자의 총수는 내과전공의/의대교수 조의 환자가 111명, 전문간호사/의대교수 조의 환자가 132명이었다.
출판년도는 1990년 1월부터 2010년 9월까지로 하였고 검색어는 ‘advance directives’, ‘living wills’, ‘durable power of attorney’, ‘advanced practice nursing’, ‘advanced practice nurse’, ‘nurse practitioner’, ‘nurse specialist’를 사용하였다.

대상 데이터

Duffield와 Podzamsky (1996)는 농어촌지역의 사설 일차 진료소의 환자를 대상으로 사전의사결정서 작성여부에 영향하는 요인을 분석하였다. 1개월의 자료수집 기간 동안 해당 진료소를 방문한 성인 환자 195명을 대상으로 하였다. 진료소에 진료를 담당하는 의료인으로 전문간호사와 의사가 있었으며 그 둘 사이의 차이를 본 결과 의사가 담당한 경우에 사전의사결정서 작성율이 높았다.
먼저‘advance directives’, ‘living wills’, ‘durable power of attorney’세 개의 유사 검색어를 “OR”로 다시‘advanced practice nursing’, ‘advanced practice nurse’, ‘nurse practitioner’, ‘nurse specialist’네 개의 검색어를 “OR” 로 묶은 후 두 군을“AND”로 묶어 검색하였다: (“advance directives” OR “living wills” OR “durable power of attorney”) AND (“advanced practice nursing” OR “advanced practice nurse” OR “nurse practitioner” OR “nurse specialist”). 그 결과 22개 논문이 추출되었고 그 가운데 문헌고찰논문과 전문가 견해 글, 그리고 사전의사결정제도와 관련이 없는 논문은 제외하였고 선정된 논문에 대해서는 다시 각 논문의 참고문헌 목록을 확인하여 적합한 논문이 있는지를 찾아내는 수작업(manual search)과정을 거쳐 총 5편의 논문이 최종 선정되었다.
Evercare는 1987년 미국 미네 소타 주의 2명의 전문간호사가 시작해 현재 미국의 여러 주로 확장되어 운영되고 있는 의료서비스 업체로 다른 서비스 업체와의 차별성은 전문간호사가 적극적으로 환자를 관리하며 예방에 치중하고 노인요양원의 경우 전문간호사가 정기적인 방문이 아니라 상주하며 대상자를 관리한다는 것이다. 이 연구는 연구기간동안 3개 주의 Evercare 환자 전수 중 선정 요건을 만족한 대상자 전원 11,775명을 대상으로 했고, non-Evercare 환자의 수도 91,443명의 데이터를 이용했으며 3개 주의 환자를 대상으로 했다는 점에서 대상자의 대표 성이 다른 연구에 비해 높은 연구이다. 그러나 2차 자료 연구로써 사전의사결정과정에서 전문간호사의 구체적 역할이 무엇인지 그 역할을 중재라고 한다면 과연 다른 변수가 아닌 전문간호사의 특정 역할이 높은 사전의사결정서 작성율이라는 결과(outcome)를 가져온 것인지가 명확하지 않다는 제한점을 가진다.
사전의사결정 제도에 있어서의 전문간호사 역할에 대한 연구는 외국의 경우에도 그 수가 매우 제한적이었다. 전문간호사 역할이 필요하다는 당위성을 역설한 전문가의 주장을 기술한 논문과 문헌고찰 논문들을 제외하고 이론적 접근, 실증적 방법론(empirical methodology), 또는 해석학적 방법론(hermeneutic methodology) 등을 사용한 연구논문 (original research)만을 선별했을 때 최근 20년 간 총 다섯 편의 논문이 선정되었다.
조사시점으로부터 2년 전까지의 의무기록을 조사한 후향적 조사연구로 50세 이상의 흑인을 대상으로 차트의 일련번호에서 매 5번째 차트 환자를 선택하였고 이렇게 선택한 대상자의 총수는 내과전공의/의대교수 조의 환자가 111명, 전문간호사/의대교수 조의 환자가 132명이었다.

성능/효과

한편, 수술과 수혈에 대해서는 ‘원한다’라고 대답한 대상자의 비율이 오히려 증가했고 ‘원하지 않는다’와 ‘결정하지 못했다’라고 응답 한 대상자의 비율은 감소했다. 결론적으로 전문간호사의 사전의사결정관련 교육 및 상담이 사전의사결정서 작성율을 높였으며 구체적인 항목에 대해서도 변화를 가져왔다.
말기환자들을 대상으로 한 사전의사결정서 적용 연구를 보면, 말기 신부전 환자에게 사전의사결정서를 적용한 결과 생전유언으로 대부분의 환자들이 거의 모든 항목-기도삽관, 인공기계호흡, 기관지절개술, 중환자실 이송, 전신마취를 필요로 하는 수술, 흉수 또는 복수천자술, 경관영양공급 등-에 대해 요청하거나 요청하지 않는다는 결정대신 의료진에게 판단을 위임한다고 대답하였다. 심폐소생술과 투석요법에 대해서 만 어느 정도 수(심폐소생술 54%, 투석요법 40%)의 환자가 요청하거나 요청하지 않는다고 답하였다(Nam et al.
Lawrence (2009)는 전문간호사가 적극적으로 개입하는 Evercare 헬스케어 모델로 관리 받는 노인과 전문간호사가 없는 다른 헬스케어 모델, 즉 non-Evercare 모델로 관리 받는 노인 사이의 사전의사결정서 작성율을 비교하였다. 미국 내 3개 주의 Evercare 모델로 관리 받는 노인 11,775명과 non-Evercare 모델로 관리 받는 노인 91,443명에 대해 이미 수집된 데이터를 이용하여 분석한 결과 Evercare모델의 노인들이 더 높은 사전의사결정서 작성율을 나타냈다. 즉 전문간호사가 적극적으로 개입하는 건강관리시스템에서 사전의사결정서 작성율이 높게 나타났다.
조사시점으로부터 2년 전까지의 의무기록을 조사한 후향적 조사연구로 50세 이상의 흑인을 대상으로 차트의 일련번호에서 매 5번째 차트 환자를 선택하였고 이렇게 선택한 대상자의 총수는 내과전공의/의대교수 조의 환자가 111명, 전문간호사/의대교수 조의 환자가 132명이었다. 사전의사결정서 작성율은 전문간호사/의대교수 진료소 환자들이 24%를 나타내었으며 내과전공의/의대교수 진료소 환자들은 거의 작성한 환자가 없어, 전문간호사/의대교수 조에서 높게 나타났다. 즉 내과전공의가 근무하는 경우보다 전문간호사가 근무하는 경우 사전의사결정서 작성율이 높았다.
사전조사 3개월 후 전문간호사는 사전의사 결정에 대한 자료를 제공하고 교육을 시행하였으며 원하는 경우 개별면담도 실시하였다. 사전조사 12개월 후 사전조사와 같은 내용을 질문하고 그 변화를 분석한 결과 사전조사에서 35%에 불과하던 사전의사결정서 작성율이 89%로 증가하였다. 연명치료 각 항목에 있어서는 투석, 진단검사, 인공영양 및 수분공급, 심폐소생술은‘결정하지 못했다’라고 응답한 대상자의 비율은 감소하고 ‘원하지 않는다’라고 응답한 대상자의 비율이 증가했으며, 인공호흡기 적용은 ‘원한다’라는 응답 한 대상자의 비율이 감소하고 ‘원하지 않는다’와 ‘결정하지 못했다’라고 응답한 대상자의 비율이 증가했다.
연명치료 각 항목에 있어서는 투석, 진단검사, 인공영양 및 수분공급, 심폐소생술은‘결정하지 못했다’라고 응답한 대상자의 비율은 감소하고 ‘원하지 않는다’라고 응답한 대상자의 비율이 증가했으며, 인공호흡기 적용은 ‘원한다’라는 응답 한 대상자의 비율이 감소하고 ‘원하지 않는다’와 ‘결정하지 못했다’라고 응답한 대상자의 비율이 증가했다.
교육자료는 생전유언, 대리인지정, 구체적 연명치료(CPR, 인공호흡기, 수술, 인공영양 및 수분공급, 진단검사, 항생제투여, 통증조절 약물, 투석, 수혈)에 대한 선택 등 사전의사결정과 관련된 여러 개념들을 설명하고 각각을 위해 실제 사용하는 문서형식을 포함했다. 이를 통해 중재 전 사전조사에서 35%에 불과하던 사전의사결정서 작성율이 1년 후 조사에서 89%로 크게 증가했다. 그러나 이 연구는 대상자 선정, 중재의 구체적 용량(내용, 적용 시간, 횟수 등) 조정, 통제 등의 중재연구방법을 고수하려는 노력을 하지 않았다.
사전의사결정서 작성율은 전문간호사/의대교수 진료소 환자들이 24%를 나타내었으며 내과전공의/의대교수 진료소 환자들은 거의 작성한 환자가 없어, 전문간호사/의대교수 조에서 높게 나타났다. 즉 내과전공의가 근무하는 경우보다 전문간호사가 근무하는 경우 사전의사결정서 작성율이 높았다.
미국 내 3개 주의 Evercare 모델로 관리 받는 노인 11,775명과 non-Evercare 모델로 관리 받는 노인 91,443명에 대해 이미 수집된 데이터를 이용하여 분석한 결과 Evercare모델의 노인들이 더 높은 사전의사결정서 작성율을 나타냈다. 즉 전문간호사가 적극적으로 개입하는 건강관리시스템에서 사전의사결정서 작성율이 높게 나타났다.

후속연구

이 연구는 연구기간동안 3개 주의 Evercare 환자 전수 중 선정 요건을 만족한 대상자 전원 11,775명을 대상으로 했고, non-Evercare 환자의 수도 91,443명의 데이터를 이용했으며 3개 주의 환자를 대상으로 했다는 점에서 대상자의 대표 성이 다른 연구에 비해 높은 연구이다. 그러나 2차 자료 연구로써 사전의사결정과정에서 전문간호사의 구체적 역할이 무엇인지 그 역할을 중재라고 한다면 과연 다른 변수가 아닌 전문간호사의 특정 역할이 높은 사전의사결정서 작성율이라는 결과(outcome)를 가져온 것인지가 명확하지 않다는 제한점을 가진다. 그러나 구체적인 역할이 아니더라도 대규모 정보 데이터(Minimum Data Set)를 이용하여 전문간호사 주도형 환자관리시스템이 그렇지 않은 시스템보다 사전의사결정서 작성율이 높다는 것을 기술하는 것으로 전문간호사의 성과를 규명한 의미있는 연구이다.
King의 이론은 최근까지도 활발하게 논의되고 활용되는 대표적 간호이론 가운데 하나인데 저자들은 이를 통해 사전의사결정 과정을 설명하고 그 과정에서 전문간호사의 역할을 명명하였다. 그러나 이 연구에서 제시하는 ADDM model은 일반간호사와 전문간호사의 역할을 구분하여 설명하지 못한다는 제한점을 가지고 있다. 일반간호사와 전문간호사의 역할을 동일하게 설명하고 있으며 다만 전문간호사가 이런 과정을 돕는데 더 적합한 위치에 있음을 부연설명하고 있다.
따라서 Goodwin 등(2002)은 논리적인 이론적 모델을 제시했다는 점에서 사전의사결정 과정 연구에 초석이 되는 중요한 연구이다. 다만 전문간호사의 구체적 역할을 설명하는 부분이 보충된다면 전문간호사 역할을 분석하는 연구 에 활용하는데 더욱 용이할 것이다. 그러나 현재 추상적 개념 수준에서도 실증적 연구 또는 해석학적 연구를 설계하는 데 이론적 틀의 기능을 할 수 있으므로 사전의사결정 과정 연구에 유용하게 사용될 수 있는 충분한 논리성과 체계성을 가지고 있는 모델이라 생각된다.
사전의사결정제도 시행에 있어 전문간호사는 의료서비스 시스템 내에서 사전의사결정제도에 적극적으로 개입해야 하며 구체적인 교육과 상담 중재를 통해 환자가 자기 결정 과정을 성공적으로 수행해 나가는데 환자의 조력자로서 역할 해야 할 것이다. 의료서비스 시스템 내에서 전문간호사가 역할하기 위해서 본 연구에서 고찰한 문헌들을 토대로 이론개발 연구와 전문간호사 개입 유무에 따른 시스템간의 사전의사결정제도 관련 성과비교 연구, 더 나아가 구체적인 중재연구들이 수행되어 야 할 것이다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	생명연장술에 대해서 논란이 되는 부분은 무엇인가?	의학기술이 발달함에 따라, 사망을 지연시키는 다양한 생명연장술도 함께 발전하였다. 그와 더불어 생명연장술은 존엄한 죽음과 자율적 의사결정의 권리, 의료비 부담 등의 측면에서 논란이 되고 있다. 우리나라는 1997년 가족의 요구로 연명치료 중단을 결정했던 보라매병원 의사에 대한 법적 처벌 이후 끊임없이 이에 대한 논란이 있어 왔다.
	법원에서 연명치료 중단결정을 결정한 사건은 어떠한 사건인가?	우리나라는 1997년 가족의 요구로 연명치료 중단을 결정했던 보라매병원 의사에 대한 법적 처벌 이후 끊임없이 이에 대한 논란이 있어 왔다. 2009년에는 세브란스 병원의 ‘김할머니’ 가족의 연명치료 중단 요청에 대해 우리나라에서 처음으로 법원이 무의미한 연명치료에 대한 중단을 결정한 역사적 사건이 있었다(Kim, Hahm, Park, Kang, & Sohn, 2010).
	사전의사결정이란 무엇인가?	사전의사결정이란 자율적 판단이 불가능한 경우에 대비하여 자신이 원하는 치료에 대한 결정을 사전에 공표하는 것이다(Kim, Kim, & Lee, 2001). 사전의사결정은 일반적으로 생전유언(living wills)과 대리인지정(durable power of attorney)을 의미한다.

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