[논문]가와사끼병에서 정맥용 면역글로불린 치료 반응 예측의 한계

김성구; 한지윤; 임정우; 오진희; 한지환; 이경일; 강진한; 이준성

doi:10.14776/kjpid.2010.17.2.169

가와사끼병에서 정맥용 면역글로불린 치료 반응 예측의 한계
Limitation of Prediction on Intravenous Immunoglobulin Responsiveness in Kawasaki Disease 원문보기

소아감염 = Korean journal of pediatric infectious diseases, v.17 no.2, 2010년, pp.169 - 176

초록
AI-Helper

목적 : 가와사끼병 환자들에서 정맥용 면역글로불린(intravenous immunoglobulin, IVIG) 불응군의 예측 지표를 두 대조군을 사용하여 연구하였다. 방 법 : 가톨릭대학교 대전성모병원에서 IVIG 2 g/kg로 치료한 229명의 가와사끼병 환자들을 대상으로 하였다. 23명 IVIG 불응군(IVIG 투여 후에도 24시간 이상 발열이 지속)과, 첫번째 206명의 IVIG 반응군 및 두번째 연령과 치료 전 발열일을 일치시킨 46명의 대조군에 대해 임상적, 검사실 소견을 비교하였다. 결과 : 인구학적, 임상적 소견은 IVIG 불응군과 반응군이 유사하였다. 검사실 소견에서, 두 가지 연구 모두에서 IVIG 불응군은 반응군에 비해서 중성구 분획, CRP, AST, ALT 그리고, LDH는 유의하게 상승되었고, 림프구 분획, 총 단백질, 알부민, 혈소판 수, 그리고 총 콜레스테롤은 유의하게 저하되어 있었다(단변수분석). 그러나, 다변수분석에서 첫번째 연구에서 높은 중성구 분획(cutoff value, >77%, 민감도 68.4%, 특이도 79.5%)과 낮은 총 콜레스테롤(<124 mg/dL, 민감도 79%, 특이도 70.5%)이, 두번째 연구에서는 알부민(<3.6 g/dL, 민감도 73.7%, 특이도 60%)만이 불응군의 예측 지표로 나타났다. 결론 : 가와사끼병에서 염증의 중증도는 발병 시에 상승되거나 저하된 검사실 소견에 반영된다. 이러한 검사실 지표에 대한 다변수분석은 환아수, 연령 및 발열 기간 등의 인자에 의해서 영향을 받으므로, 관상동맥병변의 위험이 큰 가와사끼병 환자들을 찾기 위한 다른 접근 방법이 필요하다.

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose : We aimed to evaluate predictive parameters for non-response to intravenous immunoglobulin (IVIG) in patients with Kawasaki disease (KD) before IVIG use using two controls. Methods : We evaluated 229 consecutive KD patients who were treated with 2 g/kg of IVIG at a single center. Those who had persistent fever >24 hours after IVIG infusion made up the 23 IVIG non-responders; the first control included a total 206 defervesced cases and the second control included 46 cases that were matched for age and pre-treatment fever duration to non-responders. Results : Demographic and clinical characteristics were similar in IVIG non-responders and responders at presentation. As for laboratory findings, the neutrophil differential, CRP, AST, ALT, and LDH were higher, and lymphocyte differential, total protein, albumin, platelet count, and total cholesterol were significantly lower in IVIG non-responders compared to responders by univariate analysis in both study designs. However in multivariate analysis, non-responders showed a significantly higher neutrophil differential (cutoff value, >77%, sensitivity 68.4% and specificity 79.5%) and lower cholesterol (<124 mg/dL, sensitivity 79% and specificity 70.5%). Whereas plasma albumin (<3.6 g/dL, sensitivity 73.7% and specificity 60%) was the sole laboratory parameter of non-responders in the second study design. Conclusion : Severity of inflammation in KD was reflected by higher or lower laboratory values at presentation. Because the multivariate analysis for these indices may be influenced by some confounding factors, including the numbers of patients of different ages and fever duration, other assessment modalities are needed for KD patients with the greatest risk of coronary artery lesions.

주제어

AI 본문요약
AI-Helper

* AI 자동 식별 결과로 적합하지 않은 문장이 있을 수 있으니, 이용에 유의하시기 바랍니다.

제안 방법

환아들은 KD의 진단 기준에 합당하였다. 5일 이상 지속되는 발열(발열 5일 이전에 IVIG가투여된 경우에 발열기간이 5일 이하인 경우 포함)과 다음 5가지 중 4항목 이상 만족할 경우로 하였다(화농이없는 양측성 결막 충혈, 구강인두의 변화, 부정형 발진, 비화농 경부 림프절 비대 및 손발의 변화). 이를 만족하지 못한 경우 심장 초음파검사에서 CAL이 관찰된 경우대상에 포함하였다2).
Ⅳ.IG 투여 전의 검사실 소견을 비교하였다. 두 번째로 반응 군과 불응군 간의 비교에서 치료 전 발열기간과 나이가 통계에 미치는 영향을 알아보기 불응군 23명에 대해서 각각 IVIG 발열기간과 연령을 일치하는 반응군 환자 2명씩, 총 46명에 대해 환자-대조군 분석 (case-control analysis) 을 시행하였다.
IG 투여 전의 검사실 소견을 비교하였다. 두 번째로 반응 군과 불응군 간의 비교에서 치료 전 발열기간과 나이가 통계에 미치는 영향을 알아보기 불응군 23명에 대해서 각각 IVIG 발열기간과 연령을 일치하는 반응군 환자 2명씩, 총 46명에 대해 환자-대조군 분석 (case-control analysis) 을 시행하였다.
IVIG 재치료에도 반응하지 않는 경우에는 미국심장협회 (American Heart Association) 치료지침에서 제안된 메틸프레드니졸론 고용량(methylprednisolone pulse) 요법 (10-30 ㎎/㎏, 3일요법)을 시도하였다2). 메틸프레드니졸론의투여 용량도 IVIG 재치료 후 24시간 내의 염증성 지표들에 의해 결정하였고, CRP, 백혈구수 및 중성구수의 감소가 있으면 낮은 용량을 투여하였다.
이를 만족하지 못한 경우 심장 초음파검사에서 CAL이 관찰된 경우대상에 포함하였다2). 모든 환아들은 초기 치료로 2 g/kg 의 IVIG (IV-Globulin S, Green Cross, Korea: mal_-tose-containing preparation, IgG:maltose=1:2)를 12 시간에 걸쳐 투여 받았으며 발열 기간 동안 아스피린 (30-40 ㎎/㎏/24h)을 투여 받았다.
모든 환자들은 관상동맥에 대한 2D-심장초음파 검사를 발열 발생 10일 이내에 시행하였고, 약 28일 후에 재시행하였다. 추가적인 심장초음파는 초기 소견에 따라서 시행하였다.
12일 내로 해열이 되었다. 저자들은 재투여 IVIG (1 g/kg 또는 2 g/kg)와 메틸프레드니졸론(10-30 ㎎/㎏) 의 용량을 IVIG 투여 후의 검사실 소견에 따라서 결정하였다. IVIG 투여 및 어떠한 다른 치료 후의 CRP, 백혈구수 및 호중구 분획의 변화(24시간 이내)는 심한 염증을갖는 환아에서 임상 경과를 예측하는데 유용한 지표가될 수 있다.
초기 IVIG 불응군에 대한 재투여 IVIG 용량(1 또는 2 g/kg)은 IVIG 치료 후 24시간 내에 실시한 검사 소견에 따라 사례별로(case-by-case) 결정하였다. 지속적인 발열을 보이면서 IVIG 치료 후의 CRP, 백혈구수 및 중성구 수의 감소가 있을 경우 재투여 용량은 1 g/kg (12 명)으로 결정하였고, 이들 지표의 변화가 없거나 증가 된 경우에는 용량을 2 g/kg (11명)로 하였다. IVIG 재치료에도 반응하지 않는 경우에는 미국심장협회 (American Heart Association) 치료지침에서 제안된 메틸프레드니졸론 고용량(methylprednisolone pulse) 요법 (10-30 ㎎/㎏, 3일요법)을 시도하였다2).
0℃) 이 지속되는 경우나, 초기에는 해열되었으나 IVIG 주입 후 48시간 내에 재발열이 있는 경우(5명)로 정의 하였다. 초기 IVIG 불응군에 대한 재투여 IVIG 용량(1 또는 2 g/kg)은 IVIG 치료 후 24시간 내에 실시한 검사 소견에 따라 사례별로(case-by-case) 결정하였다. 지속적인 발열을 보이면서 IVIG 치료 후의 CRP, 백혈구수 및 중성구 수의 감소가 있을 경우 재투여 용량은 1 g/kg (12 명)으로 결정하였고, 이들 지표의 변화가 없거나 증가 된 경우에는 용량을 2 g/kg (11명)로 하였다.

대상 데이터

2000년 1월부터 2007년 12월까지 가톨릭대학교 대전성모병원에서 KD로 진단된 환아들의 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 환아들은 KD의 진단 기준에 합당하였다.
본 연구에서 저자들은 IVIG 초기 치료에 대한 반응군 (206명)과 불응군(23명)의 임상적, 검사실 지표들의 특성을 비교하였다. 또한 불응군과 연령과 발열 기간을 일치시킨 대조군을 2배수로 선정한 반응군 46명과의 비교를 통하여, 통계 분석상 (multivariate analysis) 의 차이를 조사하였다.

데이터처리

연속변수는 평균±표준편차로 나타내었다. IVIG 반응군과 불응군 사이의 연속변수의 평균은 unpaired t-test나 Mann-Whitney U test로 비교하였다. IVIG 치료 전의 차이의 단변수분석은 paired t-test 나 Wilcoxon signed-rank test를 이용하였다.
IVIG 반응군과 불응군 사이의 연속변수의 평균은 unpaired t-test나 Mann-Whitney U test로 비교하였다. IVIG 치료 전의 차이의 단변수분석은 paired t-test 나 Wilcoxon signed-rank test를 이용하였다. 단변수분석에서 나타난 IVIG 불응군에 대한유의성이 있는 지표들에 대해 multivariate step-wise logistic regression로 분석하였다.
IVIG 치료 전의 차이의 단변수분석은 paired t-test 나 Wilcoxon signed-rank test를 이용하였다. 단변수분석에서 나타난 IVIG 불응군에 대한유의성이 있는 지표들에 대해 multivariate step-wise logistic regression로 분석하였다. IVIG 불응군의 특성에 대한 cut-off value는 변수감소회귀법(step-wise regression) 에서 relative operating characteristic (ROC) curves를 이용하여 구하였다.
비교하였다. 또한 불응군과 연령과 발열 기간을 일치시킨 대조군을 2배수로 선정한 반응군 46명과의 비교를 통하여, 통계 분석상 (multivariate analysis) 의 차이를 조사하였다.
IVIG 불응군의 특성에 대한 cut-off value는 변수감소회귀법(step-wise regression) 에서 relative operating characteristic (ROC) curves를 이용하여 구하였다. 범주형 변수에 대해서는 Chi-square 나 Fisher's exact tests를 사용하였다. 통계적 유의 수준은 P=0.

이론/모형

단변수분석에서 나타난 IVIG 불응군에 대한유의성이 있는 지표들에 대해 multivariate step-wise logistic regression로 분석하였다. IVIG 불응군의 특성에 대한 cut-off value는 변수감소회귀법(step-wise regression) 에서 relative operating characteristic (ROC) curves를 이용하여 구하였다. 범주형 변수에 대해서는 Chi-square 나 Fisher's exact tests를 사용하였다.

성능/효과

이 중에서 13명은 해열되었으나(이중 10명이 IVIG 1 g/kg 투여 받음), 10 명 (이 중 8명이 IVIG 2 g/kg 투여 받음)은 IVIG 재투여후에도 발열이 지속되었다. IVIG 재투여 반응군과 IVIG 재투여 불응군의 검사실 지표를 초기 IVIG 투여 24시간후 비교해 보았는데, IVIG 재투여 불응군에서 더 높은백혈구 수, 중성구 분획 및 CRP를 보였으나 통계학적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다(자료 제시 않음). 그러나 CAL의 발생률은 더 높았다(9/10, 90% vs.
IVIG 투여 전 지표들의 단변수분석에서는 IVIG 불응군은 IVIG 반응군에 비해서, 중성구 분획(P<0.001), CRP (P=0.002), AST (P<0.001) 및 ALT (P<0.001) 값들은 유의하게 높았다. 한편 림프구 분획(P<0.
결론적으로, IVIG 투여 전, IVIG 불응군은 반응군에비해서 높거나 낮은 검사실 지표를 나타낸다. 이러한 지표들의 다변수분석은 연령과 발열 기간을 포함한 다른인자 의해서 영향을 받는다.
일부 연구들에서는 빠른 IVIG 치료(특히 발병 5일 내)가 IVIG 불응성과 연관이 있다고 보고하였다18, 19, 21, 22). 그러나, 본 연구에서는 조기 IVIG 치료와 IVIG 불응성과는 관련이 없는 것으로 나타났다. 이는 아마도 더 심한 염증을 보이는 IVIG 불응군은 초기에 더욱 뚜렷한 임상 증상 및 징후를 보이므로 그 결과 일찍 진단되고 조기 치료 받는 것으로 설명할 수 있다19).
001) 값들은 유의하게낮았다(Table 2). 단변수 분석에서 의미가 있었던 11개의 검사실 지표들을 대상으로 다변수 분석 결과, 중성구분획과 총 콜레스테롤이 예측 지표로(independent pre_-dictors)나타났으며, cut-off value는 중성구 분획이 77% 이상(민감도 68.4%, 특이도 79.5%), 그리고 총콜레스테롤은 124 mg/dL 미만(민감도 79%, 특이도 70.5%)이었다.
IVIG 불응군 23명이었고, IVIG 반응군은 206명 이었다. 두 군 간의 연령(평균 22.5개월 vs. 29개월), 성별 및 IVIG 치료 전의 발열일은 차이가 없었다(Table 1). IVIG 불응 군에서 총 발열일이 더 길었고(P<0.
IVIG 재투여 불응군 10명은 모두 메틸프레드니졸론 투여로 3일 내에 해열되었다. 메틸프레드니졸론투여 1-2일 후에 실시한 백혈구 수 및 분획, ESR 및 CRP 검사에서, CRP는 유의하게 감소를 보였고(14.6±6.3 g/dL vs. 6.3±3.1 g/dL, P=0002), 백혈구 수와 중성구 분획은 증가되었지만 유의하지 않았다(Table 4).
일이다. 본 연구에서 CAL과 관상동맥류의 발생률이 초기 IVIG 불응군에서 더 높았고, 그 중에서 IVIG 재치료에 불응하고 메틸프레드니졸론 치료가 필요했던 경우가 가장 높았다. 이러한 소견은 유용한 염증성 지표들을 사용해서 병의 중증도를 파악하는 것이 심한 가와사끼병 환자들을치료하는 데 필요함을 보여준다.
KD에서 일부 검사실 지표 값들이 환아들의 연령에 따라 다르고24), 또한급성 염증의 시기 (발열일)에 따라 다르다는 것이 보고가되 었다25). 본 연구에서 두 가지 연구 설계는 모두 같은단변수분석의 결과를 보였으나, 다변수분석에서는 처음연구에서 중성구 분획과 콜레스테롤이었던 것에 비해서, 두번째 대조군 분석에서 낮은 알부민 만으로 나타났다. 이 소견은 다중회귀분석 에서 연령과 치료 전 발열기간이영향을 미칠 수 있음을 보여준다.
본 연구의 결과도 다른 발표된 연구들과15-22) 대부분 일치하였으나, 낮은 총 콜레스테롤의 유의한 차이는 처음으로 보고되는 검사실 지표라 할 수 있다. 한편 KD가 주로 심장을 침범하는 질환이지만, 흥미롭게도 본 연구에서 CPK가 IVIG 불응군에서더 낮은 경향을 보였다. 이는 troponin-1와 같은 심장효소들이 KD의 급성기에 별다른 변화가 없는 것으로 보고된 것과 유사하다26).

후속연구

본 연구에서 CAL과 관상동맥류의 발생률이 초기 IVIG 불응군에서 더 높았고, 그 중에서 IVIG 재치료에 불응하고 메틸프레드니졸론 치료가 필요했던 경우가 가장 높았다. 이러한 소견은 유용한 염증성 지표들을 사용해서 병의 중증도를 파악하는 것이 심한 가와사끼병 환자들을치료하는 데 필요함을 보여준다.

참고문헌 (32)

Kawasaki T. Kawasaki disease. Historical background and current issues. Prog Clin Biol Res 1987;250:1-4.
Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, Gewitz MH, Tani LY, Burns JC, et al. Diagnosis, treatment, and longterm management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Pediatrics 2004;114:1708-33.

상세보기
Burgner D, Harnden A. Kawasaki disease: what is the epidemiology telling us about the aetiology? Int J Infec Dis 2005;9:185-94.

상세보기
Lee KY, Han JW, Lee JS. Kawasaki disease may be a hyperimmune reaction of genetically-susceptible children to variants of normal environmental flora. Med Hypotheses 2007;69:642-51.

상세보기
Furusho K, Kamiya T, Nakano H, Kiyosawa N, Shinomiya K, Hayashidera T, et al. High dose intravenous gamma globulin therapy for Kawasaki syndrome. Lancet 1984;2:1055-8.
Newberger JW, Takahashi M, Beiser AS, Burns JC, Bastian J, Chung KJ, et al. A single intravenous infusion of gamma globulin as compared with four infusions in the treatment of Kawasaki syndrome. N Engl J Med 1991; 324:1633-9.

상세보기
Wright DA, Newburger JW, Baker A, Sundel RP. Treatment of immunoglobulin-resistant Kawasaki disease with pulsed doses of corticosteroids. J Pediatr 1996;128:146-9.

상세보기
Burns JC, Capparelli EV, Brown JA, Newburger JW, Glode MP. Intravenous gamma-globulin treatment and retreatment in Kawasaki disease: US/Canadian Kawasaki Syndrome Study Group. Pediatr Infect Dis J 1998;17: 1144-8.

상세보기
Burns JC, Mason WH, Hauger SB, Janai H, Bastian JF, Wohrley JD, et al. Infliximab treatment for refractory Kawasaki syndrome. J Pediatr 2005;146:662-7.

상세보기
Nakano H, Ueda K, Saito A, Tsuchitani Y, Kawamori J, Miyake T, et al. Scoring method for identifying patients with Kawasaki disease at high risk coronary artery aneurysms. Am J Cardiol 1986;58:739-42.

상세보기
Koren G, Lavi S, Rose V, Rowe R. Kawasaki disease: review of risk factors for coronary aneurysms. J Pediatr 1986;108:388-92.

상세보기
Beiser AS, Takahashi M, Baker AL, Sundel RP, Newburger JW. A predictive instrument for coronary artery aneuryms in Kawasaki disease. Am J Cardiol 1998;81: 1116-20.

상세보기
Harada K. Intravenous gamma-globulin treatment in Kawasaki disease. Acta Pediatr Jpn 1991;33:805-10.

상세보기
McCrindle BW, Li JS, Minich LL, Colan SD, Atz AM, Takahashi M, et al. Coronary artery involvement in children with Kawasaki disease; risk factors from analysis of serial normalized measurements. Circulation 2007;116:174-9.

상세보기
Mori M, Imagawa T, Yasui K, Kanaya A, Yokota S. Predictors of coronary artery lesions after intravenous $\gamma$ -globulin treatment in Kawasaki disease. J Pediatr 2000;137:177-80.

상세보기
Fukunishi M, Kikkawa M, Hamana K, Onodera T, Matsuzaki K, Matsumoto Y, et al. Prediction of nonresponsiveness to intravenous high-dose $\gamma$ -globulin therapy in patients with Kawasaki disease at onset. J Pediatr 2000;137:172-6.

상세보기
Durongpisitkul K, Soongswang J, Laohaprasitiporn D, Nana A, Prachuabmoh C, Kangkagate C. Immunoglobulin failure and retreatment in Kawasaki diseasae. Pediatr Cardiol 2003;24:145-8.

상세보기
Egami K, Muta H, Ishii M, Suda K, Sugahara Y, Iemura M, et al. Prediction of resistance to intravenous immunoglobulin treatment in patients with Kawasaki disease. J Pediatr 2006;149:237-40.

상세보기
Kobayashi T, Inoue Y, Takeuchi K, Okada Y, Tamura K, Tomomasa T, et al. Prediction of intravenous immunoglobulin unresponsiveness in patients with Kawasaki disease. Circulation 2006;113:2606-12.

상세보기
20) Sano T, Kurotobi S, Matsuzaki K, Yamamoto T, Maki I, Miki K, et al. Prediction of non-responsiveness to standard high-dose gamma-globulin therapy in patients with acute Kawasaki disease before starting initial treatment. Eur J Pediatr 2007;166:131-7.
Uehara R, Belay ED, Maddox RA, Holman RC, Nakamura Y, Yashiro M, et al. Analysis of potential risk factors associated with nonresponse to initial intravenous immunoglobulin treatment among Kawasaki disease patients in Japan. Pediatr Infect Dis J 2008;27:155-60.

상세보기
Tremoulet AH, Best BM, Song S, Wang S, Corinaldesi E, Eichenfield JR, et al. Resistance to intravenous immunoglobulin in children with Kawasaki disease. J Pediatr 2008;153:117-21.

상세보기
Research Committee on Kawasaki disease. Report of Subcommittee on Standardization of Diagnostic Criteria and Reporting of Coronary Artery Lesions in Kawasaki disease. Tokyo, Japan: Ministry of Health and Welfare: 1984
Lee KY, Hong JH, Han JW, Lee JS, Lee BC, Burgner D. Features of Kawasaki disease at the extreams of age. J Paediatr Child Health 2006;42:423-7.

상세보기
Lee KY, Han JW, Hong JH, Lee HS, Lee JS, Whang KT. Inflammatory processes in Kawasaki disease reach their peak at the sixth day of fever onset: laboratory profiles according to duration of fever. J Korean Med Sci 2004;19:765-71.
Checchia PA, Borensztajn J, Schulman ST. Circulating cardiac troponin I levels in Kawasaki disease. Pediatr Cardiol 2001;22:102-6.

상세보기
Kelley-Hedgepeth A, Lloyd-Jones DM, Colvin A, Matthews KA, Johnston J, Sowers MR, et al. Ethnic differences in C-reactive protein concentration. Clin Chem 2008;54:1027-37.

상세보기
Sakata K, Hamaoka K, Ozawa S, Niboshi A, Yoshihara T, Nishiki T, et al. A randomized prospective study on the use of 2 g-IVIG or 1 g-IVIG as therapy for Kawasaki disease. Eur J Pediatr 2007;16:565-71.
Lee KY, Lee HS, Hong JH, Han JW, Lee JS, Whang KT. High-dose intravenous immunoglobulin downregulates the activated levels of inflammatory indices except erythrocyte sedimentation rate in acute stage of Kawasaki disease. J Trop Pediatr 2005;51:98-101.

상세보기
Hwang JY, Lee KY, Rhim JW, Youn YS, Oh JH, Han JW, et al. Assessment of intravenous immunoglobulin non-responders in Kawasaki disease. Arch Dis Child 2010 Jun 15. [Epub ahead of print]
Kushner HI, Macnee RP, Burns JC. Kawasaki disease in India: increasing awareness or increased incidence? Perspect Biol Med 2009;52:17-29.

상세보기
Du ZD, Zhao D, Du J, Zhang YL, Lin Y, Liu C, et al. Epidemiologic study on Kawasaki disease in Beijing from 2000 through 2004. Pediatr Infect Dis J 2007;26: 449-51.

상세보기

저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

내보내기 구분	파일저장 인쇄 메일전송
구성항목	기본정보 상세정보 관리번호, 논문명, 저널/프로시딩명, 저자 , 발행년, 권, 호, 시작페이지, 끝페이지, 발행기관 관리번호, 논문명, 대등논문명, 저자 , 저널/프로시딩명, 발행기관, 발행년, 발행언어, 권, 호, 시작페이지, 끝페이지, ISBN, ISSN, 주제분야, 키워드, 초록(한글), 초록(영문), 저자(소속기관)
저장형식	Text(ASCII format) Excel format RefWorks Direct Export RIS format (for Reference Manager, ProCite, EndNote), Scholar's Aids, Mendeley
메일정보	받는사람 (필수) @ 보내는사람 (선택) @ 제목 내용 KISTI 검색결과 이메일 서비스
안내	총 건의 자료가 검색되었습니다. 다운받으실 자료의 인덱스를 입력하세요. (1-10,000) 검색결과의 순서대로 최대 10,000건 까지 다운로드가 가능합니다. 데이타가 많을 경우 속도가 느려질 수 있습니다.(최대 2~3분 소요) 다운로드 파일은 UTF-8 형태로 저장됩니다. 파일의 내용이 제대로 보이지 않을실 때는 웹브라우저 상단의 보기 -> 인코딩 -> 자동선택 여부를 확인하십시오. ~ Text(ASCII format) Excel format

연합인증