[논문]경피경간담도배액술로 치료한 외상 급성 췌장염에 의한 폐쇄 황달

박지숙; 백종근; 염정숙; 박은실; 서지현; 임재영; 박찬후; 우향옥; 윤희상; 신태범

doi:10.5223/kjpgn.2010.13.2.204

[국내논문] 경피경간담도배액술로 치료한 외상 급성 췌장염에 의한 폐쇄 황달
A Case of Obstructive Jaundice Secondary to Traumatic Pancreatitis Treated with Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage 원문보기

대한소아소화기영양학회지 = Korean journal of pediatric gastroenterology and nutrition, v.13 no.2, 2010년, pp.204 - 209

초록
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소아에서 외상 급성 췌장염은 드물기는 하지만 주로 자전거 손잡이에 의한 복부 둔상으로 발생할 수 있다. 치료는 손상의 정도에 따라 개별화되며, 저자들에 따라 치료 방법에 차이를 보이지만 대부분 췌장 도관의 손상과 위치에 따라 결정된다. 외상 급성 췌장염의 합병증으로 췌장 거짓낭이 주로 발생하지만 저자들은 췌장염의 보존적 치료 경과 중 원위부 총담관의 협착과 담즙찌꺼기에 의한 담도 폐쇄를 경험하였고 경피경간담도 배액술로 성공적으로 치료하였기에 보고하는 바이다.

Abstract ▼ AI-Helper

Isolated pancreatic trauma and secondary obstructive jaundice in the pediatric population is unusual. Biliary tract obstruction can be a major cause of acute pancreatitis. We report a case of obstructive jaundice secondary to isolated traumatic acute pancreatitis in a previously healthy 32-month-old girl. In our case, secondary obstructive jaundice aggravated the pancreatic inflammation and was successfully treated with percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD).

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

따라서 외상에 의한 급성 췌장염의 치료 도중 발생한 원위부 총담관의 협착과 담즙찌꺼기에 의한 담도 폐쇄를 경피경간담도배액술로 성공적으로 치료하였기에 이를 보고하고자 한다. 본 증례를 경험하면서 저자들은 경피경간담도배액술이 어린 소아에서도 비교적 안전하고 효과적인 시술 방법이며, 소아에서 췌장염과 합병증의 치료 방법에 대한 구체적인 가이드라인을 마련하기 위한 공통된 연구가 필요하다고 생각하였다.
치료는 손상의 정도에 따라 개별화되며, 저자들에 따라 치료 방법에 차이를 보이지만 대부분 췌장 도관의 손상과 위치에 따라 결정된다. 외상 급성 췌장염의 합병증으로 췌장 거짓낭이 주로 발생하지만 저자들은 췌장염의 보존적 치료 경과 중 원위부 총담관의 협착과 담즙 찌꺼기에 의한 담도 폐쇄를 경험하였고 경피경간담도 배액술로 성공적으로 치료하였기에 보고하는 바이다.
합병증으로는 췌장의 거짓낭이 가장 흔히 발생한다. 저자들은 외상에 의한 급성 췌장염의 보존적 치료 도중 합병증으로는 드문 폐쇄 황달이 발생한 증례를 경험하였고, 폐쇄 황달이 췌장 도관의 확장을 유발하여 이를 경피경간담도배액술로 성공적으로 치료하였기에 본 증례를 보고하고자 한다.

제안 방법

급성 췌장염에서 일시적인 고빌리루빈혈증은 비교적 흔히 관찰할 수 있지만 폐쇄 황달을 유발하는 경우는 매우 드물다. Delcenserie 등이 성인에서 급성 췌장염에 합병한 담관의 섬유화 협착 증례들을 보고 한 바가 있으나 본 증례와는 달리 일시적인 배액술로 호전을 보이지 않아 수술적 치료를 시행하였다¹⁴⁾.
2. Magnetic resonance cholangiopancreaticography was performed 28 days after admission showing a distended gallbladder, dilated biliary trees, and pancreatic duct (dotted arrow) and low signal lesion suggestive of a biliary stone in the distal common bile duct (solid arrow) and biliary sludge in the gallbladder.
성인에서는 만성 췌장염에 의한 총담관의 폐쇄는 비수술적 치료로 호전과 악화가 반복되어 대부분의 증례에서 수술을 시행하였지만¹¹⁾, 소아에서 발생한 췌장염에 의한 폐쇄 황달은 총담관 낭과 같은 선천적인 원인을 제외하고 대부분의 경우에서 내시경역행담췌관조영술 등의 일시적인 담즙 배액으로 호전을 보였다¹²⁾. 따라서 환아의 여명과 기저 질환이 없는 건강한 소아에서 외상에 의해 발생한 급성 췌장염인 것을 고려하여, 원위부 총담관의 협착을 추적 관찰하기로 하고 비수술적인 담즙 배액술을 시행하기로 하였다.
. 복부 전산화 단층 촬영에서 췌장의 전반적인 부종과 주변의 액체 저류가 관찰되었지만 도관의 손상이 발견되지 않아 grade1³⁾ 손상으로 판단하여 보존적 치료를 시작 하였다. 금식과 정맥 영양으로 치료를 하던 중 담즙찌꺼기가 발생하였고, 담도 폐쇄와 췌장 도관의 확장이 방사선학적 영상으로 관찰되었다(Fig.
74 mg/dL로 처음과 큰 변화가 없었다. 복부 전산화 단층 촬영을 다시 시행하였으며, 이전 영상과 비교하였을 때 췌장의 부종과 췌장 주변의 액체 저류는 약간 호전을 보였지만 간내외 담도의 확장과 담낭의 담즙찌꺼기(biliary sludge) 또는 담석으로 보이는 모양이 관찰되어(Fig. 1C), 금식과 정맥 영양에 의한 것으로 판단 하였다. 입원 15병일에도 환아는 복통을 호소하지 않았고, amylase와 lipase가 각각 50 U/L, 66 U/L로 감소하여 담즙찌꺼기를 호전시킬 목적으로 미음 식이를 시작하였다.
그러나 시술 이후 약 3∼14% 정도에서 췌장염과 감염을 초래할 수 있고, 외상에 의한 췌장 도관의 손상이 있을 경우 췌장 가성 낭종을 초래할 수 있다는 단점이 있다^4,13). 본 증례에서는 췌장염이 호전되던 중에 폐쇄 황달의 발생으로 다시 악화되었던 점으로 미루어 내시경역행담췌관조영술 후에 경피경간담도배액술보다 췌장염이 더욱 악화될 가능성과 영상으로 미처 발견하지 못했던 췌장 담관의 손상에 의해 가성 낭종을 초래할 가능성을 고려하여 경피경간담도배액술을 시행하였다. 환아는 원위부 총담관에 있던 담즙찌꺼기를 제거하고 담즙을 체외로 배액 시키면서 식이를 진행하였고, 복통은 더 이상 발생하지 않았다.
이후에도 황달은 지속되었으나 복통과 amylase와 lipase가 각각 43 U/L, 62 U/L로 감소하여 입원 25병일에 미음 식이를 시작하였다. 입원 28병일에는 지속되는 황달로 담도계 및 췌장 도관의 이상을 확인하기 위하여 담췌관 자기 공명 영상(magnetic resonance cholangiopancreaticography)을 시행하였고, 간내외의 전반적인 담관의 확장과 담낭내의 담즙찌꺼기가 관찰되었다. 원위부 총담관에는 담석 혹은 담즙찌꺼기가 관찰되었고, 이전에는 보이지 않았던 췌장 도관의 확장이 있었다(Fig.
본 증례에서는 성인이 탄 자전거가 환아의 복부 위를 지나갔었다고 했으며, 이 후 경미한 복통을 호소하였으나 평소에도 가끔씩 복통을 호소하던 적이 있어 이를 간과하였다고 했다. 자전거 바퀴에 수상 당한 병력과 점점 심해지는 복통, 높은 정상 범위의 3배 이상으로 증가한 혈청 amylase와 lipase, 그리고 최초의 복부 전산화 단층 촬영에서 담도계에 총담관낭이나 담석 등의 이상 소견이 없이 췌장의 전반적인 부종과 주변의 액체 저류가 관찰되어 외상에 의한 급성 췌장염으로 추정하였다(Fig. 1A, B).
입원 17병일에 다시 복통을 호소하였고, 공막에 황달이 관찰되었다. 혈액 검사에서 amylase와 lipase가 각각 904 U/L, ＞400 U/L, AST와 ALT가 191 U/L, 189 U/L로, 혈청 총 빌리루빈은 6.65 mg/dL, 직접 빌리루빈은 5.02 mg/dL로 증가하여 다시 금식을 하였다. 입원 17병일에 시행한 복부 전산화 단층 촬영은 Fig.
본 증례에서는 췌장염이 호전되던 중에 폐쇄 황달의 발생으로 다시 악화되었던 점으로 미루어 내시경역행담췌관조영술 후에 경피경간담도배액술보다 췌장염이 더욱 악화될 가능성과 영상으로 미처 발견하지 못했던 췌장 담관의 손상에 의해 가성 낭종을 초래할 가능성을 고려하여 경피경간담도배액술을 시행하였다. 환아는 원위부 총담관에 있던 담즙찌꺼기를 제거하고 담즙을 체외로 배액 시키면서 식이를 진행하였고, 복통은 더 이상 발생하지 않았다. 입원 66병일에 시행한 경피경간담도조영술에서 원위부 총담관의 협착은 보이지 않았고, 시술 33일 후에 배액관을 제거할 수 있었다.

대상 데이터

5℃, 맥박수 108회/분, 호흡수 24회/분이었다. 체중은 13 kg (25 백분위수)이었다. 환아는 급성 병색이었으며 공막에 황달은 없었고, 결막은 창백하지 않았다.
현병력: 평소 건강하던 여아로 1주일 전부터 복통이 발생하였으며, 2일 전 복통이 심해져 인근 병원에서 입원하여 시행한 혈액 검사에서 혈청 amylase와 lipase가 상승되어 있는 것을 발견하였다. 1일 전부터 사출성의 비담즙성 구토가 발생하여 본원으로 전원 되었다.

성능/효과

반대로 담도 폐쇄는 성인에서 췌장염을 유발하는 흔한 원인에 속하며, 최 등⁹⁾은 소아에서도 담도계 질환이 급성 췌장염의 중요한 원인 중 하나로 보고하였다. 본 증례에서 혈액학적으로 빌리루빈의 증가와 amylase, lipase의 증가가 반드시 일치하지는 않았지만 시간적인 연관이 있음을 관찰하였고(Fig. 4A, B), 담췌관 자기공명영상과 경피경간담도조영술에서 전반적인 담관의 확정과 원위부 총 담관의 내경이 급히 좁아지는 소견으로 담관 협착을 배제할 수 없었다(Fig. 2, 3A). 그리하여 급성 췌장염에 의해 2차적으로 발생한 담즙찌꺼기와 원위부 총담관의 협착으로 인한 담도 폐쇄가 췌장 도관의 확장을 초래하여 췌장염을 역으로 다시 악화시키는 것으로 추정하였다.
3B). 이 후 복통은 호전되었고, 지속적으로 혈액 검사 소견도 호전되어(Fig. 4) 입원 66병일에 원위부 총담관의 협착이 없음을 확인한 후(Fig. 3C) 경피경간담도배액관을 제거하였고 전신 상태 양호하여 입원 70병일에 퇴원하였다.
2). 입원 33병일에 다시 복부 통증을 호소하고 회색변을 보아 경피경간담도배액술을 시행하였고, 조영제가 십이지장으로 배액은 되었지만, 간내 담관과 총담관이 확장되어 있고, 원위부 총담관의 내경이 좁아지는 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 3A). 입원 35병일에 원위부 총담관내의 담석 혹은 담즙찌꺼기로 보이는 충만 결손을 경피경간담도배액 관을 이용하여 제거하였다(Fig.
입원 66병일에 시행한 경피경간담도조영술에서 원위부 총담관의 협착은 보이지 않았고, 시술 33일 후에 배액관을 제거할 수 있었다. 퇴원 후 4주 정도 경과하였으며 환아는 복통과 황달을 호소하지 않고 있다.
혈청 ALP는 1,800 U/L (정상 범위, 145∼420 U/L)보다 높게 측정 되었고, 혈청 amylase와 lipase는 각각 1,047 U/L (정상 범위, 30∼100 U/L), ＞400 U/L (정상 범위, 3∼32 U/L)로 높은 정상 범위의 10배 정도 더 높게 측정되었다.
입원 10병일에 신체 검사에서 간이 갈비 모서리로부터 2 횡지 정도로 부드럽게 만져졌으며 압통은 없었다. 혈청 amylase와 lipase는 각각 57 U/L, 102 U/L로 감소되었으나 AST, ALT는 모두 125 U/L로 상승하였고 혈청 총 빌리루빈은 0.74 mg/dL로 처음과 큰 변화가 없었다. 복부 전산화 단층 촬영을 다시 시행하였으며, 이전 영상과 비교하였을 때 췌장의 부종과 췌장 주변의 액체 저류는 약간 호전을 보였지만 간내외 담도의 확장과 담낭의 담즙찌꺼기(biliary sludge) 또는 담석으로 보이는 모양이 관찰되어(Fig.

후속연구

따라서 외상에 의한 급성 췌장염의 치료 도중 발생한 원위부 총담관의 협착과 담즙찌꺼기에 의한 담도 폐쇄를 경피경간담도배액술로 성공적으로 치료하였기에 이를 보고하고자 한다. 본 증례를 경험하면서 저자들은 경피경간담도배액술이 어린 소아에서도 비교적 안전하고 효과적인 시술 방법이며, 소아에서 췌장염과 합병증의 치료 방법에 대한 구체적인 가이드라인을 마련하기 위한 공통된 연구가 필요하다고 생각하였다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	소아에서 외상 급성 췌장염은 드물기는 하지만 주로 무엇에 의해 발생하는가?	소아에서 외상 급성 췌장염은 드물기는 하지만 주로 자전거 손잡이에 의한 복부 둔상으로 발생할 수 있다. 치료는 손상의 정도에 따라 개별화되며, 저자들에 따라 치료 방법에 차이를 보이지만 대부분 췌장 도관의 손상과 위치에 따라 결정된다.
	소아에서 전반적인 유병률이 알려져 있지 않은 이유는 무엇인가?	소아에서 급성 췌장염은 성인에 비하여 비교적 드물지만 심각한 이환율과 사망률을 초래할 수 있다. 소아에서는 다양한 선행 원인들과 비특이적인 증상, 진단적인 어려움으로 인하여 전반적인 유병률은 알려져 있지 않다. 그러나 기관마다 매년 2∼9예 정도로 발생한다고 보고된 바가 있으며1), 점점 증가하는 추세이다2).
	교통사고 또는 추락사고 같은 둔상에 의해 발생한 췌장 손상의 경우, 외상을 입은 소아에서 췌장 손상은 몇 % 정도 관찰되는가?	소아에서 췌장 손상은 드물지만 대부분 자전거 손잡이나 교통사고 또는 추락사고 같은 둔상에 의해 발생하며 아동 학대의 가능성도 염두에 두어야 한다4). 사고에 의한 췌장 손상은 주로 인접 장기의 손상을 동반하는 경우가 많으며 외상을 입은 소아에서 췌장 손상은 약 2∼9.2% 정도로 관찰되고, 췌장의 단독 손상은 드물다5). 췌장은 후복막에 위치하며 척주 위에 놓여 있으므로 복부에 가해지는 압력으로 인하여 손상을 받게 된다.

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표제어: PCR

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용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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