Purpose: One of the most common cause of upper extremity lymphedema is breast cancer surgery. We experienced the nerve entrapment syndrome which was associated with postmastectomy lymphedema. To the best of our knowledge, this is the first case report of lymphedema induced nerve entrapment syndrome ...
Purpose: One of the most common cause of upper extremity lymphedema is breast cancer surgery. We experienced the nerve entrapment syndrome which was associated with postmastectomy lymphedema. To the best of our knowledge, this is the first case report of lymphedema induced nerve entrapment syndrome on upper extremity in Korea. Methods: A 54-year-old woman presented with a tingling sensation on her right hand, which had been present for 1 year. On her history, she had a postmastectomy lymphedema on her right upper extremity for 20 years. Initial electromyography (EMG) showed that the ampulitude of the median, ulnar, and dorsal ulnar cutaneous nerve were decreased, and conduction block was also seen in median nerve across the wrist. In needle EMG, incomplete interference patterns were observed in the muscles innervated by median and ulnar nerves. In conclusion, electrophysiologic study and clinical findings suggested right median and ulnar neuropathy below the elbow. Therefore, we performed surgical procedures, which were release of carpal tunnel, Guyon's canal, and cubital tunnel. Results: The postoperative course was uneventful until the first two years. The tingling sensation and claw hand deformity were improved, however, the motor function decreased progressively. In 7 years after the operation, patient could not flex her wrist and thumb sufficiently. EMG which was performed recently showed that ulnar motor response was of low ampulitude. Moreover, median, ulnar, dorsal ulnar cutaneous, lateral antecubital cutaneous and median antebrachial cutaneous sensory response were unobtainable. Abnormal spontaneous activities were observed in upper arm muscles. In conclusion, multiple neuropathies were eventually developed at above elbow level. Conclusion: On treating nerve entrapments associated with lymphedema, medical professionals should be fully aware of the possibility of unpredictable results after the surgery, because of the pathophysiologic traits of chronic lymphedema.
Purpose: One of the most common cause of upper extremity lymphedema is breast cancer surgery. We experienced the nerve entrapment syndrome which was associated with postmastectomy lymphedema. To the best of our knowledge, this is the first case report of lymphedema induced nerve entrapment syndrome on upper extremity in Korea. Methods: A 54-year-old woman presented with a tingling sensation on her right hand, which had been present for 1 year. On her history, she had a postmastectomy lymphedema on her right upper extremity for 20 years. Initial electromyography (EMG) showed that the ampulitude of the median, ulnar, and dorsal ulnar cutaneous nerve were decreased, and conduction block was also seen in median nerve across the wrist. In needle EMG, incomplete interference patterns were observed in the muscles innervated by median and ulnar nerves. In conclusion, electrophysiologic study and clinical findings suggested right median and ulnar neuropathy below the elbow. Therefore, we performed surgical procedures, which were release of carpal tunnel, Guyon's canal, and cubital tunnel. Results: The postoperative course was uneventful until the first two years. The tingling sensation and claw hand deformity were improved, however, the motor function decreased progressively. In 7 years after the operation, patient could not flex her wrist and thumb sufficiently. EMG which was performed recently showed that ulnar motor response was of low ampulitude. Moreover, median, ulnar, dorsal ulnar cutaneous, lateral antecubital cutaneous and median antebrachial cutaneous sensory response were unobtainable. Abnormal spontaneous activities were observed in upper arm muscles. In conclusion, multiple neuropathies were eventually developed at above elbow level. Conclusion: On treating nerve entrapments associated with lymphedema, medical professionals should be fully aware of the possibility of unpredictable results after the surgery, because of the pathophysiologic traits of chronic lymphedema.
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문제 정의
5 그러나 국내에는 이에 대해 아직 문헌 보고된 바 없어, 저자들이 경험한 유방암 수술 후 발생한 림프부종으로 인한 신경포착증후군에 대해 약 7.5년의 추적경과를 보고하는 바이다.
제안 방법
임상적 진찰과 전기 생리학적 검사를 종합하여 볼 때 손목굴증후군, 팔꿉굴증후군(cubital tunnel syndrome), Guyon씨 굴증후군(Guyon’s canal syndrome) 진단 하 수술을 시행하였다. 수술은 전신마취 하에 시행되었으며 손목굴과 Guyon씨 굴증후군은 피부 절개를 통한 개방성 감압술을 시행하였고, 팔꿉굴 증후군에 대해서는 팔꿈굴의 개방성 감압술 및 척골신경의 피부밑 앞쪽 자리옮김술(subcutaneous anterior transpositioning)을 하였고, 내측 위관절융기 제거술(medial epicondylectomy)은 시행하지 않았다. 수술 부위 모두에서 국소적으로 발적된 신경을 육안적으로 관찰할 수 있었다.
임상적 진찰과 전기 생리학적 검사를 종합하여 볼 때 손목굴증후군, 팔꿉굴증후군(cubital tunnel syndrome), Guyon씨 굴증후군(Guyon’s canal syndrome) 진단 하 수술을 시행하였다.
이학적 검사에서 상당히 진행된 척골신경 병변이 의심되는 갈퀴변형(claw hand deformity)을 보이고 있었으며, 진행된 정중신경 병변이 의심되는 엄지 두덩근(thenar muscle)의 위축과 엄지의 내전운동(adduction) 및 대립운동(opposition) 장애가 관찰되었다. 전기생리학적 검사를 시행하였으며 신경전도검사(nerve conduction study)에서 우측 정중신경과 우측 척골신경의 피부감각 분지(dorsal ulnar cutaneous nerve)의 진폭(ampulitude)이 감소되어 있었으며, 우측 정중신경의 전도장애(conduction block)가 손목 부위에서 있었다(Table I, II). 또한 바늘근전도검사(needle electromyography)에서 우측 정중신경과 척골신경이 지배하는 근육에서 이상이 발견되었다 (Table III).
대상 데이터
환자는 본원 성형외과 외래에 첫 내원 당시 54세 여자로약 1년 전부터 시작되어 약 3개월 전부터 심해진 우측 수부의 저림증을 주소로 내원하였다. 과거력 상 20년 전에 우측 유방암으로 광범위 유방절제술 및 액와 림프곽청술을 시행 받았으며, 수술 후 발생한 림프부종이 만성적으로 우측 수지부터 상완에 이르기까지 있었다(Fig.
성능/효과
또한 섬유아세포, 단핵세포, 지방세포, 각질세포 등을 조직에 군집시켜 섬유화를 유발하여 림프순환계, 신경계, 혈관계를 퇴행성 병변으로 진행시키게 된다.1,2,6 저자들은 본 증례의 경우 바로 이러한 림프부종의 병태로 인해 신경포착증후군이 발생하였을 것으로 사료하며, 문헌고찰을 보면 Galen 등5이 90명의 유방암 수술을 받은 환자를 추적 조사한 결과 림프부종이 발생한 환측에서 손목굴증후군과 상완총포착(brachial plexus entrapment)이 모두 28%씩 발생하였으나, 정상측에서는 손목굴증후군과 상완총포착이 각각 8%, 5%에서 발생하였음을 보고하면서, 림프부종이 신경포착증후군의 중요한 발병 요인이라 주장한 바 있었다. 림프부종이 있는 상지의 수술에 대해 림프관염(lymphangitis)의 위험성 때문에 금해야 한다는 의견이 있어왔으나, Dawson 등3은 림프부종이 있는 손목굴증후군 환자를 수술한 임상경험을 통해 림프부종이 있는 경우도 특이 합병증 없이 안전하게 수술할 수 있으므로, 림프부종이 수술의 금기증이 될 수 없다는 보고를 한 바 있다.
또한 바늘근전도검사(needle electromyography)에서 우측 정중신경과 척골신경이 지배하는 근육에서 이상이 발견되었다 (Table III). 결론적으로 주관절 이하 부위의 정중신경과 척골신경의 신경병증이 있는 것으로 판독받았다. 임상적 진찰과 전기 생리학적 검사를 종합하여 볼 때 손목굴증후군, 팔꿉굴증후군(cubital tunnel syndrome), Guyon씨 굴증후군(Guyon’s canal syndrome) 진단 하 수술을 시행하였다.
수술 후 5개월 째 내원하여 우측 수부의 저림증은 호전되었으나 일부 부위에서 감각저하가 있다고 하였으며, 이러한 감각저하는 특정 신경의 지배부위가 아닌 불특정 부위에서 나타났다. 수술 후 13개월째 갈퀴변형이 소실되었다. 수술 후 약 2년째 저림증과 감각저하가 불특정부위에서 있었으며, 갈퀴변형은 소실된 상태가 유지 되었으나 엄지의 내전운동 및 대립운동장애는 개선되지 않았다.
환자는 수술 후 일주일째 외래 내원하여 척골신경 감각지배 부위인 반지손가락과 새끼손가락의 저림 증상이 호전되었다고 하였으며, 다시 일주일 후 내원하여 진찰 상 창상은 감염의 증거 없이 완전히 치유된 상태로 봉합을 모두 발사하였다. 수술 후 5개월 째 내원하여 우측 수부의 저림증은 호전되었으나 일부 부위에서 감각저하가 있다고 하였으며, 이러한 감각저하는 특정 신경의 지배부위가 아닌 불특정 부위에서 나타났다. 수술 후 13개월째 갈퀴변형이 소실되었다.
수술 후 13개월째 갈퀴변형이 소실되었다. 수술 후 약 2년째 저림증과 감각저하가 불특정부위에서 있었으며, 갈퀴변형은 소실된 상태가 유지 되었으나 엄지의 내전운동 및 대립운동장애는 개선되지 않았다. 수술 후 약 3년째 내원하여 1년 전 보다 운동 시 힘이 떨어진다고 호소하였고 이에 전기생리학적 검사를 권유하였으나, 환자 거부로 인해 시행되지 않았다.
수술 후 약 3년째 내원하여 1년 전 보다 운동 시 힘이 떨어진다고 호소하였고 이에 전기생리학적 검사를 권유하였으나, 환자 거부로 인해 시행되지 않았다. 수술 후 약 7.5년째 진찰 상환자는 능동적으로 손목과 엄지의 지관절을 전혀 굽힐 수 없었고, 내재근 양성자세(intrinsic plus position)인 중수지관절의 굽힘과 지관절의 신전은 약한 힘으로 겨우 가능한 상태였다(Fig 2.). 이에 정중신경 및 척골신경의 근위부에 병변이 새로 생겼음을 의심하였다.
이에 정중신경 및 척골신경의 근위부에 병변이 새로 생겼음을 의심하였다. 시행한 전기생리학적 검사에서 우측 정중신경 및 척골신경 운동분지의 진폭저하가 관찰되었고, 정중신경 및 척골신경 감각분지는 진폭의 무반응(no response)이 발견되었으며(Table I, II), 바늘근전도 검사상 이전의 검사상에서는 없던 정중신경과 척골신경의 지배를 받는 상완 근육에 새로운 병변이 생겼음을 확인하였다(Table III). 현재 환자는 만성적인 림프부종에 대해 보존적 재활치료 중으로 진행성의 양상을 갖는 병의 경과에 대해 추적관찰 중이다.
수술 부위 모두에서 국소적으로 발적된 신경을 육안적으로 관찰할 수 있었다. 환자는 수술 후 이틀 간 입원하여 항생제를 정주 투여받았고, 입원 중 특이 문제점 없이 퇴원하였다.
환자는 수술 후 일주일째 외래 내원하여 척골신경 감각지배 부위인 반지손가락과 새끼손가락의 저림 증상이 호전되었다고 하였으며, 다시 일주일 후 내원하여 진찰 상 창상은 감염의 증거 없이 완전히 치유된 상태로 봉합을 모두 발사하였다. 수술 후 5개월 째 내원하여 우측 수부의 저림증은 호전되었으나 일부 부위에서 감각저하가 있다고 하였으며, 이러한 감각저하는 특정 신경의 지배부위가 아닌 불특정 부위에서 나타났다.
후속연구
1,2 더욱이 아직 확실한 치료법이 없이 보존적 증상 치료를 주로 하며, 이러한 치료에 실패하거나 응급적으로 수술적 중재가 필요한 경우에만 외과적 접근을 하고 있는 실정이다.1,2 본 증례를 통해 저자들은 임상가들이 림프부종에 의한 신경포착증후군을 치료함에 있어서 감압술 후에 증상이 일부 호전될 수 있지만, 만성적으로 지속되거나 진행하는 림프부종의 병태로 인해 비예측적 결과가 추후 발생 가능하다는 것을 인지하여 이를 환자에게 주지시킨 후 수술적 접근을 해야 하며, 수술 후에 장기적 경과 관찰로 병의 진행 및 새로운 병변의 발생을 살펴야 할 것으로 권고하는 바이다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
신경포착증후군 중 가장 흔한 증후군은 무엇인가?
신경포착증후군(nerve entrapment syndrome)은 전신적 요인, 허혈 및 기계적 요인, 생리 화학적 요인 등에 의해 신경의 변성이 초래되어 그 해당 신경이 관여하는 운동 및 감각의 이상 또는 마비 등의 증상이 나타나는 일련의 증후군이다.4 그중 정중신경이 손목굴 내에서 압력손상을 받아 발생하는 손목굴증후군(carpal tunnel syndrome)이 가장 흔하다. 신경포착증후군의 치료는 증상에 따른 보존적 방법과 신경 압박의 원인이 되는 조직을 이완시키거나 제거하는 외과적 감압술이 있으며, 후자가 더욱 확실한 치료방법이다.
림프부종은 무엇인가?
림프부종은 림프조직의 결손 혹은 기능 이상으로 정상적인 림프흐름이 차단되어 이로 인해 발생한 조직의 부종이다.1 림프부종은 하지에서 가장 흔히 발생하지만 선천적 혹은 수술, 종물, 외상 등의 후천적 원인으로 상지에도 종종 발생한다.
상지에서 발생하는 림프부종의 원인은 무엇인가?
1 림프부종은 하지에서 가장 흔히 발생하지만 선천적 혹은 수술, 종물, 외상 등의 후천적 원인으로 상지에도 종종 발생한다.2 상지에서 발생하는 림프부종의 잘 알려진 원인으로는 유방암으로 인한 유방절제술 시 시행되는 액와부의 림프절 절제술로서, 과거 전통적인 광범위 유방절제술이 널리 시행되었을 때 흔히 볼 수 있었으나, 최근 유방암 수술이 점차 보존적으로 시행됨에 따라 그 발생빈도가 현격히 줄어들고 있다.3
참고문헌 (6)
Puckett CL, Concannon MJ, Farias CL: Lymphedema in the upper extremity. In Mathes SJ, Henz VR (eds): Plastic Surgery. 2 nd ed, Philadelphia, Saunders, 2006, p 995
Beahm EK, Walton RL, Lohman RF: Vascular insufficiency of the lower extremity: Ymphatic, venous, and arterial. In Methes SJ, Henz VR (eds): Plastic Surgery. 2 nd ed, Philadelphia, Saunders, 2006, p 1455
Dawson WJ, Elenz DR, Winchester DP, Feldman JL: Elective hand surgery in the breast cancer patient with prior ipsilateral axillary dissection. Ann Surg Oncol 2: 132, 1995
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