[논문]미용단위를 고려한 안와 주변부의 선천성 거대모반의 단계적 치료

조성현; 김진우; 정재학; 김영환; 선욱

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Purpose: Soft tissue deformity and skin defect after tumor resection in the periorbital area can cause trouble in the function of eyelid as well as in the aspect of external appearance. Therefore, as cosidering reconstruction in periorbital area, detailed assessment of both functional and aesthetic ...

Purpose: Soft tissue deformity and skin defect after tumor resection in the periorbital area can cause trouble in the function of eyelid as well as in the aspect of external appearance. Therefore, as cosidering reconstruction in periorbital area, detailed assessment of both functional and aesthetic property are required. thus, the purpose of this study is to examine an appropriate reconstruction through clinical cases. Methods: A 14-year-old girl with congenital giant hairy nevus on right periorbital area was selected. Her first visit to our plastic surgery outpatient clinic was on July 2006. Since then, she has undergone staged removal of lesions and reconstruction by various flap technique such as pedicled island flap, forehead galeal flap, paramedian forehead flap, cheek rotation & advancement flap. Results: In the case of this girl, most lesions were removed and replaced by normal skins. Although there was the difference of skin color after skin graft, such difference was not noticeable and section scar by skin flaps was slight. There was no obvious dysfunction in the eyelids and the girl and her parents were satisfied with results after the surgery. Conclusions: In the reconstruction of soft tissue defect or soft tissue deformity and contracture, it is required to choose appropriate reconstruction method, considering aesthetic and functional aspects depending on aesthetic unit sufficiently.

주제어

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문제 정의

우측 안면부 대부분을 차지하고 있던 거대모반에 대해 환자의 연령과 사회성을 고려한 적합한 재건술의 선택과 여러 미용단위에 맞는 다양하고 단계적 피판술로 기능적, 미용적으로 만족할만한 결과를 보여 본 증례를 보고하는 바이다.
넓은 부위의 병변이나 얼굴과 같이 미용적 재건이 필수적인 부위의 치료에 있어서는 단순히 병변 절제 후 부분층 피부 이식만으로는 기능적, 미용적으로 만족할만한 결과를 얻기가 어렵다. 이에 본 교실에서는 안와 주변에 선천성 색소성 모반을 가진 환아에게 연령대를 고려하여 단계적으로 각각의 미용 단위에 맞는 다양한 피판술을 이용하여 재건함으로써 만족할만한 결과를 얻어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

제안 방법

6개월간의 경과 관찰 중 이전 수술로 인한 하안검의 반흔 구축으로 안검 외반이 발생하였고 각막 노출이 심해져 하안검의 잔존 병변의 제거와 동시에 뺨 전진 피판술(cheek advancement flap) 및 바깥 눈구석 고정술(lateral canthopexy)을 동시에 시행하여 안검 외반을 교정하였다(Fig. 4).
조직 확장기를 사용 할 경우 삽입 후 조직을 팽창시키는 수개월동안 사회적 활동이 어렵다는 점과 이 또한 안와 주변부의 경우 재건을 위해서는 여러 차례의 수술이 필요하여 수술 횟수에서도 이점이 없었다. 본원에서는 환아가 아직 소아이고 피부의 신장성 (extensibility)이 높음을 고려하여 단계적 피판술을 시행하기로 하였고 각각의 미용단위별로 다양한 피판술을 시행하였다.
약 6개월 뒤 전신마취 하에 안와상부(supraorbital area)병변을 제거 후 서혜부 피부를 이용한 전층 피부이식술로 눈썹부 재건을 시행하였다.
1). 첫 번째로 전신마취 하에 위 눈꺼풀을 포함한 안와부(orbital area) 병변을 제거하고 이마와 두피 경계 부위의 앞 얕은 관자동맥(anterior superficial temporal artery)을 사용한 섬피판(island flap)으로 재건하였다. 이때 섬피판에 일부 모낭(hair follicle)을 포함하여 이동시켜 속눈썹(eyelash)이 될 수 있도록 디자인 하여 재건하였다.
코와 비구순부위(nasolabial area) 및 뺨의 병변은 제거 후 이마의 정상 피부를 이용한 방정중 전두부피판(paramedian forehead flap)을 사용하여 재건하였다(Fig. 3).
이때 섬피판에 일부 모낭(hair follicle)을 포함하여 이동시켜 속눈썹(eyelash)이 될 수 있도록 디자인 하여 재건하였다. 협골부(zygomatic area)의 일부와 아래 눈꺼풀을 포함한 안와하부(infraorbital area)의 병변을 제거 후 이개부(preauricular area)앞의 정상피부를 이용한 뺨 회전피판(cheek rotation flap)으로 재건하였다. 이와 같은 수기로 안와부(orbital area)와 협골부(zygomatic area) 대부분의 병변을 제거할 수 있었다(Fig.

대상 데이터

본 증례는 2006년 본원 성형외과를 내원한 우측 안와 주변을 포함한 안면부 대부분을 차지한 약 12 × 10 cm 거대모반이 있는 14세 여자 환아를 대상로 하였고, 미용적인 단위(aesthetic unit)를 고려한 단계적 병변 제거 및 재건술을 시행하였다.
상기 증례의 경우 그 크기가 약 12 × 10 cm이고 안와부(orbital)를 중심으로 안와상부 (supraorbital), 안와하부(infraorbital), 협골부(zygomatic area), 뺨(cheek), 코(nose)를 포함한 여러 미용단위를 침범한 경우로 그 면적으로 볼 때 사실상 부분층 피부이식술 또는 조직 확장기의 삽입 후 재건 등이 적응증이였다.

성능/효과

^2-4 Laniner 등의 증례 보고에 따르면 얼굴과 두피 및 목이 전체 선천성 거대모반의 65%를 차지하였고 사지가 20%를 차지하였다.⁸ 즉, 외부에 노출되는 부분이 전체 수술의 85%를 차지하며 병변의 제거가 미용적인 측면도 크다는 것을 말해 준다. 그러므로 선천성 거대모반의 악성화 예방 및 올바른 정서 발달을 위해서도 유소년기의 조기 수술이 바람직하다.
하안검의 구축현상도 현저히 개선되었으며 안검외반(ectropion)은 결막의 노출 없이 교정 되었다. 상안검의 경우 머리 덮개 널힘줄 피판술로 눈을 떴을 때 윗눈꺼풀 가장자리가 각막 테두리(limbus)의 상연 하방 2 mm 정도에 위치하였으며 눈을 감았을 때에는 각막 테두리 하연의 상방 2 mm 정도에 위치하여 기능이 완전하지는 않았지만 각막노출로 인한 통증은 현저히 완화되었고 미용적으로도 토안(lagophthalmos)이 개선되었다.
수술은 평균 6개월 간격으로 진행되었으나 소아의 피부 특성상 신장성이 좋아 적합한 디자인과 충분한 박리만으로 피판술 시 피부 요구량을 충족시킬 수 있었다.
약 6개월 뒤 전신마취 하에 안와상부(supraorbital area)병변을 제거 후 서혜부 피부를 이용한 전층 피부이식술로 눈썹부 재건을 시행하였다. 이와 동시에 Robert, Valentia 등6 이 제시한 머리덮개 널힘줄 피판(forehead galeal flap)술을 사용하여 이마부 머리덮개 널힘줄을 잔존하는 눈꺼풀 올림근(levator palpebrae muscle)에 연결한 뒤 전층 피부이식술로 덮어주어 상안검의 전층 결손 시에 모양과 기능을 모두 회복 할 수 있었다. 코와 비구순부위(nasolabial area) 및 뺨의 병변은 제거 후 이마의 정상 피부를 이용한 방정중 전두부피판(paramedian forehead flap)을 사용하여 재건하였다(Fig.

후속연구

다양하고 복합적인 피판술을 사용하였지만 누루(lacrimal drainge system) 기능에는 큰 장애가 없었으며 안구도 정상적인 모양을 유지하였다. 저자 및 환자는 술후 기능적 및 미용적인 부분 모두 만족하였고, 향후 일부 수술 경계 부위에 남아있는 병변의 간단한 제거술이 필요한 상태이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	선천성 거대모반은 모반세포가 태아의 어디에서 발생하는가?	선천성 거대모반은 모반세포가 태아의 신경능에서 발생하여 피부표면 가까이 이동해서 집결된 것으로 병리학적으로 표피의 기저층에 모반세포가 모여 있는 것을 확인 할 수가 있으며 특히 피부 부속기에 모반 세포가 침습해 있는 것은 후천성 모반과 구별되는 특징 중의 하나이다.1 즉, 선천성 거대모반의 경우 유두 진피(papillary dermis)에서 망상 진피(reticular dermis)의 깊은 부분 뿐 아니라 피하층(subcutaneous layer)까지 멜라닌세포가 침투해 있으며, 피부분절(dermatome)을 따라 나타나는 경향이 있으며, 보통 털이 나 있고, 모반이 출생 시부터 존재하지만 유전성은 아니며 출생 후 수년간 커진다.
	신생아에서 색소성 병변은 몇퍼센트에서 발견되는가?	신생아에서 색소성 병변은 약 3.9%에서 발견되나 선천성 색소성 모반은 그 중 약 1% 정도에서 생길 정도로 비교적 흔하지 않은 병변이다.1 이 선천성 색소성 모반은 두 가지 측면에서 치료의 대상이 되어 왔다.
	선천성 색소성 모반의 목적은 어디에 있는가?	1 이 선천성 색소성 모반은 두 가지 측면에서 치료의 대상이 되어 왔다. 첫째는 악성 흑색종(malignant melanoma)과 같은 암의 전구 병변으로서 예방적 차원의 치료이며 둘째는 미용적인 차원의 치료이다. 악성 종양의 발생 가능성에 대하여서는 연구자에 따라 2.

참고문헌 (8)

Lawrence CM: Treatment options for giant congenital nevi. Clin Exp Dermatol 25: 7, 2000

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Bauer BS, Vicari FA: An approach to excision of congenital giant pigmented nevi in infancy and early childhood. Plast Reconstr Surg 82: 1012, 1988

상세보기
Quaba AA, Wallace AF: The incidence of malignant melanoma (0 to 15 years of age) arising in "large" congenital nevocellular nevi. Plast Reconstr Surg 78: 174, 1986

상세보기
Arons MS, Hurwits S: Congenital nevocellular nevus: a review of the treatment controversy and a report of 46 cases. Plast Recontr Surg 72: 355, 1983

상세보기
Kim SW, Kim JH, Lee VH, Park CG, Kim CW: Surgical treatment of congenital melanocytic nevus in the face of the children. J Korean Soc Plast Reconstr Surg 25: 1121, 1998
Brusati R, Colletti G, Redaelli V: Upper eyelid reconstruction with forehead galeal flap. J Plast Reconstr Aesthe Surg 62: 901, 2009

상세보기
Gosain AK, Santoro TD, Larson DL, Gingrass RP: Giant congenital nevi: a 20-year experience and an algorithm for their management. Plast Reconstr Surg 108: 622, 2001

상세보기
Lanier VC Jr, Pickell KL, Georgiade NG: Congenital giant nevi: clinical and pathological considerations. Plast Reconstr Surg 58: 48, 1976

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