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문제 정의
- 두 번째 제한점은 진단의 타당도 문제이다. 이 연구에서 사용한 건강보험 청구자료는 연구 목적이 아닌 진료비 청구를 목적으로 설계된 자료이다. 이로 인해 질병진단의 타당도가 문제가 될 수 있다(홍재석 등, 2009b).
- 이 연구에서는 질병의 중증도가 적정 투약 순응도에 미치는 영향도 살펴보았다. 질병의 중증도 변수로 이 연구에서는 동반상병 유무와 약물요법(단독요법, 병합요법)을 선택하였다.
- 이 연구의 목적은 우리나라에서 2형 당뇨병으로 처음 진단받은 20세 이상 성인 환자들을 대상으로 경구혈당강하제 투약 순응도 수준을 측정하고, 환자특성에 따른 투약 순응도의 차이와 적정 투약 순응도에 영향을 미치는 요인을 파악하고자 한다. 이 연구의 결과는 당뇨병 적정관리의 주요 과제인 지속적 투약 순응도 향상을 위한 정책 마련에 있어서 중요한 기초 자료로 활용될 수 있을 것이다.
제안 방법
- 이러한 제한점에도 불구하고 이 연구는 국내에서 당뇨병 환자를 대상으로 투약 순응도에 대해 파악하고, 투약 순응도에 영향을 미치는 요인을 파악한 몇 안 되는 대규모 연구라는 점에 큰 의의가 있다. 또한 만성질환을 대상으로 한 여러 선행연구들이 전체 유병환자를 대상으로 연구를 진행한 반면, 이 연구에서는 2형 당뇨병으로 처음 진단받은 환자들을 파악하여 초기 당뇨병 환자들 특성에 따른 투약 순응도를 파악하였다. 이러한 결과는 질병 초기의 관리가 중요시 되는 당뇨와 같은 만성질환의 적정관리정책을 마련하는데 주요한 자료로 사용될 것으로 기대된다.
- 세 번째 제한점으로 이 연구에서는 투약 순응도 측정방법으로 MPR을 사용하였다. MPR은 단순히 처방기록을 이용하여 산출하는 방식으로 실제 환자가 약을 섭취하였는지에 대해서는 알 수 없다.
- 이 연구는 각 환자별로 총 관찰기간 730일 중 경구혈당강하제가 처방된 모든 기간(일)을 파악하여 2년간의 투약 순응도를 산출하였으며, MPR이 ≥80%일 경우 적정 투약 순응군으로 정의하였다(Skaer et al., 1993 ; Duncan et al., 1998 ; Gary et al., 2000 ; Lau et al., 2004 ; Ho et al., 2006 ;, 박종혁 등, 2007).
- 투약 순응도에 영향을 미치는 요인은 크게 인구학적 변수, 의료이용 및 중증도 변수로 구분하였다. 인구학적 변수에는 성(남, 여), 연령(20-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84, 85세 이상), 보험종류(건강보험, 의료급여)가 있으며, 의료이용 및 중증도 변수로는 주이용기관(종합전문병원, 종합병원, 병원, 의원, 보건기관), 외래방문 횟수(1-5회, 6-14회, 15-22회, 23회 이상), 외래방문 기관수(1곳, 2곳, 3곳, 4곳 이상), 동반상병 유무, 경구혈당강하제 약물요법(단독요법, 병합요법)이 있다.
대상 데이터
- 신환자는 건강보험 청구자료가 전산으로 저장되기 시작한 1994년 12월부터 2003년말까지 한번도 2형 당뇨병을 주․부상병으로 청구된 적이 없으면서, 2004년에 외래에서 최초로 2형 당뇨병이 진단-청구된 환자로 정의하였다. 2004년 2형 당뇨병으로 처음 진단받은 환자를 대상으로 첫 진단시점 부터 2년 동안의 의료이용과 혈당강하제 처방내역을 파악하였다. 모든 연구대상자에서 투약 순응도를 파악하는 총 관찰기간은 2년으로 동일하나, 첫 투약시점에 따라 관찰시점에는 차이가 있다.
- 2형 당뇨병의 동반상병으로는 고혈압(I10-13), 심장질환(I20-25), 뇌졸중(I60-64), 신장질환(N10-12,15-19)을 선정하였고(CDC, 2002 ; ADA, 2004 ; 김재용 등, 2006 ; 홍 재석 등, 2009a,b), 4가지 동반상병 각각에 대해 투약 순응도 산출기간인 2년 동안 진단받은 경험 유무로 파악하였다. 주이용기관은 2년 동안 가장 많이 방문한 기관으로 하였고, 여러 기관 방문자 중 기관별 방문횟수가 같을 경우 상위종별의 기관을 주이용기관으로 선정하였다.
- 이 연구는 2004년부터 2006년까지의 건강보험 청구자료를 이용하였으며, 2004년 2형 당뇨병(ICD-10 ; E11)을 주․부상병으로 처음 진단받은 20세 이상의 신환자를 연구대상으로 하였다. 신환자는 건강보험 청구자료가 전산으로 저장되기 시작한 1994년 12월부터 2003년말까지 한번도 2형 당뇨병을 주․부상병으로 청구된 적이 없으면서, 2004년에 외래에서 최초로 2형 당뇨병이 진단-청구된 환자로 정의하였다.
- 2004년 외래에서 2형 당뇨병으로 처음 진단받은 환자는 총 246,991명이었으며, 20세 이상 성인은 232,653명이었다. 투약 순응도를 관찰하는 2년 동안 사망이나 입원하지 않은 환자는 215,877명이었으며, 이 중 진단과 동시에 경구혈당강하제를 처방받은 환자 40,082명을 최종 분석 대상으로 선정하였다. 이 연구는 국제당뇨병연맹(International Diabetes Federation, IDF)의 OECD 국가 성인 당뇨병 조사에 근거하여 20세 이상 인구를 성인의 기준연령으로 적용하였다(IDF, 2003 ; 홍재석 등, 2009a).
데이터처리
- 각 연구대상자별로 2년간의 경구혈당강하제 투약 순응도를 MPR 방식을 이용하여 산출하였고, 환자들의 특성에 따른 MPR 평균의 차이를 T-test와 ANOVA를 통해 비교하였다.
- 모든 통계검정은 유의수준 0.05로 양측검정을 실시하였고, 질병분류는 국제질병분류 제10판(ICD-10)을 이용하였다. 통계패키지는 SAS 9.
- 성인 2형 당뇨병 환자에서 경구혈당강하제 투약 순응도에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 MPR이 80%이상에 해당하는 적정 순응군 여부를 종속변수로 하고 투약 순응도에 영향을 미칠 것이라고 이번 연구에서 선정한 모든 변수를 독립변수로 하여 다중 로지스틱 회귀분석을 시행하였다(Table 2). 여성이 남성에 비해, 그리고 건강보험 가입자가 의료급여 수급권자에 비해 적정 투약 순응군이 될 오즈가 각각 1.
- 환자 특성에 따른 적정 투약 순응군(MPR≥80%) 분포의 차이를 살펴보기 위해 카이제곱 검정법(χ2-test)을 시행하였고, 다중 로지스틱 회귀분석을 통해 적정 투약 순응군에 영향을 미치는 요인을 파악하였다.
이론/모형
- 투약 순응도를 관찰하는 2년 동안 사망이나 입원하지 않은 환자는 215,877명이었으며, 이 중 진단과 동시에 경구혈당강하제를 처방받은 환자 40,082명을 최종 분석 대상으로 선정하였다. 이 연구는 국제당뇨병연맹(International Diabetes Federation, IDF)의 OECD 국가 성인 당뇨병 조사에 근거하여 20세 이상 인구를 성인의 기준연령으로 적용하였다(IDF, 2003 ; 홍재석 등, 2009a).
- 투약 순응도란 의사가 처방한 지시대로 환자가 투약하는 정도를 의미한다(박종혁 등, 2007). 이 연구에서 경구혈당강하제의 투약 순응도를 측정하는 방법으로 MPR(Medication Possession Ratio)을 이용하였다. 이 방법은 청구자료를 이용하여 투약 순응도를 측정하는데 유용한 방법으로 보고되고 있다.
- 이 연구에서는 질병의 중증도가 적정 투약 순응도에 미치는 영향도 살펴보았다. 질병의 중증도 변수로 이 연구에서는 동반상병 유무와 약물요법(단독요법, 병합요법)을 선택하였다. 단독요법과 병합요법은 환자의 임상적 상태에 따라 선택되는데, 처음 약물요법을 시작하는 단계에서는 단독요법이 사용되며, 단독요법으로 목표 혈당치에 도달하지 못할 경우 서로 다른 기전의 약제를 병합하는 병합요법이 사용된다(대한당뇨병학회, 2007).
성능/효과
- 76) 높았다. 20-34세를 기준으로 연령이 증가할수록 적정 투약 순응군이 될 오즈가 증가하였으며, 외래방문 횟수가 증가할수록 적정 투약 순응군이 될 오즈가 증가하였다. 2년 동안 한곳의 의료기관만을 이용한 환자에 비해 외래방문 기관수가 증가할수록 적정 투약 순응군이 될 오즈는 감소하였다.
- 20-34세를 기준으로 연령이 증가할수록 적정 투약 순응군이 될 오즈가 증가하였으며, 외래방문 횟수가 증가할수록 적정 투약 순응군이 될 오즈가 증가하였다. 2년 동안 한곳의 의료기관만을 이용한 환자에 비해 외래방문 기관수가 증가할수록 적정 투약 순응군이 될 오즈는 감소하였다. 의원을 주이용기관으로 방문하는 환자에 비해 종합전문병원, 종합병원, 병원, 보건기관을 주이용기관으로 방문하는 환자에서 적정 투약 순응군이될 오즈가 높았다.
- MPR을 통해 우리나라 2형 당뇨병 신환자들의 투약 순응도 수준을 살펴본 결과, 2년 동안의 평균 투약 순응도는 49.5%로, 2년(730일)동안 평균적으로 361일 정도 처방받는 것으로 파악되었다. 이는 Karve 등(2008)이 미국 남부의 알칸소주에 거주하고 있는 18세 이상 당뇨병 환자(4,943명)에서 파악한 평균 투약 순응도 76.
- 연령에 따른 평균 투약 순응도를 살펴보면, 65-74세까지는 연령이 증가할수록 평균 투약 순응도가 증가하다가 그 후 감소하는 경향을 보이고 있다. 건강보험 가입자가 의료급여 수급권자에 비해 평균 투약 순응도가 높았고, 외래방문 횟수와 외래방문 기관수가 증가할수록 평균 투약 순응도가 증가하였다. 주이용기관에 따른 평균 투약 순응도를 살펴보면, 종합전문병원을 주이용기관으로 하는 환자에서 평균 투약 순응도가 가장 높았으며, 병원을 주이용기관으로 하는 환자에서 가장 낮았다.
- 결과를 종합해 볼 때, 현재 우리나라 2형 당뇨병 신환자의 투약 순응도 수준은 외국에 비해 매우 낮은 수준으로 판단된다. 특히 남성, 젊은 연령, 의료급여 수급권자, 의원을 주로 이용하는 환자, 단일약제 투약 환자와 같이 투약 순응도가 낮은 환자들에 대한 보다 집중적인 관리가 필요할 것으로 보인다.
- 주이용기관에 따른 평균 투약 순응도를 살펴보면, 종합전문병원을 주이용기관으로 하는 환자에서 평균 투약 순응도가 가장 높았으며, 병원을 주이용기관으로 하는 환자에서 가장 낮았다. 고혈압, 심장질환, 뇌졸중을 동반상병으로 가지고 있는 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 평균 투약 순응도가 높았고, 약물요법에 따른 투약 순응도는 병합요법을 사용하고 있는 환자에서 높았다.
- 의원을 주이용기관으로 방문하는 환자에 비해 종합전문병원, 종합병원, 병원, 보건기관을 주이용기관으로 방문하는 환자에서 적정 투약 순응군이될 오즈가 높았다. 고혈압, 심장질환, 또는 뇌졸중을 동반상병으로 가지고 있는 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 적정 투약 순응군이 될 오즈가 높았으며, 경구혈당강하제를 한 가지만 복용하는 단독요법 환자에 비해 2가지 이상 경구혈당강하제를 복합적으로 복용하고 있는 환자에서 적정 투약 순응군이 될 오즈가 1.07배 높았다(CI : 1.01-1.13).
- 또한, 외래방문 기관수가 증가할수록 적정 투약 순응군이 될 오즈는 감소하였다. 연구기간(2년)동안 당뇨병 치료를 위한 한 군데의 의료기관만을 방문한 환자에서 적정 투약 순응군이 될 오즈가 가장 높았는데, 이러한 결과는 여러 선행연구들에서도 비슷하게 보고되고 있다(McCombs 등 1994 ; 박재현, 2006 ; 박종혁 등, 2007).
- 종합전문병원을 주이용기관으로 이용하고 있는 환자에서 적정 투약 순응군 분율이 높았고, 고혈압, 심장질환, 뇌졸중을 동반상병으로 가지고 있는 환자에서 적정 투약 순응군이 차지하는 분율이 높았다. 약물요법 중 2제 이상 병용요법을 이용하고 있는 환자에서 적정 투약 순응군 분율이 높았다.
- 5%로 가장 많았고, 종합병원, 병원 순이었다. 연구 대상자 중 고혈압을 동반상병으로 가지고 있는 환자는 48.3%로 연구대상자의 절반 정도가 고혈압을 동반상병으로 가지고 있는 것으로 파악되었고, 심장질환을 동반상병으로 가지고 있는 환자는 7.2%, 뇌졸중 3.2%, 신장질환 1.5%이었다. 경구혈당강하제의 단독요법 환자가 73.
- 5%로, 평균적으로 2년(730일)동안 361일 정도를 처방받는 것으로 파악되었다(Table 1). 연구대상자 특성별 평균 투약 순응도를 비교해 보면, 여성이 남성에 비해 평균 투약 순응도가 높았다. 연령에 따른 평균 투약 순응도를 살펴보면, 65-74세까지는 연령이 증가할수록 평균 투약 순응도가 증가하다가 그 후 감소하는 경향을 보이고 있다.
- 연구대상자 특성에 따른 적정 투약 순응군(MPR≥80%) 분포의 차이를 살펴보면(Table 1), 여성 환자가 남성 환자에 비해 적정 투약 순응군 분율이 높았다.
- 65-74세까지는 연령이 증가할수록 적정 투약 순응군 분율이 증가하다가 그 이후 감소하고 있으며, 건강보험 가입자가 의료급여 수급권자에 비해 적정 투약 순응군 분율이 높았다. 외래방문 횟수가 증가할 수록 적정 투약 순응군 분율이 증가하였고, 외래방문 기관수의 경우도 외래방문 기관수가 증가할수록 적정 투약 순응군이 증가하는 양상을 보였으나 2년 동안 당뇨병 치료를 위해 4곳 이상의 의료기관을 방문한 환자부터는 적정 투약 순응군 분율이 감소하였다. 종합전문병원을 주이용기관으로 이용하고 있는 환자에서 적정 투약 순응군 분율이 높았고, 고혈압, 심장질환, 뇌졸중을 동반상병으로 가지고 있는 환자에서 적정 투약 순응군이 차지하는 분율이 높았다.
- 2년 동안 한곳의 의료기관만을 이용한 환자에 비해 외래방문 기관수가 증가할수록 적정 투약 순응군이 될 오즈는 감소하였다. 의원을 주이용기관으로 방문하는 환자에 비해 종합전문병원, 종합병원, 병원, 보건기관을 주이용기관으로 방문하는 환자에서 적정 투약 순응군이될 오즈가 높았다. 고혈압, 심장질환, 또는 뇌졸중을 동반상병으로 가지고 있는 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 적정 투약 순응군이 될 오즈가 높았으며, 경구혈당강하제를 한 가지만 복용하는 단독요법 환자에 비해 2가지 이상 경구혈당강하제를 복합적으로 복용하고 있는 환자에서 적정 투약 순응군이 될 오즈가 1.
- 이 연구 결과 당뇨병 환자의 적정 투약 순응도(MPR≥80%)는 여러 요인에 의해 영향을 받는 것으로 파악되었다.
- 현재 우리나라에서 경구혈당강하제의 병합요법은 최대 3제 요법까지 권고되고 있다(대한당뇨병학회, 2007). 이 연구결과 고혈압, 심장질환, 뇌졸중의 동반상병을 가지고 있는 환자와 2가지 이상 혈당강하제를 동시에 복용하고 있는 병합요법 환자에서 적정 투약 순응군이 될 오즈가 높았다. 이러한 결과는 선행연구에서도 비슷하게 보고되고 있다(박종혁 등, 2007 ; 장선미 등, 2008).
- 이 연구에서는 의원을 주이용기관으로 하는 환자가 다른 종별을 주이용기관으로 이용하는 환자에 비해 적정 투약 순응군이 될 오즈가 낮았다. 그 이유로 의원급에서의 의료의 질 저하를 생각해 볼 수 있다.
- 전체 연구대상자의 2년간 평균 투약 순응도(MPR)는 49.5%로, 평균적으로 2년(730일)동안 361일 정도를 처방받는 것으로 파악되었다(Table 1). 연구대상자 특성별 평균 투약 순응도를 비교해 보면, 여성이 남성에 비해 평균 투약 순응도가 높았다.
- 외래방문 횟수가 증가할 수록 적정 투약 순응군 분율이 증가하였고, 외래방문 기관수의 경우도 외래방문 기관수가 증가할수록 적정 투약 순응군이 증가하는 양상을 보였으나 2년 동안 당뇨병 치료를 위해 4곳 이상의 의료기관을 방문한 환자부터는 적정 투약 순응군 분율이 감소하였다. 종합전문병원을 주이용기관으로 이용하고 있는 환자에서 적정 투약 순응군 분율이 높았고, 고혈압, 심장질환, 뇌졸중을 동반상병으로 가지고 있는 환자에서 적정 투약 순응군이 차지하는 분율이 높았다. 약물요법 중 2제 이상 병용요법을 이용하고 있는 환자에서 적정 투약 순응군 분율이 높았다.
- 건강보험 가입자가 의료급여 수급권자에 비해 평균 투약 순응도가 높았고, 외래방문 횟수와 외래방문 기관수가 증가할수록 평균 투약 순응도가 증가하였다. 주이용기관에 따른 평균 투약 순응도를 살펴보면, 종합전문병원을 주이용기관으로 하는 환자에서 평균 투약 순응도가 가장 높았으며, 병원을 주이용기관으로 하는 환자에서 가장 낮았다. 고혈압, 심장질환, 뇌졸중을 동반상병으로 가지고 있는 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 평균 투약 순응도가 높았고, 약물요법에 따른 투약 순응도는 병합요법을 사용하고 있는 환자에서 높았다.
후속연구
- 이는 질병의 중증도가 높아질수록 환자가 질병관리의 중요성을 더욱 인식하게 됨에 따라 치료를 위해 더욱 적극적인 행보를 가져오기 때문으로 추측해 볼 수 있다. 그러나 이를 명확히 파악하기 위해서는 추후 당뇨병 중증도에 따른 치료행태에 대한 추가적인 분석이 필요할 것으로 보이고, Charlson 동반질환 지수(Charlson comorbidity index ; CCI)와 같은 동반질환 보정방법을 이용한 분석도 필요할 것으로 보인다.
- 네 번째 제한점으로 이 연구는 2004년 2형 당뇨병으로 처음 진단받은 환자 중 진단과 동시에 경구혈당강하제 처방이 시작된 환자를 대상으로 하였다. 이로 인해 당뇨병 진단 후 일정기간이 지난 다음에 약제처방을 받은 환자들이 제외됨으로써 연구대상자의 대표성 문제가 발생할 수 있다.
- 8%만이 360일 이상 지속적으로 당뇨병 치료제를 투약 받고 있어 우리나라 당뇨병 환자에 대한 적극적인 치료가 부족한 것으로 보고되고 있다. 당뇨병의 적정 관리에서 지속적인 투약의 중요성을 고려할 때, 당뇨병 환자의 투약 순응도를 보다 균형적으로 향상시키기 위해서는 관련 요인들과 투약 순응도가 낮은 당뇨병 환자들의 특성을 파악하는 연구가 필요하다.
- 특히 남성, 젊은 연령, 의료급여 수급권자, 의원을 주로 이용하는 환자, 단일약제 투약 환자와 같이 투약 순응도가 낮은 환자들에 대한 보다 집중적인 관리가 필요할 것으로 보인다. 또한, 당뇨병 치료를 위해 여러 의료기관을 이용할수록 투약 순응도가 낮아지는 것으로 나타나고 있어 당뇨병 관리에 있어 치료 및 관리의 집중을 유도 하는 정책을 마련할 필요가 있을 것으로 보인다.
- 이 연구의 목적은 우리나라에서 2형 당뇨병으로 처음 진단받은 20세 이상 성인 환자들을 대상으로 경구혈당강하제 투약 순응도 수준을 측정하고, 환자특성에 따른 투약 순응도의 차이와 적정 투약 순응도에 영향을 미치는 요인을 파악하고자 한다. 이 연구의 결과는 당뇨병 적정관리의 주요 과제인 지속적 투약 순응도 향상을 위한 정책 마련에 있어서 중요한 기초 자료로 활용될 수 있을 것이다.
- 또한 만성질환을 대상으로 한 여러 선행연구들이 전체 유병환자를 대상으로 연구를 진행한 반면, 이 연구에서는 2형 당뇨병으로 처음 진단받은 환자들을 파악하여 초기 당뇨병 환자들 특성에 따른 투약 순응도를 파악하였다. 이러한 결과는 질병 초기의 관리가 중요시 되는 당뇨와 같은 만성질환의 적정관리정책을 마련하는데 주요한 자료로 사용될 것으로 기대된다. 추후 의무기록 조사를 통해 당뇨환자의 임상상태(HbA1c 등)에 따른 투약 순응도 특성이나 이번 연구에서 제외된 인슐린 처방 환자에서의 투약 순응도 특성을 파악하는 연구가 필요할 것으로 보인다.
- 이 연구는 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 첫 번째 제한점은 이 연구에서 당뇨병 환자의 투약 순응도에 미치는 요인을 모두 반영하지 못했다는 것이다. 투약 순응도에 영향을 미치는 요인은 크게 소인적 요인(predisposing), 가능요인(enabling factor), 변경요인(modifying factor)으로 구분된다(박재현, 2006 ; 장선미 등, 2008).
- 환자의 당뇨병 치료에 대한 지식, 태도, 믿음과 약물투약의 용이성, 약물의 부작용 등을 포함하는 변경요인이나 개인의 소득, 직업, 교육 수준 등과 같은 사회경제적 요인과 지역의료자원의 분포 등의 환경적 요인을 나타내는 가능요인은 반영하지 못하였다(장선미 등, 2008). 추후 가능요인과 변경요인에 대한 파악을 위해 환자 설문조사자료나 건강보험 자격자료와의 연계를 통한 추가적인 분석이 필요할 것으로 보인다.
- 따라서 의원에서 당뇨병 환자의 투약 순응도가 낮다고 하여 그 책임을 전적으로 그 기관에게 돌릴 수 없는 상황이라 할 수 있다(홍재석 등, 2009b). 추후 의료전달체계 등 보다 근본적인 원인에 대한 추가 연구가 필요할 것으로 보인다.
- 이러한 결과는 질병 초기의 관리가 중요시 되는 당뇨와 같은 만성질환의 적정관리정책을 마련하는데 주요한 자료로 사용될 것으로 기대된다. 추후 의무기록 조사를 통해 당뇨환자의 임상상태(HbA1c 등)에 따른 투약 순응도 특성이나 이번 연구에서 제외된 인슐린 처방 환자에서의 투약 순응도 특성을 파악하는 연구가 필요할 것으로 보인다.
- 결과를 종합해 볼 때, 현재 우리나라 2형 당뇨병 신환자의 투약 순응도 수준은 외국에 비해 매우 낮은 수준으로 판단된다. 특히 남성, 젊은 연령, 의료급여 수급권자, 의원을 주로 이용하는 환자, 단일약제 투약 환자와 같이 투약 순응도가 낮은 환자들에 대한 보다 집중적인 관리가 필요할 것으로 보인다. 또한, 당뇨병 치료를 위해 여러 의료기관을 이용할수록 투약 순응도가 낮아지는 것으로 나타나고 있어 당뇨병 관리에 있어 치료 및 관리의 집중을 유도 하는 정책을 마련할 필요가 있을 것으로 보인다.
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