배경: 흉부외상은 개발도상국인 나라에서 이환율과 사망률의 가장 많은 원인 중에 하나이다. 흉부둔상으로 발생하는 늑골골절은 외상의 중증도를 나타내는 중요한 지표이다. 연구의 목적은 늑골 골절을 치료시 이환율과 사망률을 확인 하고자 하였다. 대상 및 방법: 2002년 5월부터 2008년 12월까지 입원 후 3일 이내 타 병원으로 전원을 간 환자를 제외한 둔상으로 인한 늑골골절이 발생한 환자를 대상으로 후향적으로 연구하였다. 이 기간 동안 474명이 입원하였고, 454명이 연구에 포함되었다. 남자가 356명 여자가 9명이었고 평균나이는 53세(5~90세)였다. 결과를 예측하는 요소로 손상기전, 늑골 골절수, 중환자실 입원기간 그리고 ISS, 입원기간, 폐 합병증과 사망률을 조사 하였다. 결과: 외상의 기전으로 교통사고 189명(41.7%), 보행 중 넘어짐 103명(22.7%), 추락 85명(18.7%) 그리고 농기계 사고 30명(6.6%), 산업재해 32명(7.0%), 폭행 15명(3.3%)였다. 흉부내 손상으로 혈흉 269명(59.3%), 기흉 144명(31.7%) 폐좌상 95명(20.9%) 그리고 피하기종 29명(6.4%), 큰 혈관손상 5명(0.1%)이 있었다. 대부분의 환자는 보존적인 치료를 하였고, 흉관 삽관술 시행은 234명(51.5%)이었으며, 개흉술은 18명(4.0%)이었다. 평균 흉관삽관 기간은 $5.2{\pm}6.2$일이었다. 대부분의 환자는 일반 병동에서 치료를 하였으며, 평균 입원기간은 $22.5{\pm}20$일이었다. 평균 ISS 수치는 $14.8{\pm}10.9$ (3~75)였고 사망률은 4.9% (22명)였다. 입원기간에 영향을 주는 것은 늑골골절 수, 흉관삽관 기간, 폐질환 동반 그리고 산재보험 이었고, 사망에 영향을 미치는 요인으로는 폐좌상, ISS가 예후에 영향을 주는 주요한 요인이었다. 결론: 늑골 골절은 중증손상을 나타내는 지표이다. 합병증과 동반된 손상 때문에 늑골골절 환자들은 입원하여 치료하는 것이 좋다고 생각한다. 최근의 연구에서 40대 이하의 젊은 환자도 노년층의 환자와 같이 늑골골절로 인한 이환율과 사망률이 증가 한다고 한다. 우리의 연구에서는 ISS와 페좌상이 사망률에 영향을 주고 있다. 늑골골절이 1개 또는 이상인 늑골 골절만 있는 환자도 입원치료를 하는 것이 좋을 것으로 생각 한다.
배경: 흉부외상은 개발도상국인 나라에서 이환율과 사망률의 가장 많은 원인 중에 하나이다. 흉부둔상으로 발생하는 늑골골절은 외상의 중증도를 나타내는 중요한 지표이다. 연구의 목적은 늑골 골절을 치료시 이환율과 사망률을 확인 하고자 하였다. 대상 및 방법: 2002년 5월부터 2008년 12월까지 입원 후 3일 이내 타 병원으로 전원을 간 환자를 제외한 둔상으로 인한 늑골골절이 발생한 환자를 대상으로 후향적으로 연구하였다. 이 기간 동안 474명이 입원하였고, 454명이 연구에 포함되었다. 남자가 356명 여자가 9명이었고 평균나이는 53세(5~90세)였다. 결과를 예측하는 요소로 손상기전, 늑골 골절수, 중환자실 입원기간 그리고 ISS, 입원기간, 폐 합병증과 사망률을 조사 하였다. 결과: 외상의 기전으로 교통사고 189명(41.7%), 보행 중 넘어짐 103명(22.7%), 추락 85명(18.7%) 그리고 농기계 사고 30명(6.6%), 산업재해 32명(7.0%), 폭행 15명(3.3%)였다. 흉부내 손상으로 혈흉 269명(59.3%), 기흉 144명(31.7%) 폐좌상 95명(20.9%) 그리고 피하기종 29명(6.4%), 큰 혈관손상 5명(0.1%)이 있었다. 대부분의 환자는 보존적인 치료를 하였고, 흉관 삽관술 시행은 234명(51.5%)이었으며, 개흉술은 18명(4.0%)이었다. 평균 흉관삽관 기간은 $5.2{\pm}6.2$일이었다. 대부분의 환자는 일반 병동에서 치료를 하였으며, 평균 입원기간은 $22.5{\pm}20$일이었다. 평균 ISS 수치는 $14.8{\pm}10.9$ (3~75)였고 사망률은 4.9% (22명)였다. 입원기간에 영향을 주는 것은 늑골골절 수, 흉관삽관 기간, 폐질환 동반 그리고 산재보험 이었고, 사망에 영향을 미치는 요인으로는 폐좌상, ISS가 예후에 영향을 주는 주요한 요인이었다. 결론: 늑골 골절은 중증손상을 나타내는 지표이다. 합병증과 동반된 손상 때문에 늑골골절 환자들은 입원하여 치료하는 것이 좋다고 생각한다. 최근의 연구에서 40대 이하의 젊은 환자도 노년층의 환자와 같이 늑골골절로 인한 이환율과 사망률이 증가 한다고 한다. 우리의 연구에서는 ISS와 페좌상이 사망률에 영향을 주고 있다. 늑골골절이 1개 또는 이상인 늑골 골절만 있는 환자도 입원치료를 하는 것이 좋을 것으로 생각 한다.
Background: Thoracic trauma is one of the leading causes of morbidity and mortality in developing countries. A rib fracture that is secondary to blunt thoracic trauma is an important indicator of the severity of the trauma. The purpose of study was to determine the morbidity and mortality rates and ...
Background: Thoracic trauma is one of the leading causes of morbidity and mortality in developing countries. A rib fracture that is secondary to blunt thoracic trauma is an important indicator of the severity of the trauma. The purpose of study was to determine the morbidity and mortality rates and the management of rib fractures. Material and Method: We performed a retrospective study that involved all the blunt trauma patients with rib fractures, excluding those that were transferred to other hospital within 3 days, that were seen at our hospital between May 2002 and December 2008. Of the 474 admitted patients, 454 met the inclusion criteria. There were 356 male and 98 females, and their overall mean age was 53 years (range: 5~90 years). The outcome parameters included the mechanism of injury, the number of fractured ribs, the length of stay in the ICU, the Injury Severity Score (ISS), the length of the hospital stay, the pulmonary complications and the mortality. Result: The mechanism of trauma included traffic accidents in 189 (41.7%) cases, slipping down in 103 (22.7%) cases, falls in 85 (18.7%) cases, cultivator accidents in 30 (6.6%) cases, industrial accidents in 32 (7.0%) cases and assault in 15 (3.3%) cases. Intrathoracic injury was noted such as hemothorax in 269 (59.3%) cases, pneumothorax in 144 (31.7%) cases, pulmonary contusion in 95 (20.9%) cases, subcutaneous emphysema in 29 (6.4%) cases and great vessel injury in 5 (0.1%) cases. Conservative treatment was administered to most of the patients. Tube thoracostomy was administered in 234 (51.5%) cases, whereas thoracotomy was performed in 18 (4.0%) cases. The mean duration of thoracostomy was $5.2{\pm}6.2$ days. Most of the cases with rib fracture were treated in wards and their mean duration of hospital stay was $22.5{\pm}20$ days. The mean Injury Severity Score (ISS) was $14.8{\pm}10.9$ (range: 3~75). The mortality rate was calculated to be 4.8% (n=22). The main factors correlated with an adverse outcome were the number of ribs fractured, the duration of thoracostomy and pulmonary disease. Industrial insurance affected the length of hospitalization. Pulmonary contusion and the Injury Severity Score (ISS) affected the mortality. Conclusion: Rib fractures are a indicator of severe injury. Because of the complication and associated injuries, we believe these patients should be admitted for evaluation and treatment. Recent studies on the impact of rib fractures after blunt trauma have shown that patients as young as 40 years of age demonstrate increased morbidity and mortality with similar injuries as compared to that of older patients. The ISS and pulmonary contusion influenced the mortality rate. Patients with isolated rib fractures should be hospitalized if the number of fractured ribs is one or more.
Background: Thoracic trauma is one of the leading causes of morbidity and mortality in developing countries. A rib fracture that is secondary to blunt thoracic trauma is an important indicator of the severity of the trauma. The purpose of study was to determine the morbidity and mortality rates and the management of rib fractures. Material and Method: We performed a retrospective study that involved all the blunt trauma patients with rib fractures, excluding those that were transferred to other hospital within 3 days, that were seen at our hospital between May 2002 and December 2008. Of the 474 admitted patients, 454 met the inclusion criteria. There were 356 male and 98 females, and their overall mean age was 53 years (range: 5~90 years). The outcome parameters included the mechanism of injury, the number of fractured ribs, the length of stay in the ICU, the Injury Severity Score (ISS), the length of the hospital stay, the pulmonary complications and the mortality. Result: The mechanism of trauma included traffic accidents in 189 (41.7%) cases, slipping down in 103 (22.7%) cases, falls in 85 (18.7%) cases, cultivator accidents in 30 (6.6%) cases, industrial accidents in 32 (7.0%) cases and assault in 15 (3.3%) cases. Intrathoracic injury was noted such as hemothorax in 269 (59.3%) cases, pneumothorax in 144 (31.7%) cases, pulmonary contusion in 95 (20.9%) cases, subcutaneous emphysema in 29 (6.4%) cases and great vessel injury in 5 (0.1%) cases. Conservative treatment was administered to most of the patients. Tube thoracostomy was administered in 234 (51.5%) cases, whereas thoracotomy was performed in 18 (4.0%) cases. The mean duration of thoracostomy was $5.2{\pm}6.2$ days. Most of the cases with rib fracture were treated in wards and their mean duration of hospital stay was $22.5{\pm}20$ days. The mean Injury Severity Score (ISS) was $14.8{\pm}10.9$ (range: 3~75). The mortality rate was calculated to be 4.8% (n=22). The main factors correlated with an adverse outcome were the number of ribs fractured, the duration of thoracostomy and pulmonary disease. Industrial insurance affected the length of hospitalization. Pulmonary contusion and the Injury Severity Score (ISS) affected the mortality. Conclusion: Rib fractures are a indicator of severe injury. Because of the complication and associated injuries, we believe these patients should be admitted for evaluation and treatment. Recent studies on the impact of rib fractures after blunt trauma have shown that patients as young as 40 years of age demonstrate increased morbidity and mortality with similar injuries as compared to that of older patients. The ISS and pulmonary contusion influenced the mortality rate. Patients with isolated rib fractures should be hospitalized if the number of fractured ribs is one or more.
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문제 정의
둔상의 원인으로 교통사고 및 산업현장의 사고가 많은 원인 되고 있으나, 최근에는 농촌에서 경제 활동 연령이 높아지면서 농기 계 사고가 증가 하고 있고, 또한 추락 등 안전사고 발생도 증가하고 있는 실정이다. 저자들은 둔상으로 늑골골절이 있는 환자에서 입원기간과 사망률에 영향을 주는 인자를 알고자 연구를 진행하였다.
가설 설정
방법으로는 1) 조기운동 2) 적절한 통증 치료 3) 세심한 호흡기계 보조가 있다. 조기운동은 폐분비물로 인한 무기폐 예방에 중요 요소이기 때문에 적절한 통증 치료하에 침상 안정보다 연속적으로 체위를 변경시키거나, 병실 보행을 하는 것이 좋다.
제안 방법
늑골골절시의 주증상인 통증 치료는 진통소염제 및 근이완제가 가장 많이 사용되었고, 심한 통증으로 인한 호흡장애나 운동 장애를 호소한 경우에는 마약성 진통패치를 흉상부 피부에 부착하여 통증을 완화 시키려고 하였고, 또한 마약성 진통 주사를 사용하였는데, 7일 이내에 통증의 정도가 호전되는 비교적 만족스러웠다. 본 연구에서는 최근에 통증치료에 많이 시행되고 있는 경막외진통제 투여 및 늑간신경 차단술, 흉막강내 진통제 투여 등은 시행하지 않았다. 흉강내 합병증으로 기흉이나 혈흉이 동반된 경우에는 그 양이 적은 경우에는 단순관찰 하였으며, 양이 많은 경우에는 흉관 삽관술을 일차적으로 시행하여 치료하였으며, 개흉술은 혈흉은 흉관 삽관시에 1,000 cc 이상의 출혈이 있고, 시간당 200 cc 이상 배액되며, 활력징후가 악화되는 경우, 기흉은 7일 이상 지속적인 공기 누출이 지속되는 경우 시행하였다.
외래 또는 응급의료센터를 통해 입원한 초진기록과 입원 기록지, 단순흉부 사진, rib series, 흉부단층 촬영 등의 판독을 근거로 성별, 나이, 외상원인, 늑골골절수 및 위치, 혈기흉, 폐좌상 등 흉강내 손상 유무, 동반된 타 장기 손상, 동반된 질환, 흉관삽관 기간, 중환자실 입원기간, 인공호흡기 부착 기간, 입원기간, Injury severity score (ISS), 합병증, 사망률을 조사하여, 입원기간에 영향을 주는 인자와 사망률에 영향을 미치는 인자를 조사 하였다.
입원 기간에 대한 정규성 검정 결과 정규 분포를 이루지 않아서 log 변환하여 정규 분포를 이루도록 하였고, 이를 종속변수로 하여 분석하였다. 이 변수에 대한 단변향 분석은 상관분석, t-test, 분산분석을 하였고, 다변량 분석은 다중 회귀분석 (multiple regression analysis)을 하였다.
흉강내 합병증으로 기흉이나 혈흉이 동반된 경우에는 그 양이 적은 경우에는 단순관찰 하였으며, 양이 많은 경우에는 흉관 삽관술을 일차적으로 시행하여 치료하였으며, 개흉술은 혈흉은 흉관 삽관시에 1,000 cc 이상의 출혈이 있고, 시간당 200 cc 이상 배액되며, 활력징후가 악화되는 경우, 기흉은 7일 이상 지속적인 공기 누출이 지속되는 경우 시행하였다. 타장기 손상이 동반되고, 폐좌상이나 기흉, 혈흉 등으로 인한 호흡부전이 있는 경우에는 중환자실 입원 치료를 하였으며, 그 중에서 호흡부전이 심한 경우에는 인공호흡기 치료를 하였다. 입원치료 후에 대부분의 환자에서 3개월 이내의 외래 경과 관찰을 하였으나, 외상 환자 특성상 장기간 추적 관찰은 되지 않았다.
늑골골절로 인한 흉강 내 손상으로는 혈흉이 가장 많은 부분을 차지하고 있었다. 혈흉으로 인한 개흉술은 18예(4.0%)에서 시행 하였으며, 7여의 환자에서 간 손상, 비장 파열, 장파열 등의 원인으로 개복술을 시행하였다(Table 1). 동반된 타장기 손상으로는 복부 좌상 등 복부 손상이 139예(30.
본 연구에서는 최근에 통증치료에 많이 시행되고 있는 경막외진통제 투여 및 늑간신경 차단술, 흉막강내 진통제 투여 등은 시행하지 않았다. 흉강내 합병증으로 기흉이나 혈흉이 동반된 경우에는 그 양이 적은 경우에는 단순관찰 하였으며, 양이 많은 경우에는 흉관 삽관술을 일차적으로 시행하여 치료하였으며, 개흉술은 혈흉은 흉관 삽관시에 1,000 cc 이상의 출혈이 있고, 시간당 200 cc 이상 배액되며, 활력징후가 악화되는 경우, 기흉은 7일 이상 지속적인 공기 누출이 지속되는 경우 시행하였다. 타장기 손상이 동반되고, 폐좌상이나 기흉, 혈흉 등으로 인한 호흡부전이 있는 경우에는 중환자실 입원 치료를 하였으며, 그 중에서 호흡부전이 심한 경우에는 인공호흡기 치료를 하였다.
대상 데이터
본 연구는 2002년 5월부터 2008년 12월까지 외상으로 인한 흉부손상 환자 중에 자상을 제외한 둔상으로 인한 늑골골절로 입원한 환자 747명 중 입원 후 3일 이내에 타병원으로 전원간 환자를 제외한 454명의 환자들을 대상으로 후향적 방법으로 연구 하였다.
데이터처리
입원 기간에 대한 정규성 검정 결과 정규 분포를 이루지 않아서 log 변환하여 정규 분포를 이루도록 하였고, 이를 종속변수로 하여 분석하였다. 이 변수에 대한 단변향 분석은 상관분석, t-test, 분산분석을 하였고, 다변량 분석은 다중 회귀분석 (multiple regression analysis)을 하였다. 통계량 의표기는 평균±표준편차로 하였고 통계적 유의수준은 0.
이 변수에 대한 단변향 분석은 상관분석, t-test, 분산분석을 하였고, 다변량 분석은 다중 회귀분석 (multiple regression analysis)을 하였다. 통계량 의표기는 평균±표준편차로 하였고 통계적 유의수준은 0.05 를 기준으로 하였으며 통계 소프트웨어 SPSS 12.0 K for Window®를 사용하였다.
통계분석은 사망에 영향을 주는 인자에 대한 단변량 분석은 범주형 변수는 Chi-square test, 연속형 변수는 Matm-Whitney test를 시행하였고, 다변량분석은 다중로지스틱 회귀분석 (multiple logistic regression analysis)을 하였다. 입원 기간에 대한 정규성 검정 결과 정규 분포를 이루지 않아서 log 변환하여 정규 분포를 이루도록 하였고, 이를 종속변수로 하여 분석하였다.
성능/효과
보존적인 치료를 하였다. 늑골골절시의 주증상인 통증 치료는 진통소염제 및 근이완제가 가장 많이 사용되었고, 심한 통증으로 인한 호흡장애나 운동 장애를 호소한 경우에는 마약성 진통패치를 흉상부 피부에 부착하여 통증을 완화 시키려고 하였고, 또한 마약성 진통 주사를 사용하였는데, 7일 이내에 통증의 정도가 호전되는 비교적 만족스러웠다. 본 연구에서는 최근에 통증치료에 많이 시행되고 있는 경막외진통제 투여 및 늑간신경 차단술, 흉막강내 진통제 투여 등은 시행하지 않았다.
늑골골절의 치료는 과거 30년간의 지속적인 연구로 다발성 늑골골절 환자에서 치료를 하여 합병증을 줄이고, 사망을 예방하는데 좋은 성과를 보였다. 세 가지의 중요 치료 방법으로는 1) 조기운동 2) 적절한 통증 치료 3) 세심한 호흡기계 보조가 있다.
최근에는 경막외 마취가 60세 이상의 환자에서 합병증과 사망률을 감소시킨다고 한다. 또한 흉부외상으로 인한 통증 치료에서 전신적인 마약성 진통제나 흉막강내 마취보다 탁월한 효과를 가진다고 하며, 그 결과로 폐 기능 자체가 향상되어 합병증을 예방 할 수 있다고 한다. 그러나 다발성 늑골골절 환자에서 조기에 통증치료를 한 경우 복부내 손상을 발견하지 못하는 경우가 생길 수 있고, 저혈압을 유발 할 수 있어서 활력징후가 악화되는 경우도 있다고 한다[14].
입원기간에 영향을 미치는 인자로는 늑골골절수가 많을수록, 흉관 삽관기간이 길수록, 산업재해 인한 수상 시 통계적으로 의의가 있었고(p<0.001)(Table 4), 사망에 영향을 미치는 인자로 폐좌상, ISS가 통계적으로 의의가 있었다(p<0.001)(Table 5).
후속연구
늑골골절만 있는 경우 또는 1 ~2개의 늑골골절이 있는 경우에도 흉강내 손상이나 폐합병증이 발생되는 경우를 종종 볼 수 있듯이 늑골골절을 가벼운 외상으로 생각해서는 안 될 것 같다. 본연구는 외상환자 특히 둔상으로 인한 손상에만 국한되어있어서 제한점이 있고, 장기추적 관찰 하지 못한 점이 단점이 될 수 있으며, 대상환자수가 적은 제한점을 가지고 있어 입원과 사망에 영향을 미치는 인자에 대해서는 논란이 있을 수 있겠다. 그러나 흉부외상에서 늑골골절에 대한 연구가 과거에는 많았지만 최근에는 잘 이루지고 있지 않은 시점에서 외상으로 인한 늑골골절 환자를 치료 하는데 도움을 줄 수 있을 것이라고 생각 한다.
참고문헌 (17)
Gabram SG, Schwartz RJ, Jacobs LM, et al. Clinical management of blunt trauma patients unilateral rib fractures: a randomized trial. World J Surg 1995;19:388-93
Baker SP, O’Neil B, Haddon Jr W, Long WB. The injury severity score: a methode for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974;14:187-96
Rouman R, Heinz R, Schlag G, et al. Scoring systems and blood lactate concentrations in relation to the development of adult respiratory distress syndrome and multiple organ failure in severely traumatized patients. J Trauma 1993;35:349-55
Sirmali M, Topcu S, Kaya S, et al. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management. Euro J Cardiothorac Surg 2003;23:133-8
Rocco A, Reistad E, Gudiman J, et al. Intrapleural administration of local anesthetics for pain relief in patients with multiple rib fractures: preliminary report. Reg Anesth 1987;12:10-2
Karmakar MK, Ho MH. Acute pain management of patients with multiple fractured ribs. J Trauma 2003;54:615-25
Rutledge R, Fakhry SM, Rutherford E, et al. Comparision of APCHE II, trauma score and injury severity score as predictors of outcome in critically injuried trauma patients. Am J Surg 1993;166:244-6
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