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문제 정의
- 1983년에 modified barium swallow(MBS) protocol에서는 3가지 농도, 즉 liquid barium, paste barium, barium을 적신 cookie를 사용하였으나 이는 한국적 식단과 실제의 식생활에 적용하기에는 어려운 점이 있다. 그래서 본 연구에서는 liquid type, pudding, 요구르트, 죽, 밥 등과 같은 다양한 점도의 식이 연하과정을 살펴 흡인의 유무를 평가하였다.
- 그러나 액상의 식사에 비해 죽(gleul rice)이나 밥(boiled rice) 과 같은 검사식은 많은 경우에서 흡인 발생이 줄어든다고 보고하고 있다[11]. 본 연구에서는 뇌졸중 환자에서 일어나는 연하장애와 흡인을 VFSS를 이용하여 평가하고, 다양한 점도의 검사식을 이용한 식이 선택 검사의 유용성을 평가하고자 하였다.
제안 방법
- Video로 녹화된 영상을 재활의학과 의사 2명과 방사선사 1명이 프레임 단위로 위상을 구분하며 구강기, 인두기, 식도기의 이상소견을 분석하였다. 구강기는 저작운동으로 생성된 검사식이 구강에서 인두로 배출되기 시작하는 시점부터 설근이 인두 후벽에 처음 닿은 시점까지로서 이 때 저작운동장애, 혀의 운동장애 그리고 구강통과시간의 지연유무를 관찰하였다.
- Video로 녹화된 영상을 재활의학과 의사 2명과 방사선사 1명이 프레임 단위로 위상을 구분하며 구강기, 인두기, 식도기의 이상소견을 분석하였다. 구강기는 저작운동으로 생성된 검사식이 구강에서 인두로 배출되기 시작하는 시점부터 설근이 인두 후벽에 처음 닿은 시점까지로서 이 때 저작운동장애, 혀의 운동장애 그리고 구강통과시간의 지연유무를 관찰하였다. 인두기는 인두통과시간의 지연, 후두상승의 제한 그리고 흡인을 관찰하였다.
- liquid type과 Ba과 혼합한 요구르트는 5cc를 syringe를 통해서 환자의 입에 머금게 한 후 삼키라는 신호와 함께 삼키게 하였다. 그 이외의 검사 식이는 반 숟가락을 기준으로 하여 환자의 입에 넣어준 후 씹고, 삼키게 하여 저작반응과 연하과정을 관찰하였다.
- 방사선 투시장치를 세운 상태에서 촬영대 발판에 환자를 옆으로 앉은 자세를 취하게 하고 검사식을 경구 투여하여 얻어진 두경부 측면 투시영상을 모니터로 관찰하면서 녹화하였다. 검사 식이는 liquid type(35%w/v 희석된 Ba), 푸딩(물 40cc+food thicker+35%w/v 희석된 Ba), Ba과 혼합된 떠먹는 요구르트(yoplait), Ba과 혼합된 죽, Ba과 혼합한 밥을 사용하였다.
- 흡인의 정도는 진성대 위로만 조영제가 통과하는 후두흡인(Laryngeal penetration)과 조영제가 진성대 아래로 조영제가 통과하는 기도흡인(tracheal aspiration)으로 나누어 관찰하였다. 식도기는 인두기 후 설골의 거상이 끝나고 검사식이 식도쪽으로 넘어간 시기부터로 하였고 이때 상부 식도 후두 덮게(upper esophageal sphincter)의 이완을 관찰하였다.
- 인두기는 인두통과시간의 지연, 후두상승의 제한 그리고 흡인을 관찰하였다. 인두통과 시간은 연하시 설골이 거상되기 시작할 때부터 처음 위치로 되돌아올 때까지로 시간을 측정하였다. 흡인의 정도는 진성대 위로만 조영제가 통과하는 후두흡인(Laryngeal penetration)과 조영제가 진성대 아래로 조영제가 통과하는 기도흡인(tracheal aspiration)으로 나누어 관찰하였다.
- 인두통과 시간은 연하시 설골이 거상되기 시작할 때부터 처음 위치로 되돌아올 때까지로 시간을 측정하였다. 흡인의 정도는 진성대 위로만 조영제가 통과하는 후두흡인(Laryngeal penetration)과 조영제가 진성대 아래로 조영제가 통과하는 기도흡인(tracheal aspiration)으로 나누어 관찰하였다. 식도기는 인두기 후 설골의 거상이 끝나고 검사식이 식도쪽으로 넘어간 시기부터로 하였고 이때 상부 식도 후두 덮게(upper esophageal sphincter)의 이완을 관찰하였다.
대상 데이터
- 2008년 5월부터 2009년7월까지 C병원 재활의학과에 내원한 뇌졸중에 따른 연하곤란이 의심되는 환자 58명을 대상하였다. 환자의 연령은 36세부터 85세까지로 평균 65세였으며, 그 중 남자가 28명, 여자가 30명이었다.
- 환자의 연령은 36세부터 85세까지로 평균 65세였으며, 그 중 남자가 28명, 여자가 30명이었다. 정상 대조군은 신경학적 질환 및 연하곤란의 증상이 없는 10명을 대상으로 하였다.
성능/효과
- liquid 5cc를 삼키게 하여 설골의 움직임을 기준으로 시간을 측정한 결과 정상대조군은 평균 0.82±0.10초, 흡인군은 1.0±0.21초, 비흡인군은 0.87±0.19초로 나타났다.
- 뇌졸중 후 연하곤란 환자에서 흡인을 중심으로 한 연하과정을 VFSS를 통해 평가한 결과 기존의 구개반사나 choking history와 같은 이학적인 검사에서 잘못 진단된 흡인의 예를 눈으로 직접 확인할 수 있었고, 또한 검사식의 다양한 점도에 따른 연하를 관찰하여 환자에게 흡인이 일어나지 않으면서 음식을 입으로 섭취할 수 있는 식이를 선택하게 하였다. 이는 구강을 통한 식이 섭취의 욕구를 동시에 충족시켜줄 수 있어 연하곤란을 가진 환자에게 대단히 유용하고 필수적인 검사법이라 사료된다.
- 본 연구 결과를 바탕으로 환자들에게 권고된 식이 방법을 살펴보면 VFSS검사 이전에 경비위관 튜브로 영양공급을 하여온 환자 23명 중 죽에서 기도흡인을 보인 환자 1명과 5cc liquid type에서 기도흡인이 발생하여 chin tuck position으로 흡인을 방지 할 수 없는 경우 9명은 경비위관을 그대로 유지토록 권고하였고, 흡인의 정도가 후두흡인(laryngeal penetration)을 보이고 점도의 증진과 chin tuck position으로 흡인을 방지 할 수 있는 13명은 경비위관이 구강과 인후의 운동을 제한해서 연하작용의 회복을 지연시킬 수 있으므로 가급적이면 음식물의 투여를 경구로 하는 것을 권고하였다. 반면에 그동안 경구로 음식물을 섭취하여온 환자 42명중 3명이 yorgurt에서 기도흡인의 양상이 보이며 chin tuck position으로 흡인을 방지 할 수 없어서 그대로 경구로 음식물 투여 시 다른 합병증을 유발할 위험이 높아서 경비위관을 통한 음식물 투여를 권고하였다.
- 그러나 이러한 방법은 비교적 간단히 반복적으로 시행할 수 있는 장점이 있으나 흡인의 유무에 대한 정확성은 훈련된 검사자가 시행하였다 하더라도 VFSS 결과와 비교 시 대략 40～60%정도로 보고되고 있다[15],[16]. 본 연구에서 이학적 검사(구역반사, choking history)와 VFSS를 비교한 결과 구역반사가 정상인 환자 30명중 흡인이 일어난 경우가 20명으로 나타나, 이는 구역반사만으로 흡인이 일어날 것으로 판단하였던 67%의 환자가 잘못 판단되었음을 알 수 있다. 또한 choking history의 경우도 choking history가 없는 환자 16명 중 10명(62.
- ) 70%의 흡인 빈도를 보고하였다. 본 연구에서도 대상 환자 58명중 38명(65.6%)에게서 흡인이 발생하여 기존의 보고와 크게 다르지 않음을 확인할 수 있었다. 또한 연하곤란 환자에서 자세변화에 따른 개선 효과에 관한 보고를 살펴보면, Shanahan등[18]은 턱을 당기는 자세(chin tuck)로 인두기 연하가 지연되어 환자의 50%에서 기도흡인 증상을 개선시켰다고 보고하였다.
- 본 연구에서도 대조군과의 인두기 통과시간을 비교해 볼 때 정상 대조군은 평균 0.82±0.10초, 흡인군은 1.01±0.21초, 비흡인군은 0.87±0.19초로 나타났으며, 독립표본 t-test결과 p값은 흡인군과 대조군(p<0.022)과, 정상군과 비흡인군(p<0.046)에서 모두에서 유의한 차이를 보였다.
- 비디오 투시 연하 조영검사를 시행한 결과 전체 58명의 환자 중 연하과정에서 정상 소견을 보인 경우가 9예였으며, 비정상적인 소견을 보인 경우는 구강기가 2예, 인두기가 34예, 구강기와 인두기가 중복된 경우가 11예, 그리고 인두기와 식도기가 중복된 경우가 2예로 나타났다(Fig. 1).
- 숟가락에 5cc를 주었던 죽과 밥의 경우 죽에서는 기도흡인이 2명 발생하였고, puding과 밥에서는 대상자 모두 흡인이 없었다. 위의 결과로 보아 점도가 묽을수록, 양이 많을수록 흡인이 많이 발생함을 알 수 있었다. 이러한 검사 결과는 점도에 따른 검사식의 흡인양상을 분석하여 영양공급의 경로와 식이 형태를 권고 할 수 있을 뿐만 아니라, 한국적인 식단과 비슷한 식이를 선택하여 실제 공급 식이를 결정하는데 보다 구체적인 도움이 될 것으로 판단된다.
- 경구 투여가 가능하다고 증명된 환자 52명중 흡인이 전혀 없는 23명에게는 일반 식이로 영양공급이 이루어지도록 하였다. 이와 같은 권고의 결과는 기존의 이학적 검사가 실제 눈으로 보며 흡인을 확인할 수 있는 VFSS에 비해 많은 오류를 범할 수 있는 가능성이 있음을 알 수 있었다.
- 통계적 분석은 독립표본 t-test결과 p값은 흡인군과 대조군(p<0.022)과, 정상군과 비흡인군(p<0.046)에서 모두에서 유의한 차이를 보였다(Fig. 2).
- 4%)이었다. 흡인이 있는 환자 38명 중 턱을 당겨 삼키게 함(chin tuck)으로써 24명(63.2%)의 환자에서 개선 효과가 있었다. 구역반사가 정상인 환자 30명중에서 흡인이 일어나는 경우가 20명(66.
후속연구
- 본 연구의 제한점으로는 뇌졸중환자의 각 병변, 나이, 유병 기간에 대한 비교분석이 아님으로 인한 한계가 있음을 인정하며 향후 이에 대한 보완연구가 필요하리라 사료된다.
- 위의 결과로 보아 점도가 묽을수록, 양이 많을수록 흡인이 많이 발생함을 알 수 있었다. 이러한 검사 결과는 점도에 따른 검사식의 흡인양상을 분석하여 영양공급의 경로와 식이 형태를 권고 할 수 있을 뿐만 아니라, 한국적인 식단과 비슷한 식이를 선택하여 실제 공급 식이를 결정하는데 보다 구체적인 도움이 될 것으로 판단된다.
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