제안 방법

• 후방에서 전방으로 insideout봉합을 시행한 후에 전각부의 bone plug를 삽입할 위치를 선정하여 10 mm 확공기(reamer)를 이용하여 구멍을 만든다. 경골 전방부에서 후상방으로 구멍의 안쪽을 향하여 드릴을 뚫어 전각부에 결찰한 봉합사를 안에서 밖으로 통과 시켜 아래로 당기면서 전각부를 단단히 삽입한 후에 후각부의 봉합사와 함께 결찰하여 고정한다. 관절경으로 보면서 과도한 장력이 가지 않도록 선도봉합사를 먼저 봉합한 이후 시행한 inside-out 봉합사들을 하나씩 관절막에 결찰하고, 가장 전방부는 outside-in 봉합을 시행한 후 관절낭을 봉합한다(Fig.
• 경골 전방부에서 후상방으로 구멍의 안쪽을 향하여 드릴을 뚫어 전각부에 결찰한 봉합사를 안에서 밖으로 통과 시켜 아래로 당기면서 전각부를 단단히 삽입한 후에 후각부의 봉합사와 함께 결찰하여 고정한다. 관절경으로 보면서 과도한 장력이 가지 않도록 선도봉합사를 먼저 봉합한 이후 시행한 inside-out 봉합사들을 하나씩 관절막에 결찰하고, 가장 전방부는 outside-in 봉합을 시행한 후 관절낭을 봉합한다(Fig. 3).
• 이식물이 적절한 위치에 있음을 확인한 후에 관절경을 통하여 후방에서 전방으로 inside out봉합을 시행한다. 관절경으로 보면서 선도봉합사를 먼저 봉합한 이후 시행한 insideout 봉합사들을 하나씩 관절막에 결찰하고, 이때 과도한 장력으로 인한 반월상 연골 이식물의 탈출에 유의한다. 가장 전방부는 outside-in 봉합을 시행한 후 관절낭을 봉합한다.
• 미리 통과시켜 놓은 철사들을 이용하여 이식물의 후각부에 결찰한 봉합사는 후각부의 터널을 통하여, 후내측부의 선도봉합사들은 후내측 관절막의 밖으로 빼낸 후 먼저 과간절흔을 통하여 후각부의 실을 당기면서 통과시켜 삽입하고, 이후 외반력을 가함과 동시에 세개의 봉합사들을 당겨 이식물을 삽입한다. 관절경을 통해 이식물에 적절한 위치에 있음을 확인 한 후 후각부의 골편을 탐침 등을 이용하여 정확한 위치에 삽입되었는지 확인하면서 후각부의 실을 당겨 고정한다. 후방에서 전방으로 insideout봉합을 시행한 후에 전각부의 bone plug를 삽입할 위치를 선정하여 10 mm 확공기(reamer)를 이용하여 구멍을 만든다.
• 이들이 기술한 방법의 특징은 반월상 연골의 전각 및 후각부에서 골편을 제거한 후에 연부조직만을 이식한다는 것과, 개방적 술식으로 수술 중 충분한 공간 확보를 위해 내측 혹은 외측 측부인대의 절골술이 필요하다는 점으로 이에 대해 간략하게 소개하도록 하겠다. 먼저 이식물은 코르크판위에 바늘로 고정한 상태에서 주변의 연부조직들을 특히 반월상 연골-활액막 경계부위에서부터 제거하여 반월상 연골만을 남긴 후 양끝에 바늘이 달린 2~0 PDS나 prolene 실을 이용하여 3 mm 간격으로 여러 개의 수평봉합을 시행해 둔다.
• 슬개건 내측방으로 관절 절개를 시행 후 내측부인대를 대퇴골 부착부에서 절골기를 이용하여 유리 시킨 후 내측 구획을 벌려 남아 있는 반월상 연골을 제거 후 준비된 이식물을 삽입하고, 외측 반월상 연골과 같은 방법으로 봉합을 시행 후 내측부인대 골편을 다시 고정 후 관절 봉합을 시행한다.
• 전방도달법을 통하여 슬개건과 슬개골의 외연을 따라 관절낭을 최소 절개 후 과간 절흔을 통하여 외측 반월상 연골의 전각과 후각 부착부위를 잇는 선에 나란하게 지나가도록 평행 유도기(Meniscal Allograft Drill Guide System, Arthrex, USA)를 삽입한다. 유도핀을 경골 근위부의 후방 경사각에 평행하게 삽입 후 방사선 투시기(C-arm intensifier)을 통해 이를 확인한다. 전후방 촬영상 유도핀은 경골 외측 융기부 하방에 위치하여야 하며, 측면 촬영상 유도핀의 깊이가 외측경골면의 약 5 mm하방, 후방경사각에 평행하게 삽입되었는지 확인한 후 10 mm 확공기를 이용하여 터널을 만든다(Fig.
• 전방 관절 절개를 통해 철사를 후외측으로 통과시킨 후 이를 이용하여 이식물의 후외측에 미리 봉합한 선도봉합사를 관절막 밖으로 빼낸 후 당김과 동시에 이식물의 열쇠구멍 모양의 골편을 경골부위에 만든 터널에 삽입한다. 이식물이 적절한 위치에 있음을 확인한 후에 관절경을 통하여 후방에서 전방으로 inside out봉합을 시행한다. 관절경으로 보면서 선도봉합사를 먼저 봉합한 이후 시행한 insideout 봉합사들을 하나씩 관절막에 결찰하고, 이때 과도한 장력으로 인한 반월상 연골 이식물의 탈출에 유의한다.
• 저자들은 내측 반월상 연골 이식술의 경우 bone plug 방법을, 외측 반월상 연골 이식술의 경우에는 key-hole 방법을 사용하며, 두 방법에서 모두 반월상 연골의 전각 및 후각부의 골편을 이용하여 정상 부착부위를 재건하도록 노력하면서 골유합을 얻을 수 있도록 한다. 이식술을 시행하기 전에 먼저 전외측 삽입구를 통하여 관절경을 삽입하고, 전내측 삽입구를 통해 탐침을 삽입하여 관절연골 및 전후방십자인대, 남아 있는 반월상 연골의 상태를 면밀히 확인하여 이식수술 여부를 결정한다. 반월상 연골 이식술을 결정하고 나면, 관절경용 수술기구를 이용하여 남아 있는 반월상 연골을 약 1 mm 정도의 테두리만 남기고 제거한다.
• 이후 이식물의 후각부의 봉합사를 터널을 통해 밖으로 빼낼 수 있도록 철사를 통과시켜 둔다. 이제 슬개건의 내측방 및 슬개골의 내연을 따라 전방 관절 절개를 시행하여 남아 있는 전각부 및 골극 등을 제거한다. 슬관절의 후내측부에도 피부 절개 및 후내측 도달법을 이용한 박리를 시행하여 선도봉합사 및 inside-out 봉합사들을 관절막에 결찰할 수 있도록 준비하고 내측 비복근과 후내측 관절막 사이로 견인기를 삽입 하여 반월상 연골 봉합시 혈관신경 손상에 주의한다.
• Burr와 rongeur를 이용하여 전방십자인대의 부착부가 손상되지 않도록 주의하면서 터널 상단부의 남아 있는 외측 융기부를 제거하여 열쇠 구멍 모양의 터널을 완성한다. 이후 봉합사를 관절막에 결찰할 수 있도록 슬관절의 후외측부에 피부절개 및 후외측 도달법을 이용한 박리를 시행하여, 선도봉합사 및 inside-out 봉합사들을 관절막에 결찰할 수 있도록 준비하고 외측 비복근과 후외측 관절막 사이로 견인기를 삽입하여 반월상 연골 봉합시 혈관신경 손상에 주의한다. 전방 관절 절개를 통해 철사를 후외측으로 통과시킨 후 이를 이용하여 이식물의 후외측에 미리 봉합한 선도봉합사를 관절막 밖으로 빼낸 후 당김과 동시에 이식물의 열쇠구멍 모양의 골편을 경골부위에 만든 터널에 삽입한다.
• 1B). 전방도달법을 통하여 슬개건과 슬개골의 외연을 따라 관절낭을 최소 절개 후 과간 절흔을 통하여 외측 반월상 연골의 전각과 후각 부착부위를 잇는 선에 나란하게 지나가도록 평행 유도기(Meniscal Allograft Drill Guide System, Arthrex, USA)를 삽입한다. 유도핀을 경골 근위부의 후방 경사각에 평행하게 삽입 후 방사선 투시기(C-arm intensifier)을 통해 이를 확인한다.