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문제 정의
- 또한 2008년 7월 이후로 노인 장기요양보험법이 발효되어 방문간호가 활성화되고 있는 시점에서 노인 대상자를 1차 사정해야 하는 방문인력이 사용할 수 있는 인지장애 선별도구는 필수적이며, 이를 통해 인지장애 의심군을 조기에 발견하여 중재함은 노인의 삶의 질 뿐 아니라 의료비용 측면에서도 긍정적으로 기여할 것이다. 본 연구는 MMSE와 유사한 속성을 가지면서 빠르고 쉽게 배부할 수 있어 일반실무에서 사용하기 가장 적합한 도구로 선택되고 있는(Brodaty et al., 2006) GPCog 도구를 한국어로 번안하고 타당도와 신뢰도를 검정하여 한국인의 인지장애 여부를 선별할 수 있는 도구로도 적합한지를 확인하기 위해 시행하였다.
- 본 연구는 국외에서 개발된 인지장애 선별도구 GPCog를 우리나라 노인에 맞게 수정, 보완하여 한국형 도구의 신뢰도와 타당도를 검정하는 방법론적 연구이다.
- 본 연구의 목적은 한국어로 번역한 실무자용 노인인지기능 사정도구(K-GPCog)의 신뢰도와 타당도를 검증하기 위함이며 구체적 목적은 다음과 같다.
- 이에 MMSE와 유사한 속성을 가지면서 쉽게 이용할 수 있고(Brodaty, Low, Gibson, & Burns, 2006), 시계그리기 검사도 포함하고 있으며 환자뿐 아니라 환자와 함께 사는 주보호자에 대한 문항도 포함하고 있어 일반 실무자가 사용하기에 적합한 도구로 추천되고 있는 GPCog (The General Practitioner Assessment of Cognition)를 우리나라에서 처음 번역하여 한글판 도구의 신뢰도와 타당도를 검정하고자 한다.
제안 방법
- 한편 도구의 임상적 유용성을 평가하기 위해 K-GPCog 도구를 원 개발자의 기준에 따라 환자부분(0-9)점수가 9점이면 정상, 5-8점이면 불분명, 4점이하면 인지장애 의심으로 분류하였다. 그런 다음 5-8점의 불분명군은 다시 주보호자 부분(0-6) 점수를 근거로 3점 이하면 인지장애 의심, 4-6점은 정상으로 분류하여 최종적으로 정상, 인지장애 의심 두 군으로 나누어 KDSQ-P 도구에서 정상, 의심으로 분류된 두 군과 비교하였다.
- 번역과정에서의 어려움은 원 도구에서 질문한 용어의 난이도 수준을 맞추는 것인데 본 연구에서는 가능한 원 도구의 내용과 지시문, 점수체계를 그대로 사용하여 검사의 기본구조를 원본과 같도록 하였다. 다만 기억회상을 측정하기 위한 문항에선 대상자에게 이름과 주소를 알려 준 다음 잠시뒤 기억해 둔 이름과 주소를 말하게 하는 것이므로 원본의 영문이름과 주소를 국문이름과 주소로 수정하였다. 이때 이름에서 성은 우리나라 사람에서 가장 빈도가 높은 ‘이’씨를, 주소는 대상자가 거주하고 있는 ‘수원시’를 선택하였다.
- 도구의 신뢰도는 Cronbach's α 계수를 산출하여 도구에 포함된 문항들의 내적 일관성을 검정하였다.
- 도구의 임상적 유용성은 K-GPCog 도구로 인지장애 의심군을 분류하는 정도와 KDSQ 도구로 비정상군을 분류하여 진단적 일치도를 백분율과 Kappa 값을 산출하여 분석하였다.
- 본 연구에선 조사원간 신뢰도를 별도로 측정하진 않았으나 처음부터 조사원간 차이를 최소화할 수 있게 도구사용지침을 정형화하여 사용하도록 하였다. 또한 자료수집시 설문지 이외에 아무것도 그려지지 않은 흰색 A4종이와 펜을 주어 시계를 보지 않고 11시 10분을 가리키는 시계를 그리도록 지시하였다. 이때 11시 10분을 선택한 이유는 연령과 교육수준을 고려할 때 이 자극이 피검자에게 적합한 중간정도의 난이도를 가지고 있다는 Heo, Gug, Yun과 Lee (2004)의 주장에 근거한 것이다.
- 그 다음 영어번역 전문가가 역번역하는 과정을 거쳐 번역타당도를 수립하였다. 번역과정에서의 어려움은 원 도구에서 질문한 용어의 난이도 수준을 맞추는 것인데 본 연구에서는 가능한 원 도구의 내용과 지시문, 점수체계를 그대로 사용하여 검사의 기본구조를 원본과 같도록 하였다. 다만 기억회상을 측정하기 위한 문항에선 대상자에게 이름과 주소를 알려 준 다음 잠시뒤 기억해 둔 이름과 주소를 말하게 하는 것이므로 원본의 영문이름과 주소를 국문이름과 주소로 수정하였다.
- 자료 수집시 연구 참여자의 인권을 최대한 보장하고자 연구 책임자가 속한 기관의 연구윤리위원회 심사를 통과한 후(AJIRBCRO-08-243) 훈련된 조사원이 연구 참여를 허락한 대상자 가구를 직접 방문하여 대상자와 주보호자에게 연구목적을 설명하고 서면동의를 얻은 후 면담방법을 이용하여 자료를 수집 하였다. 본 연구에선 조사원간 신뢰도를 별도로 측정하진 않았으나 처음부터 조사원간 차이를 최소화할 수 있게 도구사용지침을 정형화하여 사용하도록 하였다. 또한 자료수집시 설문지 이외에 아무것도 그려지지 않은 흰색 A4종이와 펜을 주어 시계를 보지 않고 11시 10분을 가리키는 시계를 그리도록 지시하였다.
- 자료수집기간은 2009년 4월 6일부터 6월 5일까지였다. 자료 수집시 연구 참여자의 인권을 최대한 보장하고자 연구 책임자가 속한 기관의 연구윤리위원회 심사를 통과한 후(AJIRBCRO-08-243) 훈련된 조사원이 연구 참여를 허락한 대상자 가구를 직접 방문하여 대상자와 주보호자에게 연구목적을 설명하고 서면동의를 얻은 후 면담방법을 이용하여 자료를 수집 하였다. 본 연구에선 조사원간 신뢰도를 별도로 측정하진 않았으나 처음부터 조사원간 차이를 최소화할 수 있게 도구사용지침을 정형화하여 사용하도록 하였다.
- 환자 부분은 시간 지남력 1문항, 시계그리기 2문항, 기억회상 6문항 등 9개 인지문항을, 주보호자 부분은 수년전과 비교 하여 대상자의 상태변화를 묻는 6문항의 사실적 질문을 포함하고 있으며 점수가 높을수록 인지기능이 좋음을 의미한다.
대상 데이터
- 2009년 3월 현재 수원시에 거주하는 재가노인을 근접모집단으로 하여 아래 대상자 선정기준에 부합되는 노인 436명을 대상으로 하였으며 최종 분석대상은 검사시 대상자의 평소 생활습관을 충분히 관찰하여 잘 알고 있는 주보호자가 있는 대상자 412명이다.
- 자료수집기간은 2009년 4월 6일부터 6월 5일까지였다. 자료 수집시 연구 참여자의 인권을 최대한 보장하고자 연구 책임자가 속한 기관의 연구윤리위원회 심사를 통과한 후(AJIRBCRO-08-243) 훈련된 조사원이 연구 참여를 허락한 대상자 가구를 직접 방문하여 대상자와 주보호자에게 연구목적을 설명하고 서면동의를 얻은 후 면담방법을 이용하여 자료를 수집 하였다.
데이터처리
- K-GPCog 도구의 타당도를 검정하기 위한 비교도구로 초기 선별검사인 만큼 KDSQ-P를 사용하여 두 도구 점수간의 Pearson 및 편상관분석을 하였다(Table 2). 편상관분석의 경우 통제변수는 연령과 학력을 이용하여 보정하였다.
- 도구의 신뢰도는 Cronbach's α 계수를 산출하여 도구에 포함된 문항들의 내적 일관성을 검정하였다. 도구의 타당도는 도구번역과정에서 전문가 집단을 통해 안면타당도를 검정한 이외에 K-GPCog와 KDSQ 도구 간의 Pearson 상관계수를 산출하여 동시타당도를 검정하였다.
이론/모형
- Brodaty 등(2002)이 개발한 GPCog를 사용하였다. 이 도구는 한국어로 번역한 다음 번역된 도구의 한글 표현과 어휘의 선택, 번역의 명확성 등을 간호학과 교수 2인 및 신경정신과 교수 1인과 논의하고 원본과 대조하는 과정을 거쳤다.
- 한국판 GPCog 도구의 타당도를 검정하기 위한 비교도구로 KDSQ (Korean Dementia Screening Questionnaire)를 사용하였다.
성능/효과
- GPCog 도구를 구성하는 문항들의 내적 일관성을 평가하기 위해 Cronbach‘α 계수를 산출한 결과 환자부분 9개 인지문항은 α=.778, 주보호자 부분 6개 문항은 α=.794로 나타났다.
- K-GPCog 도구의 타당도는 Pearson분석 및 연령과 학력을 보정한 편상관분석을 통해 기존에 지역사회에서 사용하고 있는 치매선별도구인 KDSQ도구와의 상관관계로 검정하였으며 그 결과 환자부분과는 r=-.374, 주보호자부분과는 r=-.481, 전체문항과는 r=-.493으로 나타나 r값이 .40이상이면 만족한다고 평가한 Montazeri 등의 연구(Kim, 2006에 인용됨)의 기준을 만족하였다.
- 이렇듯 K-GPCog 도구에 대한 신뢰도와 타당도를 분석한 결과만으로도 K-GPCog는 학력이 낮은 노인이라도 간단하고 쉽게 검사할 수 있는 신뢰할 수 있는 도구라 할 수 있다. K-GPCog도구의 임상적 유용성을 평가하기 위해 비교도구인 KDSQ 도구와 정상-비정상 의심군을 분류하는 진단 일치율을 비교했을 때 K-GPCog 도구에선 인지장애 의심군이 11.8%로 나타났고 KDSQ-P 도구에선 11.3%로 나타나 거의 일치하였으나 KDSQ-C 도구에선 비록 인지장애 의심군을 대상으로 다시 치매위험군을 분류하는 도구이긴 하나 치매위험군이 4.7%로 나타나 K-GPCog 도구는 치매위험군을 선별하는 도구로는 부적합함을 알 수 있다. 이러한 결과는 두 개 도구가 어느 정도 대상자를 일치성 있게 분류하는가를 나타내는 Kappa 지표로 비교했을 때 KDSQ-P 도구는 K-GPCog 도구와 .
- 그 결과 K-GPCog 환자부분 점수와 KDSQ-P 점수간에는 r=-.374(p<.001), 주보호자 부분 점수와 KDSQ-P 점수간에는 r=-.481(p<.001), K-GPCog 총점과 KDSQ-P 점수간에는 r=-.493(p<.001) 으로 통계적으로 유의한 상관관계가 있는 것으로 나타났으며 편상관분석 결과도 유사한 계수를 보였다.
- 본 연구는 일반 실무자용으로 개발된 GPCog 도구를 한국어로 번안하여 신뢰도와 타당도를 검정함으로써 한국인에게도 인지장애 선별도구로 적합한지를 확인하기 위해 지역사회 거주 노인 412명을 대상으로 시행된 것으로 연구결과 한국판 GPCog도 우리나라 노인에서 간단하고 쉽게 검사할 수 있는 신뢰할 수 있는 도구로 검정되었으며 중증의 인지장애 환자에 대한 진단적 도구로서 보다는 인지장애의 의심여부를 검사하는 1차 선별도구로 유용한 도구라 할 수 있다.
- 7%로 나타나 K-GPCog 도구는 치매위험군을 선별하는 도구로는 부적합함을 알 수 있다. 이러한 결과는 두 개 도구가 어느 정도 대상자를 일치성 있게 분류하는가를 나타내는 Kappa 지표로 비교했을 때 KDSQ-P 도구는 K-GPCog 도구와 .43(중등 정도로 일치)의 값을 보였으나, KDSQ-C 도구에선 .31(어느 정도 일치)로 나타나 K-GPCog 도구와의 일치 정도가 낮았다. 이러한 결과에 근거할 때 K-GPCog 도구는 임상적으로 치매위험군의 진단에 사용되기 보다는 일반인을 대상으로 경증 인지장애를 선별하는 1차 스크리닝 도구로 가치가 있다고 할 수 있다.
- 이상의 결과를 종합하면 K-GPCog는 노인을 대상으로 인지 수준을 측정할 수 없는 상황에서도 주보호자의 응답을 통해 인지장애 여부를 선별할 수 있는 유용한 도구이며, 중증의 인지장애 환자에 대한 진단적 도구로서 보다는 전문적인 평가에 앞서 인지장애의 의심여부를 검사하는 선별도구로 가치가 있다고 할 수 있다.
- 한국어로 번안한 K-GPCog 도구의 신뢰도는 내적일관성으로 검정하였으며 그 결과 환자부분은 Chronbach's α .778, 주 보호자 부분은 .794로 나타나 도구 개발시 신뢰도가 .70 이상인지를 검토할 것을 권장한 Nunnally와 Bernstien (1994)의 기준을 만족하였으며, 처음 번역하여 사용하는 도구란 점을 감안할 때 신뢰할만한 수준의 도구로 평가되었다.
- 한편 KDSQ-P 검사에서 4점이상의 점수를 보인 대상자에 대해 KDSQ-C 검사를 실시하여 정상군과 치매위험군으로 분류한 결과를 K-GPCog 도구로 분류한 결과와 비교했을 때 Table 5에서 보는 것과 같이 K-GPCog 도구로 분류했을 때는 정상이 364명(88.3%), 인지장애 의심이 48명(11.7%)으로 나타난 반면, KDSQ-C 도구로 분류했을 때는 정상이 393명(95.4%), 치매위험군이 19명(4.6%)으로 나타났으며 K-GPCog 도구와 KDSQ-C 도구로 분류한 값의 일치정도를 Table 6을 통해 산출했을 때 Kappa 지표는 .31로 나타나 어느 정도 일치(fair agreement)하는 것으로 나타났다.
후속연구
- 또한 한국인의 특성상 자신의 감정적인 부분을 드러내게 하는 질문에 적대적 반응을 보일 수 있어(Cho & Kim, 1998) 정확한 반응을 구하기 어려운 문제점이 있는데 주보호자의 응답 부분이 추가된 GPCog 도구는 이러한 문제점을 어느 정도 완충할 수 있어 한국 실정에 맞는 유용한 도구로 사용할 수 있다. 그러나 본 연구에선 처음부터 치매진단 대상자와 정상 대상자를 구분하여 접근함으로써 도구의 진단 정확성을 평가하지 못한 제한점이 있다. 따라서 추후엔 연구대상자에 치매진단군을 포함하여 도구를 재검정하는 작업을 진행하여 한국 노인에 적합한 타당하고 신뢰성 있는 도구로 보완해 가는 노력을 계속해야 할 것이다.
- 그러나 본 연구에선 처음부터 치매진단 대상자와 정상 대상자를 구분하여 접근함으로써 도구의 진단 정확성을 평가하지 못한 제한점이 있다. 따라서 추후엔 연구대상자에 치매진단군을 포함하여 도구를 재검정하는 작업을 진행하여 한국 노인에 적합한 타당하고 신뢰성 있는 도구로 보완해 가는 노력을 계속해야 할 것이다.
- , 2008). 또한 2008년 7월 이후로 노인 장기요양보험법이 발효되어 방문간호가 활성화되고 있는 시점에서 노인 대상자를 1차 사정해야 하는 방문인력이 사용할 수 있는 인지장애 선별도구는 필수적이며, 이를 통해 인지장애 의심군을 조기에 발견하여 중재함은 노인의 삶의 질 뿐 아니라 의료비용 측면에서도 긍정적으로 기여할 것이다. 본 연구는 MMSE와 유사한 속성을 가지면서 빠르고 쉽게 배부할 수 있어 일반실무에서 사용하기 가장 적합한 도구로 선택되고 있는(Brodaty et al.
- 추후연구에선 비교도구로 MMSE를 선정하고 치매확진 환자를 확보하여 K-GPCog 도구의 민감도와 특이도를 분석하여 도구의 진단적 가치를 평가해 볼 필요가 있다. 또한 본 연구대상에선 인지장애 의심군 및 치매위험군으로 분류된 대상자수가 너무 적어 초기 인지장애의 감별력을 정확히 평가할 수 없었으므로 정상 분포의 통계적 가정을 만족할 수 있는 만큼의 비정상군을 표본으로 확보하여 이에 대한 추가적인 연구를 진행할 필요가 있다. 또한 인지기능을 세분화하여 평가할 수 있는 다른 인지기능 척도를 함께 사용하여 항목별로 인지장애의 정도를 구분함으로써 한국 노인에 맞는 새로운 인지장애 평가기준을 제시하는 연구도 계속 이루어져야 할 것이다.
- 또한 본 연구대상에선 인지장애 의심군 및 치매위험군으로 분류된 대상자수가 너무 적어 초기 인지장애의 감별력을 정확히 평가할 수 없었으므로 정상 분포의 통계적 가정을 만족할 수 있는 만큼의 비정상군을 표본으로 확보하여 이에 대한 추가적인 연구를 진행할 필요가 있다. 또한 인지기능을 세분화하여 평가할 수 있는 다른 인지기능 척도를 함께 사용하여 항목별로 인지장애의 정도를 구분함으로써 한국 노인에 맞는 새로운 인지장애 평가기준을 제시하는 연구도 계속 이루어져야 할 것이다.
- • 교육 측면에서는 본 도구의 주보호자 부분을 가족에게 교육 함으로써 인지장애가 의심될 경우 가정에서도 용이하게 인지장애 여부를 선별하여 조기발견함으로써 가족 구성원 및 노인의 삶의 질을 향상시키는데 기여할 수 있을 것이다. 이로서 K-GPCog 도구를 지역사회에 더욱 확대 보급하여 인지기능장애의 조기발견을 가능하게 하고 궁극적으로 치매관리 대책수립에도 기여할 수 있는 1차 선별도구로서 활용도가 높을 것으로 기대한다.
- , 1997). 이에 재가노인을 대상으로 조기에 경증 인지장애 대상자를 발견함은 치매환자 관리 측면에서 중요하므로 일반실무자도 쉽게 사용할 수 있는 인지장애 선별 도구의 개발은 시급한 과제이다.
- 그러나 선별도구의 진단적 가치를 평가하기 위해선 진단방법의 타당성을 결정하고 여러 진단방법을 비교하는 분석법으로 알려진 ROC (Receiver-Operating Characteristic) 커브를 분석하여 도구의 민감도와 특이도를 제시하는 것이 바람직하나 (Choi & Chang, 1995) 본 연구에선 환자가 아닌 일반 재가노인을 대상으로 자료를 수집한 만큼 ROC 분석의 전제조건인 치매확진 환자를 확보하지 못해 치매를 가진 환자를 정확히 찾아내는 능력(민감도)과 치매가 없는 대상자를 정확히 구분해 해는 능력(특이도)을 제시하지 못하였다. 추후연구에선 비교도구로 MMSE를 선정하고 치매확진 환자를 확보하여 K-GPCog 도구의 민감도와 특이도를 분석하여 도구의 진단적 가치를 평가해 볼 필요가 있다. 또한 본 연구대상에선 인지장애 의심군 및 치매위험군으로 분류된 대상자수가 너무 적어 초기 인지장애의 감별력을 정확히 평가할 수 없었으므로 정상 분포의 통계적 가정을 만족할 수 있는 만큼의 비정상군을 표본으로 확보하여 이에 대한 추가적인 연구를 진행할 필요가 있다.
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