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문제 정의
- 한약치료는 한의사의 변증에 따라 결정된 처방 설사의 치료를 목적으로 투여된 단일 처방을 기준으로 조사되었으며, 처방이 교체된 경우 AAD 유병 기간의 70%이상을 사용하였으며 설사 치료를 목적으로 투여된 처방을 기준으로 조사하였다. 또한 환제나 산제는 제외한 탕약에 대해 조사하였다. 간기능 및 신기능은 각각 혈청 GOT, GPT, BUN, Creatinine 수치를 조사하였으며 한약 투여 전후 검사 결과 수치의 변화를 분석하여 검사치 변화의 경향성과 한약 투여 전후의 검사치가 각각 정상범위 혹은 이상 범위였는지 조사하였다.
- 이에 저자는 2009년 1월 1일 부터 2010년 1월 30일 까지 본원 한방병원 중증치료실에 입원한 환자 중 AAD로 진단된 환자 25명을 대상으로 의무기록을 기반으로 하여 후향적으로 특성 및 경과를 관찰하고 투여된 한약 처방 및 간기능과 신기능을 평가하여, AAD 환자에 대한 한약 병용 투여의 유용성을 밝히고 AAD에 대한 적극적인 동서 협진치료 및 한약 치료의 임상연구의 기초 자료 마련에 도움이 되고자 한다.
제안 방법
- 항생제 이외의 다른 설사 유발원인을 배제하기 위해 배변 완화제나 설사 유도제를 투여중이거나, 오염된 식이 섭취가 의심되거나 3일 이내 식이 변경된 환자, 삼투성 약물 복용중인 환자, digoxin․ propanolol 등 심장 약물 투여중인 환자, 항문에 물리적 충격을 받은 환자8는 배제하였다. 25명의 환자의 식이 및 약물 투여는 22명에서 비위관, 3명에서 경피 내시경하 위관 (percutaneous endoscopic gastrostomy tube)을 통한 경관 급식으로 이루어졌다.
- difficile enterotoxin A의 검출 여부로 판단하였다.9 항생제 투여 시작일은 환자가 경구 또는 정맥 주사로 항생제 투여를 시작한 날짜로, 조사 기간 중 두 가지 이상의 항생제를 투여한 경우는 항균 범위가 더 광범위한 항생제의 투여일을 기준으로 하였다. AAD의 진단은 위의 기준을 따랐으며 항생제 투여 후 AAD로 진단된 날짜로부터 설사가 지속된 기간을 조사하였다.
- 9 항생제 투여 시작일은 환자가 경구 또는 정맥 주사로 항생제 투여를 시작한 날짜로, 조사 기간 중 두 가지 이상의 항생제를 투여한 경우는 항균 범위가 더 광범위한 항생제의 투여일을 기준으로 하였다. AAD의 진단은 위의 기준을 따랐으며 항생제 투여 후 AAD로 진단된 날짜로부터 설사가 지속된 기간을 조사하였다. 한약치료는 한의사의 변증에 따라 결정된 처방 설사의 치료를 목적으로 투여된 단일 처방을 기준으로 조사되었으며, 처방이 교체된 경우 AAD 유병 기간의 70%이상을 사용하였으며 설사 치료를 목적으로 투여된 처방을 기준으로 조사하였다.
- C.difficile 감염은 대변 배양 검사상의 C.difficile enterotoxin A의 검출 여부로 판단하였다.9 항생제 투여 시작일은 환자가 경구 또는 정맥 주사로 항생제 투여를 시작한 날짜로, 조사 기간 중 두 가지 이상의 항생제를 투여한 경우는 항균 범위가 더 광범위한 항생제의 투여일을 기준으로 하였다.
- 또한 환제나 산제는 제외한 탕약에 대해 조사하였다. 간기능 및 신기능은 각각 혈청 GOT, GPT, BUN, Creatinine 수치를 조사하였으며 한약 투여 전후 검사 결과 수치의 변화를 분석하여 검사치 변화의 경향성과 한약 투여 전후의 검사치가 각각 정상범위 혹은 이상 범위였는지 조사하였다. 치료 경과는 일반적인 C.
- 간기능 측정을 위해 한약 투여 전후의 혈중 GOT, GPT 수치의 변화를 측정하였으며, 신기능 변화 측정을 위해 혈중 BUN, creatinine 수치를 측정하였다. 총 25명의 환자의 한약 투여 후 GOT의 평균은 35.
- 0%)에서 요로 감염이 나타났다. 객담 감염의 경우 도말 검사 상 현미경 고배율 시야에서 호중구가 25개 이상, 상피 세포가 10개 미만인 경우를 의미 있는 검체로 간주하여 균 배양 검사를 실시하였으며 배양된 균은 집락 형성 단위가 106 개 이상인 경우를 병원균으로 간주하였다. 이상의 검사에서 객담 감염 소견이 나타난 환자는 12명(48.
- 이는 김6의 기존의 연구에서 중환자실 획득 감염의 가장 흔한 부위는 폐렴(45%)이며 기타 하부 호흡기 감염 18%, 요로감염 18%로 나타난 기존의 연구와 어느 정도 일치 된다. 기존 연구와의 요로 감염 이환 환자 비율의 차이는 본 연구에서는 감염 추정부위를 항생제의 목표가 되는 감염 을 기준으로 조사를 진행하였으며, 복합 감염증에 대하여 오염 부위 각각에 대하여 수치를 환산하였기 때문으로생겼을 것으로 생각된다. 검체로부터 분리된 균주는 Methicillin-resistant S.
- 본 연구는 입원 기간 동안의 양방의무기록 및 한방의무기록을 통한 후향적 연구로 이루어졌다. 의무기록 열람 전 환자 및 환자 보호자에게 전화상 본 연구의 목적 및 의무기록 열람이 필요한 이유를 밝혔으며, 동의를 얻은 AAD 환자 25명에 대한 의무기록을 바탕으로 조사하였다.
- 본 연구는 입원 기간 동안의 양방의무기록 및 한방의무기록을 통한 후향적 연구로 이루어졌다. 의무기록 열람 전 환자 및 환자 보호자에게 전화상 본 연구의 목적 및 의무기록 열람이 필요한 이유를 밝혔으며, 동의를 얻은 AAD 환자 25명에 대한 의무기록을 바탕으로 조사하였다. 조사 항목은 환자의 성별, 연령, 급식 방법, 감염 경로, 투여 항생제의 종류, 배양된 균주의 종류, 설사 지속기간 및 양상의 변화, 한의학적 변증 유형, 유병기간 동안 투여된 한약의 종류, 한약 투여 전 후의 신기능과 간기능 검사 결과 및 치료 경과 등이었다.
- 간기능 및 신기능은 각각 혈청 GOT, GPT, BUN, Creatinine 수치를 조사하였으며 한약 투여 전후 검사 결과 수치의 변화를 분석하여 검사치 변화의 경향성과 한약 투여 전후의 검사치가 각각 정상범위 혹은 이상 범위였는지 조사하였다. 치료 경과는 일반적인 C.difficile 유발성 AAD의 유병 기간인 10~12일을2 기준으로 하여 유병 기간 비교, 대변의 형태 및 횟수 비교, 임상적 증상의 비교를 통해 살펴보았다.
- 투여된 한약은 19례(76.0%)에서 단일 처방을 기준으로 조사되었으며, 처방이 교체된 6례(24.0%)의 경우 AAD 유병 기간의 70%이상을 사용하였으며 설사 치료를 목적으로 투여된 처방을 기준으로 조사하였다. 조사 결과 蔘朮健脾湯이 전체 대상 환자 중 24.
- AAD의 진단은 위의 기준을 따랐으며 항생제 투여 후 AAD로 진단된 날짜로부터 설사가 지속된 기간을 조사하였다. 한약치료는 한의사의 변증에 따라 결정된 처방 설사의 치료를 목적으로 투여된 단일 처방을 기준으로 조사되었으며, 처방이 교체된 경우 AAD 유병 기간의 70%이상을 사용하였으며 설사 치료를 목적으로 투여된 처방을 기준으로 조사하였다. 또한 환제나 산제는 제외한 탕약에 대해 조사하였다.
대상 데이터
- 2009년 1월 1일부터 2010년 1월 30일 까지 경희의료원 한방병원 중증치료실 입원 환자 중 항생제 사용 2~8일 이후 배변 습관의 변화가 발생하였으며 하루 3회 이상의 수양성 대변 또는 250~300g 이상의 수양성 대변이 지속되는 것을 AAD로 정의하고 기준에 부합하는 환자7를 대상으로 하였다. 항생제 이외의 다른 설사 유발원인을 배제하기 위해 배변 완화제나 설사 유도제를 투여중이거나, 오염된 식이 섭취가 의심되거나 3일 이내 식이 변경된 환자, 삼투성 약물 복용중인 환자, digoxin․ propanolol 등 심장 약물 투여중인 환자, 항문에 물리적 충격을 받은 환자8는 배제하였다.
- 추정 감염 부위로부터 시행한 검체 균 배양 검사 상 균이 배양된 환자는 총 23명(92.0%) 이었다. 카테터로 채취한 소변의 배양 검사 상 균이 100,000 CFU/ml이상 검출되는 경우를 요로 감염으로 정의하였으며, 총 12명(48.
이론/모형
- 설사 양상의 호전은 Bristol stool form scale8을 참고하여 scale상 5단계(soft blobs with clear cut edges)이하의 형태가 2일 이상 지속적으로 나타나는 것을 기준으로 하였다. 한약 투여 전 19례(76.
성능/효과
- 1. AAD 환자를 대상으로 가장 빈용 된 처방은 蔘朮健脾湯 이었으며, 다음으로 香砂溫脾湯, 良砂正氣散의 순서로 나타났다.
- 0%)로 나타났다. 1례(4.0%)의 환자에서는 마비성 장폐색이 나타나 호전 여부를 평가할 수 없었다.
- 2. 한약 병용 처치를 받은 환자의 평균 설사 지속 기간은 8.9일 이었다.
- 3. 본 연구에서 한약의 투여는 간기능과 신기능의 변화에 큰 영향을 미치지 않는 것으로 나타났으며, 이는 기존의 여러 연구결과와도 일치하는 결론으로 볼 수 있다.
- AAD 유병 기간 중 투여된 한약으로는 蔘朮健脾湯이 전체 대상 환자 중 24.0%에서 투여되어 가장 많은 비율을 차지하였으며 香砂溫脾湯(16.0%)이 두 번째로 다용된 것으로 관찰되었다. 蔘朮健脾湯은 醫方集略에 처음 수록되어 東醫寶鑑에서 健脾養胃 水穀運化의 효능으로 이용되었으며, 人蔘白朮 白茯笭 陳皮 山査 각 4g, 枳實 白灼藥 각3g, 神麴 麥芽 砂仁 甘草 2g 薑三棗二로 구성된다.
- 3). C.difficile이 검출 된 환자 8명의 평균 설사 지속 기간은 8.8일, 표준 편차는 6.2일 으로 편차가 큰 것으로 나타났으며, C.difficile이 검출되지 않은 17례의 설사 지속 평균인 8.8일과 차이가 나지 않아 C.difficile의 유무가 설사의 지속과 큰 상관이 없음을 알 수 있었다.
- 6 U/L로 저하되었다. chronic hepatitis로 initial liver function에 이상이 있었던 1례와, cholangiocarcinoma with biliary sepsis로 GOT/GPT의 급격한 상승이 나타난 1례를 제외하고 분석한 결과 GOT는 34.0 U/L에서 22.9U/L로, GPT는 30.3U/L에서 18.0U/L으로 변화한 것으로 나타났다. 투약 전 GOT(정상범위 0-40U/L)의 상승은 6례에서, 투약 후에는 2례에서 나타났으며 GPT(정상범위 0-40U/L)의 상승은 투약 전 5례, 투약 후 2례에서 나타났다(Fig.
- 각 환자에서 사용된 항균제는 AAD의 증세 발현과 관련되어 각각 분리된 균주를 목표로 하거나 임상 증상에 따라 감염내과 전문의에 의뢰하여 사용된 항균제를 기준으로 하였으며, 동시에 2가지 이상의 항균제가 사용된 경우 항균 범위가 더욱 광범위 한 것을 조사 기준으로 삼았으며, fluoroquinolone의 사용 빈도가 가장 높은 것으로 나타났다(Table 4).
- 기존 연구와의 요로 감염 이환 환자 비율의 차이는 본 연구에서는 감염 추정부위를 항생제의 목표가 되는 감염 을 기준으로 조사를 진행하였으며, 복합 감염증에 대하여 오염 부위 각각에 대하여 수치를 환산하였기 때문으로생겼을 것으로 생각된다. 검체로부터 분리된 균주는 Methicillin-resistant S.aureus를 포함하여 S.aureus가 6건으로 가장 많았으며, Klebsiella pneumoniae와 Pseudomonas aeruginosa, Extended-spectrum beta-lactamase E.coli를 포함한 E.coli가 각각 5건으로 다음으로 많았다. 이는 중환자실에서 분리된 주요 병원성 세균이 S.
- 하였다. 그 결과 脾胃虛弱 17례(68.0%), 水飮留腸 8례(32.0%), 腎陽虧損 4례(16.0%), 肝氣升脾 1례(4.0%), 기타 전신 쇠약 등이 4례(16.0%)로 나타났으며, 2종류 이상 변증명은 8례(32.0%)에서 나타났다.
- 0%) 이었다. 그 외 균혈증이 의심되어 각각 10ml의 두 쌍의 정맥혈 혈액 배양 검사 후 MacGregor등의 오염균에 대한 기준을 이용하여 분류한 결과 균혈증으로 진단된 환자10는 5명(20.0%), 객담 배양 검사상 균이 검출되지는 않았으나 단순 가슴 엑스선 사진에서 폐침윤의 소견이 있으면서 발열(38˚C 이상), 백혈구 증가(10,000/mm3 이상) 또는 감소(4,000/mm3 이하), 폐렴의 임상 증상(농성 가래 또는 산소화 장애 등) 중 2가지 이상의 임상적 소견이 있는 경우를 임상적 폐렴으로 정의하여11 이에 해당하는 환자는 2명(8.0%), 욕창의 분비물 배양 검사상 균이 검출된 경우가 2명 (8%)이었다. 위의 감염 증상 중 2가지 이상의 복합 감염을 나타내는 환자는 6명(24.
- 이중에서도 주요 관건은 濕勝과 脾胃運化機能障碍라 할 수 있으며, 여기에서 濕勝은 外濕盛과 脾虛不能運化水濕으로 인한 內濕盛에 의한 것이고, 脾胃機能障碍는 病邪의 영향, 全身虛弱, 肝脾失調, 腎陽不足이 運化水穀에 장애를 가져오는 것으로 봤다. 또한 뇌졸중으로 인한 비위관 급식 환자 2례에 대한 연구를 통해 久病으로 인한 脾虛, 腎虛의 변증으로 탕약에 脾胃虛로 인한 설사의 대표적 약물인 백편두초를 가미하여 설사의 증상이 호전됨을 밝혔다. 한17등은 설사의 치법을 去寒 建脾除濕消導 利水祛風을 위주로 보아 병증 부위에 있어 腸胃가 위주가 되나 脾, 腎, 肝, 肺 등의 기관과도 밀접한 연관이 있으며 虛寒에 속하는 것은 脾, 肺와 연관이 많고 實熱에 속하는 것은 胃, 腸, 肝 등과 연관이 많고 表證을 겸한 경우는 肺와 관련이 됨을 말하였다.
- difficile 연관 AAD의 발생 비율이 높으며, 중환자실 재원 기간이 길수록 발병율 또한 증가한다고 밝혔다. 또한 대장에 높은 농도로 도달하거나, 담관을 통해 장내로 분비되는 항생제일수록 AAD와 관련이 깊으며 모든 종류의 항생제가 AAD의 원인이 될 수 있으나 Cephalosporin계, Clindamycin계, 광범위 penicillin계 등의 항생제가 특히 C.difficile 연관 AAD와 밀접한 연관이 있는 편임을 밝혔다. 비위관을 이용한 경관 급식은 중환자실 환자에게 영양 공급을 하는 경로로 가장 많이 선택되나, 경관 식이는 영양 및 전해질 공급이 충분하지 않으므로 적절한 영양의 소실을 막기 위해 설사를 예방하는 것은 중요하다13.
- 본 연구에서 한약을 투여한 환자들의 평균 설사의 지속 기간은 8.9±6.5일로 일반적인 C.difficile 유발성 AAD의 유병 기간인 10~12일과 비교하여 짧은 평균 유병기간을 나타냈으며2, C.difficile 유발성 AAD를 주소로 일반 병동에 입원한 환자의 평균 입원 기간인 8.8±8.6일과22 비슷한 정도의 수치로 나타났다.
- 본원 한방병원 중증치료실에 2009년 1월 1일 부터 2010년 1월 30일 까지 입원한 환자 중 AAD로 진단된 환자 25명에 대한 의무기록을 후향적으로 분석한 결과, 대상 환자의 평균 연령은 67.2세이며 남자는 12명(48.0%) 여자는 13명(52.0%)로 나타나 성별간의 유병율 차이는 없는 것으로 나타났다. 항생제 요법의 목표가 된 추정 감염 부위 조사에서는 요로 감염 의심 소견이 12명(48.
- 0%)의 경우 AAD 유병 기간의 70%이상을 사용하였으며 설사 치료를 목적으로 투여된 처방을 기준으로 조사하였다. 조사 결과 蔘朮健脾湯이 전체 대상 환자 중 24.0%에서 투여되어 가장 많은 비율을 차지하였으며 香砂溫脾湯(16.0%), 良砂正氣散(12.0%)등의 순으로 나타났으나, 총 25명의 환자 중 12가지 처방이 조사되어 한약의 종류와 치료 경과 사이에는 유의한 상관 관계가 없는 것으로 관찰 되었다(Table 5).
- 의무기록 열람 전 환자 및 환자 보호자에게 전화상 본 연구의 목적 및 의무기록 열람이 필요한 이유를 밝혔으며, 동의를 얻은 AAD 환자 25명에 대한 의무기록을 바탕으로 조사하였다. 조사 항목은 환자의 성별, 연령, 급식 방법, 감염 경로, 투여 항생제의 종류, 배양된 균주의 종류, 설사 지속기간 및 양상의 변화, 한의학적 변증 유형, 유병기간 동안 투여된 한약의 종류, 한약 투여 전 후의 신기능과 간기능 검사 결과 및 치료 경과 등이었다. 환자의 입원 당시의 주상병에 대한 치료는 지속적으로 병행되었으며, AAD의 치료에 대해 항균제의 중단이나 교체 외에 지사제나 정장제를 사용한 환자는 연구의 결과에 영향을 미칠 수 있어 제외하였다.
- 간기능 측정을 위해 한약 투여 전후의 혈중 GOT, GPT 수치의 변화를 측정하였으며, 신기능 변화 측정을 위해 혈중 BUN, creatinine 수치를 측정하였다. 총 25명의 환자의 한약 투여 후 GOT의 평균은 35.2U/L에서 32.1U/L로, GPT는 30.3U/L에서 23.6 U/L로 저하되었다. chronic hepatitis로 initial liver function에 이상이 있었던 1례와, cholangiocarcinoma with biliary sepsis로 GOT/GPT의 급격한 상승이 나타난 1례를 제외하고 분석한 결과 GOT는 34.
- 7mg/dl으로 의미있는 변화가 나타나지 않았다. 투약 전 BUN(정상범위 8-23mg/dl)의 상승은 8례, 투약 후 2례에서 나타났으며 Creatinine(정상범위 0.6-1.2mg/dl)의 상승은 투약 전 3례, 투약 후 2례에서 나타났다(Fig. 2)
- 0U/L으로 변화한 것으로 나타났다. 투약 전 GOT(정상범위 0-40U/L)의 상승은 6례에서, 투약 후에는 2례에서 나타났으며 GPT(정상범위 0-40U/L)의 상승은 투약 전 5례, 투약 후 2례에서 나타났다(Fig. 1).
- Entirely liquid)로 관찰되었다. 투여 후 대변 양상의 호전은 17례(68.0%)에서 나타났으며, 변화 없음은 5례(20.0%), 양상 악화는 2례(8.0%)로 나타났다. 1례(4.
- 한약 투여 전후의 간기능 및 신기능 비교 결과에서는 간담도계의 기질적 이상을 나타내는 2례를 제외하면 GOT와 GPT 모두 한약 투여 후 오히려 저하 된 것으로 나타났으며 전후의 수치는 모두 정상 범위에 속했다. 평균 BUN 수치도 투약 후 저하 된 것으로 나타났으며 Cr 수치는 투약 전후 변화가 없었다. 이는 김26등의 24명의 환자의 한약 투여 전후 간기능과 신기능을 조사한 논문에서의, 간기능 및 신기능에 영향력 있는 변화가 나타나지 않았다는 결론과도 일치하며, 한27등의 41명의 환자를 대상으로 한 연구의 한약과 양약의 동시 투여시 간기능과 신기능에 미치는 영향은 크지 않으며, 간기능 보다는 신기능에 더 많은 영향을 미치는 것으로 보고된 결과와도 일맥상통 하는 것으로 볼 수 있다.
- 한약 투여 전후의 간기능 및 신기능 비교 결과에서는 간담도계의 기질적 이상을 나타내는 2례를 제외하면 GOT와 GPT 모두 한약 투여 후 오히려 저하 된 것으로 나타났으며 전후의 수치는 모두 정상 범위에 속했다. 평균 BUN 수치도 투약 후 저하 된 것으로 나타났으며 Cr 수치는 투약 전후 변화가 없었다.
- 혈중 BUN 수치는 투여 전 평균 18.1mg/dl에서 투여 후 평균 15.1mg/dl로 저하되었으며, 혈중 Creatinine(Cr) 수치는 투여 전 평균 0.7mg/dl에서 투여 후 평균 0.7mg/dl으로 의미있는 변화가 나타나지 않았다. 투약 전 BUN(정상범위 8-23mg/dl)의 상승은 8례, 투약 후 2례에서 나타났으며 Creatinine(정상범위 0.
후속연구
- 대다수 의사 표현이 불가능한 중증치료실 환자를 대상으로 한 연구로 설사의 횟수나 지속 일수, 양상 외의 동반 증상에 관한 지표 설정이 어려웠다는 점도 한계로 들 수 있다. 그러나 본 연구의 결과는 현재 항생제의 중단 또는 교체 외의 적극적인 치료법이 많지 않은 중환자실 환자들의 AAD 치료시의 적극적 한약의 병용 투여 및, 한약 병용 시 일반적인 한약의 부작용으로 거론되는 간기능과 신기능에 대한 안전성 규명에 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다. 또한 추후 다수의 환자를 대상으로 한 대조군 비교 연구 등이 필요할 것으로 생각되며, 이와 함께 AAD 환자에 대한 한약 처치 및 동서협진치료가 보다 적극적으로 이루어질 수 있을 것으로 생각 된다.
- 그러나 본 연구의 결과는 현재 항생제의 중단 또는 교체 외의 적극적인 치료법이 많지 않은 중환자실 환자들의 AAD 치료시의 적극적 한약의 병용 투여 및, 한약 병용 시 일반적인 한약의 부작용으로 거론되는 간기능과 신기능에 대한 안전성 규명에 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다. 또한 추후 다수의 환자를 대상으로 한 대조군 비교 연구 등이 필요할 것으로 생각되며, 이와 함께 AAD 환자에 대한 한약 처치 및 동서협진치료가 보다 적극적으로 이루어질 수 있을 것으로 생각 된다.
- 본 연구의 한계점으로는 우선 의무 기록을 기반으로 한 후향적 연구로서 설사의 정확한 횟수나 양상을 파악하기에는 한계가 있다는 점을 들 수 있다. 또한 비교적 적은 수를 대상으로 한 연구로 한약 단독 사용 대조군이 설정되어 있지 않아 AAD 환자의 치료를 위한 순수 항생제의 중단이나 교체 요법, 한약과 항생제 병용시의 결과와의 비교가 불가능하였다.
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