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문제 정의
- 최근에 소개된 Clavicle hook plate는 견봉 쇄골 관절면에 직접적인 손상을 주지 않고 관절면 사이에서 운동이 가능하여 수술 후 조기 관절 운동이 가능한 장점이 있다. 이에 저자들은 Clavicle hook plate를 이용하여 내고정술을 시행하였던 견봉 쇄골 관절 탈구 환자들의 방사선학적 및 임상적 결과를 분석하고 임상적 유용성에 대하여 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 이후 금속판의 근위부를 4~7개의 잠금 압박 나사와 피질골 나사를 사용하여 고정하였다. 금속판을 쇄골에 고정시킨 이후 삼각근과 승모근을 근막과 함께 봉합하고 층별로 창상 봉합 시행하였다. 오구 쇄골 인대는 봉합을 시행하지 않았다.
- 수술 후 6주간 Ultra sling을 착용 시켰으며 이후 능동적 관절 운동을 허용하였다. 수술 후 3개월 이후에 내고정물 제거를 시행하였으며 이전까진 무리한 작업이나 스포츠 활동은 피하도록 하였다.
- 술후 2~3일째 조기 관절 운동을 통증이 허용하는 범위내에서 시행하였으며 수동적 상지 거상 및 외회전, 내회전 운동을 시작하여 점차적으로 운동 범위를 증가시켰다. 수술 후 6주간 Ultra sling을 착용 시켰으며 이후 능동적 관절 운동을 허용하였다. 수술 후 3개월 이후에 내고정물 제거를 시행하였으며 이전까진 무리한 작업이나 스포츠 활동은 피하도록 하였다.
- 수술 후 시행한 방사선 촬영상 모든 예에서 견봉 쇄골 관절의 정복이 확인되었다. 술후 2~3일째 조기 관절 운동을 통증이 허용하는 범위내에서 시행하였으며 수동적 상지 거상 및 외회전, 내회전 운동을 시작하여 점차적으로 운동 범위를 증가시켰다. 수술 후 6주간 Ultra sling을 착용 시켰으며 이후 능동적 관절 운동을 허용하였다.
- 견봉의 기울기가 클 경우에는 금속판을 구부려 견봉하 공간 및 쇄골에 잘 맞도록 하였다. 이후 금속판의 근위부를 4~7개의 잠금 압박 나사와 피질골 나사를 사용하여 고정하였다. 금속판을 쇄골에 고정시킨 이후 삼각근과 승모근을 근막과 함께 봉합하고 층별로 창상 봉합 시행하였다.
- 환자를 전신 마취하에서 beach chair위에 반좌위로 위치 시킨 후 쇄골 원위단 1 cm 내측에 5~7 cm의 횡피부 절개를 가하고 삼각근 및 승모근 근막을 박리하여 견봉 쇄골 관절을 노출시켰다. 관절 디스크는 상태에 따라 정복시키거나 변연 절제하였다.
대상 데이터
- 2008년 2월부터 2010년 4월까지 본원에서 견봉 쇄골 관절 탈구로 Clavicle hook plate를 이용한 고정술을 받고 수술 후 3개월 이후에 내고정물 제거를 하였던 18예를 대상으로 하였으며 남자 16명, 여자 2명이었다 (Table 1). 수상 당시 평균 연령은 47세 (22~69)였으며 우측이 8예, 좌측이 10예였다.
- 3예에서 다발성 늑골 골절이 동반되어 있었고 동측 척골 간부 골절과 동측 안와 골절이 각각 1예에서 동반되었다. 견봉 쇄골 관절 손상의 정도는 Rockwood 분류를 사용하였으며 제 3형이 7예, 제 5형이 11예였다.
- 저자들은 견봉을 뚫어서 고정하는 갈고리가 없는 Clavicle hook plate를 견봉 쇄골 관절 손상에 사용하였다. 최종 추시 시 18예 중 2예를 제외한 16예에서 KSS가 70점 이상이었고 ASES score는 60점 이상으로 비교적 만족할만한 결과를 얻었으며 스트레스 부하 방사선 사진에서도 오구 쇄골 간격이 건측에 비해 수술 전 평균 114% 증가되어 있었으나 수술 후 최종 추시시 23%로 감소하여 쇄골 외측의 수직 안정성이 수술 전에 비해 향상된 소견을 보였다.
데이터처리
- 수술 후 평가는 평균 추시 9개월째에 KSS 및 ASES score를 이용하여 관절 기능을 점수화하였으며 방사선학적으로는 스트레스 부하 방사선 사진을 촬영하여 오구 쇄골 간격을 건측과 비교하였다. KSS 및 ASES score는 91점 이상을 우수, 81~90점을 양호, 71~80점을 보통, 70 이하를 불량으로 분류하였다.
이론/모형
- 치료 결과의 판정은 방사선학적으로 스트레스 부하 촬영을 하여 건측과 비교하였고, 견관절의 기능과 환자의 만족도의 평가는 Korean shoulder scoring system (KSS) 및 American shoulder elbow society (ASES) score를 이용하였다.
성능/효과
- 합병증으로 나사못 파손이 관찰되었던 1예는 (Fig. 2) 수술 후 3개월째 이후로 외래 추시되지 않다가 8개월째에 나사못 파손된 채로 외래 방문하여 내고정물 제거술 시행하였던 경우로 내고정물을 제거하기 전에 일상 생활 및 스포츠 활동으로 복귀하였던 것이 영향을 미쳤을 것으로 판단된다. 하지만 KSS는 79점이었으며 ASES score는 73점으로 평균에 근접한 값을 보였다.
- 방사선학적 검사상 경도의 수직 전위 및 오구 쇄골 인대의 석회화가 각 1예씩 발생하였고 견봉 하부 골미란이 3예에서 발견되었으나 (Fig. 3) 환자의 만족도는 나쁘지 않았으며 KSS및 ASES score는 평균 이상이었다. 쇄골 외측단에 골용해가 있었던 1예에서는 (Fig.
- 쇄골 외측단에 골용해가 있었던 1예에서는 (Fig. 4) 임상적으로도 안 좋은 결과를 보였으며 심부 감염 의증 하에 조직 검사 및 균동정 시행하였으나 활액막의 비후 및 석회화가 관찰되었을 뿐 감염의 증거를 찾을 수 없었다. 반면, 관절 강직이 있었던 1예에서는 방사선학적 검사에서는 별다른 이상이 없었으나 임상적으로는 상대적으로 좋지 않은 결과를 보였는데 이는 방사선학적 검사가 임상적 결과와 꼭 일치하지는 않는다는 것을 보여준다.
- 최종 추시 시 18예 중 2예를 제외한 16예에서 KSS가 70점 이상이었고 ASES score는 60점 이상으로 비교적 만족할만한 결과를 얻었으며 스트레스 부하 방사선 사진에서도 오구 쇄골 간격이 건측에 비해 수술 전 평균 114% 증가되어 있었으나 수술 후 최종 추시시 23%로 감소하여 쇄골 외측의 수직 안정성이 수술 전에 비해 향상된 소견을 보였다. Clavicle hook plate를 사용하기 이전인 2007년 6월부터 2008년 2월까지 변형된 Phemister 술식을 시행하였던 16예에서는 수술 후 6주째 견관절의 전방거상이 67도, 외회전 24도, 내회전 L3였으나 Clavicle hook plate의 경우 각각 95도와 30도, L1으로 Clavicle hook plate의 경우에서 더 빠른 견관절 운동 범위의 회복을 보였다. 단, 평균 추시 8개월째에 VAS score가 평균 2점 이었고 견관절의 전방 거상이 145도, 외회전 45도, 내회전 L1으로 관절 운동 범위는 조기에 회복되었으나 최종 추시 시 관절 운동 범위에 약간의 제한이 있었고 통증도 남아 있었다.
- Clavicle hook plate를 사용하기 이전인 2007년 6월부터 2008년 2월까지 변형된 Phemister 술식을 시행하였던 16예에서는 수술 후 6주째 견관절의 전방거상이 67도, 외회전 24도, 내회전 L3였으나 Clavicle hook plate의 경우 각각 95도와 30도, L1으로 Clavicle hook plate의 경우에서 더 빠른 견관절 운동 범위의 회복을 보였다. 단, 평균 추시 8개월째에 VAS score가 평균 2점 이었고 견관절의 전방 거상이 145도, 외회전 45도, 내회전 L1으로 관절 운동 범위는 조기에 회복되었으나 최종 추시 시 관절 운동 범위에 약간의 제한이 있었고 통증도 남아 있었다. 이는 부피가 큰 금속판이 견봉하 공간까지 침범한다는 점과, 광범위한 피부 절개, 금속판 제거를 위한 이차 수술 후 평균 4개월이 채 지나지 않은 시점이라는 점을 고려해야 하며 이런 것들이 KSS와 ASES score에 어느 정도 영향을 미쳤을 것으로 판단된다.
- 수상 후 86일 째에 수술을 시행하였던 1예에서는 (Fig. 1) 수술 전 Weaver-Dunn op를 계획하였으나 수술 소견상 견봉 쇄골 관절면의 상태가 비교적 양호하였고 연부 조직 박리를 일부만 시행하였음에도 정복이 잘 되어 Clavicle hook plate를 이용한 고정술을 시도 하였고 최종 추시 시 결과가 우수하였다.
- 수상 당시 평균 연령은 47세 (22~69)였으며 우측이 8예, 좌측이 10예였다. 수상일로부터 수술까지의 기간은 최단 2일, 최장 86일로 평균 12일이었으며 추시 기간은 최단 6개월, 최장 18개월로 평균 9개월이었다.
- 수술 후 6주째 견관절의 전방거상이 95도, 외회전 30도, 내회전 L1으로 견관절 운동 범위가 비교적 빠르게 회복되었으며 최종 추시 시 KSS는 평균 80점 (56~95)으로 우수 4예, 양호 4예, 보통 8예, 불량 2예였고 ASES score는 평균 74점 (48~91)으로 우수 2예, 양호 3예, 보통 6예, 불량 7예였다. KSS에서 불량한 결과를 나타내었던 2예는 각각 견관절 강직 및 쇄골 외측단에 골용해가 동반되었던 경우로 ASES score에서도 불량한 결과를 나타내었다.
- 수술 후 시행한 방사선 촬영상 모든 예에서 견봉 쇄골 관절의 정복이 확인되었다. 술후 2~3일째 조기 관절 운동을 통증이 허용하는 범위내에서 시행하였으며 수동적 상지 거상 및 외회전, 내회전 운동을 시작하여 점차적으로 운동 범위를 증가시켰다.
- KSS에서 불량한 결과를 나타내었던 2예는 각각 견관절 강직 및 쇄골 외측단에 골용해가 동반되었던 경우로 ASES score에서도 불량한 결과를 나타내었다. 스트레스 부하 방사선 사진에서 오구 쇄골 간격이 건측에 비해 수술 전 평균 114% (36~267) 증가되어 있었으나 수술 후 최종 추시 시 23%로 감소하여 쇄골 외측의 수직 안정성이 수술 전에 비해 향상된 소견을 보였다.
- 저자들은 견봉을 뚫어서 고정하는 갈고리가 없는 Clavicle hook plate를 견봉 쇄골 관절 손상에 사용하였다. 최종 추시 시 18예 중 2예를 제외한 16예에서 KSS가 70점 이상이었고 ASES score는 60점 이상으로 비교적 만족할만한 결과를 얻었으며 스트레스 부하 방사선 사진에서도 오구 쇄골 간격이 건측에 비해 수술 전 평균 114% 증가되어 있었으나 수술 후 최종 추시시 23%로 감소하여 쇄골 외측의 수직 안정성이 수술 전에 비해 향상된 소견을 보였다. Clavicle hook plate를 사용하기 이전인 2007년 6월부터 2008년 2월까지 변형된 Phemister 술식을 시행하였던 16예에서는 수술 후 6주째 견관절의 전방거상이 67도, 외회전 24도, 내회전 L3였으나 Clavicle hook plate의 경우 각각 95도와 30도, L1으로 Clavicle hook plate의 경우에서 더 빠른 견관절 운동 범위의 회복을 보였다.
후속연구
- Clavicle hook plate를 이용한 견봉 쇄골 관절 손상의 치료는 해부학적 정복과 견고한 고정으로 수술 후 빠른 관절 운동 범위의 회복 및 조기 재활이 가능하여 환자의 조기 회복과 좋은 결과를 기대할 수 있는 유용한 방법 중 하나라고 사료된다. 단, 단기 추시 결과가 다른 수술법에 비해 뚜렷하게 뛰어나다고 보기는 어려워 장기 추시 후 재판단이 필요할 것으로 사료된다.
- 저자들은 Clavicle hook plate를 이용하여 견봉 쇄골 관절 탈구 수술을 시행하여 비교적 만족할만한 결과를 얻었지만 증례가 적고 추시 기간이 짧으며 후향적 연구라는 한계점이 있다. 일부 불량한 결과를 나타내었던 증례에 대해 장기적 추시가 필요하며 더 많은 예를 대상으로 다른 술식과 비교를 시행하는 무작위 전향적 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 저자들은 Clavicle hook plate를 이용하여 견봉 쇄골 관절 탈구 수술을 시행하여 비교적 만족할만한 결과를 얻었지만 증례가 적고 추시 기간이 짧으며 후향적 연구라는 한계점이 있다. 일부 불량한 결과를 나타내었던 증례에 대해 장기적 추시가 필요하며 더 많은 예를 대상으로 다른 술식과 비교를 시행하는 무작위 전향적 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 저자들이 경험하였던 견봉 하부 골미란 3예 중 2예는 그 정도가 경미하였으나 1예에서는 견봉 골절이 우려되어 Clavicle hook plate를 제거하였다. 주기적인 방사선 추시 검사를 시행하여 견봉하 골미란이 관찰되지 않는다면 견봉하 충돌 및 쇄골 움직임 제한 등의 증상이 없는 한도 내에서 Clavicle hook plate 제거 시기를 늦추는 것이 재탈구율을 낮추어 임상 결과를 향상 시킬 수 있을 것으로 사료된다.
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