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문제 정의
- 16) 임상적으로 견쇄관절 아탈구가 50% 이하일 경우 오구 쇄골 인대의 손상이 없을 가능성이 높다는 것을 알려주지만, 견봉 쇄골 인대의 파열 유무에 대해서는 구체적인 기준이 없어 저자들은 견쇄관절 간격이 7 mm 이상 벌어진 경우를 견봉 쇄골 인대의 파열 가능성이 높다고 보고 견쇄관절 간격을 측정하였다. 따라서 저자들은 원위 쇄골 골절의 골절선이 견쇄관절면까지 연장된 경우를 I형, 원위 쇄골 골편의 외측면과 견봉 돌기의 내측면이 이루는 견쇄관절 간격이 7 mm 이상 벌어진 관절내 골절을 II형, 원위 쇄골 골편의 하연과 견봉돌기의 하연이 이루는 간격이 정상측 견쇄관절에 대해 50% 이상 상방전위된 관절내 골절을 III형으로 분류하여 원위 쇄골 골절에 동반된 견쇄관절의 손상을 분류하고자 하였다.
- 그러나 견쇄관절 손상이 동반된 원위 쇄골 골절에서 견쇄관절 손상이 치료 결과에 미치는 영향에 대해서는 보고된 바가 없다. 저자들은 견쇄관절 손상이 동반된 원위 쇄골 골절의 수술적 방법 및 결과, 예후에 대해 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 정상 견쇄관절 간격은 3~4 mm이며, 남자의 경우 7 mm, 여자의 경우 6 mm 이상일 경우 병적 소견으로 알려져 있다.13) 정상 오구 쇄골 간격은 11~13 mm이며,14) 쇄골의 상방전위는 대개 건측과 비교하여 측정한다. 견쇄관절에 충격이 가해지면 일반적으로 견봉 쇄골 인대가 먼저 충격을 받으면서 손상이 일어나고, 오구 쇄골 인대로 손상이 진행되며 삼각 승모근막의 파열이 뒤따른다고 알려져 있다.
- 15) 해부학적 연구 따르면 견봉 쇄골 인대는 견쇄관절의 전후방 안정성, 오구 쇄골 인대는 견쇄관절의 상방 안정에 중요한 구조로, 견봉 쇄골 인대 및 관절낭을 제거할 경우 50% 이하의 견쇄관절의 아탈구가 발생하며, 추가적인 오구 쇄골 인대의 절제 시 완전 탈구가 일어난다고 하였다.16) 임상적으로 견쇄관절 아탈구가 50% 이하일 경우 오구 쇄골 인대의 손상이 없을 가능성이 높다는 것을 알려주지만, 견봉 쇄골 인대의 파열 유무에 대해서는 구체적인 기준이 없어 저자들은 견쇄관절 간격이 7 mm 이상 벌어진 경우를 견봉 쇄골 인대의 파열 가능성이 높다고 보고 견쇄관절 간격을 측정하였다. 따라서 저자들은 원위 쇄골 골절의 골절선이 견쇄관절면까지 연장된 경우를 I형, 원위 쇄골 골편의 외측면과 견봉 돌기의 내측면이 이루는 견쇄관절 간격이 7 mm 이상 벌어진 관절내 골절을 II형, 원위 쇄골 골편의 하연과 견봉돌기의 하연이 이루는 간격이 정상측 견쇄관절에 대해 50% 이상 상방전위된 관절내 골절을 III형으로 분류하여 원위 쇄골 골절에 동반된 견쇄관절의 손상을 분류하고자 하였다.
- 골편의 분쇄가 심했던 2예에서 동종골 이식 및 금속판 고정술이 동시에 시행하였다. 건측에 비해 100% 이상 쇄골의 상방전위가 있었던 1예와 원위부 분쇄가 심해 고정력이 약하다고 판단된 1예에서 추가적인 견쇄관절 K 강선 고정을 시행하였다.
- 를 이용하여 측정하였다 (Table 2, 3). 골유합은 쇄골의 전후면 및 두경사 방사선 사진에서 골소주가 연결되는 것을 확인하는 것으로 판정하였으며 정복 여부와 내고정물의 이동 등을 관찰하였다. 최종 추시 방사선상에서 외상성 관절염의 여부, 원위 쇄골 골편의 외측면과 견봉돌기의 내측면이 이루는 견쇄관절 간격, 원위 쇄골 골편의 하연과 견봉돌기의 하연이 이루는 견쇄관절의 상방전위 정도를 측정하였다.
- 금속판을 이용한 9예 중 원위 요골 골절에 사용하는 T형 금속판이 4예, T형 잠김압박 금속판이 3예, 가변각도 잠김압박 금속판이 1예, Leibinger 소형 금속판이 1예에서 사용되었다. 골편의 분쇄가 심했던 2예에서 동종골 이식 및 금속판 고정술이 동시에 시행하였다. 건측에 비해 100% 이상 쇄골의 상방전위가 있었던 1예와 원위부 분쇄가 심해 고정력이 약하다고 판단된 1예에서 추가적인 견쇄관절 K 강선 고정을 시행하였다.
- 분쇄가 심하거나 골다공증으로 인해 강한 고정력이 필요한 경우에는 가급적 금속판 고정술을 선택하였고, 상대적으로 정복이 용이하였던 경우에는 K 강선 및 긴장대 강선 고정술을 시행하였다. K 강선은 골편만 고정하고 견쇄관절을 통과하지 않아 견쇄관절의 손상을 최소화 하도록 하였다.
- 모든 경우에서 견봉 쇄골 인대 및 오구 쇄골 인대의 봉합이나 재건을 하지 않았다. 수술 후 최소 3주 이상 Velpeau 붕대고정을 하였으며, 분쇄가 심하거나 원위 골편이 작아 수술을 통해 견고한 고정이 어려웠던 4예에서는 선택적으로 변형된 견관절 수 상붕대 및 석고 고정술 (shoulder Velpeau spica cast)을 사용하여 주관절부를 받쳐서 견쇄관절로 가해지는 부하를 줄이려고 하였다. 평균 고정기간은 4.
- 원위 쇄골 골절의 분류는 Craig 분류4)를 이용하였고, 견쇄관절의 손상은 Rockwood 분류9)를 사용하였다. 원위 쇄골 골절을 동반한 견쇄관절의 손상에 대한 분류는 알려진 바 없어 저자들은 CT 및 양측 견관절의 방사선 사진을 비교하여 원위 쇄골골절의 골절선이 견쇄관절면까지 연장된 경우를 I형, 원위 쇄골 골편의 외측면과 견봉돌기의 내측면이 이루는 견쇄관절 간격이 7 mm 이상 벌어진 관절내 골절을 II형, 원위 쇄골 골편의 하연과 견봉돌기의 하연이 이루는 간격이 정상측 견쇄관절에 대해 50% 이상 상방전위된 관절내 골절을 III형으로 분류하여 분석하였다 (Fig. 1).
- 골유합은 쇄골의 전후면 및 두경사 방사선 사진에서 골소주가 연결되는 것을 확인하는 것으로 판정하였으며 정복 여부와 내고정물의 이동 등을 관찰하였다. 최종 추시 방사선상에서 외상성 관절염의 여부, 원위 쇄골 골편의 외측면과 견봉돌기의 내측면이 이루는 견쇄관절 간격, 원위 쇄골 골편의 하연과 견봉돌기의 하연이 이루는 견쇄관절의 상방전위 정도를 측정하였다.
대상 데이터
- 1997년 7월부터 2008년 5월까지 견쇄관절의 손상을 동반한 원위 쇄골 골절로 수술적 치료를 받은 환자 중 1년 이상 추시가 가능하였던 21명의 환자를 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 평균 추시 기간은 15개월이었다.
- 3. A 21-year-old female with right distal clavicle fracture due to traffic accident. (A) Preoperative plain radiographs and CT scans showed intra articular fracture and AC joint dislocation (arrows) (Craig’s type V, type III AC joint injury).
- 2. A 38-year-old female with left distal clavicle fracture due to slip down. (A) Preoperative plain radiograph presented intra articular fracture with 7mm AC joint widening (arrows) (Craig’s type V, type II AC joint injury).
- 2, 3). 금속판을 이용한 9예 중 원위 요골 골절에 사용하는 T형 금속판이 4예, T형 잠김압박 금속판이 3예, 가변각도 잠김압박 금속판이 1예, Leibinger 소형 금속판이 1예에서 사용되었다. 골편의 분쇄가 심했던 2예에서 동종골 이식 및 금속판 고정술이 동시에 시행하였다.
- 본 연구에서는 견쇄관절을 통과하지 않는 K-강선 및 긴장대 강선 고정술 (10예) 및 원위 요골용 T형 금속판 (4예), T형 잠김압박 금속판 (3예), 가변 각도 잠김 압박 금속판 (1예), Leibinger 소형 금속판 (1예) 고정술을 선택하였고, 우수한 치료 결과를 얻었다. 고식적인 금속판의 단점을 보완한 새로운 금속판을 사용하여 원위 골편이 짧거나 분쇄가 심한 경우, 노인의 골다공증성 원위 쇄골 골절에도 견봉 쇄골 관절에 추가적인 손상을 주지 않고 골편을 견고하게 고정하여 좋은 결과를 얻을 수 있었을 것으로 생각된다.
- 평균 추시 기간은 15개월이었다. 수상 당시 연령은 16세부터 74세로 평균 37.3세였으며, 남자 14명, 여자 7명이었다. 손상 원인은 오토바이 사고 등 교통사고 10예, 낙상 6예, 스노우보드 사고 2예, 다른 사람과 싸우다 다친 경우가 2예, 추락이 1예였다.
- 수술 후 평균 11개월 후 내고정물을 제거하였다. 최종 추시상 견쇄관절의 외상성 관절염이 5예에서 측정되었다. 술 전 견쇄관절의 이개가 동반된 9예 중 5예에서 정상 회복 되었고 4예에서는 평균 3 mm의 이개가 남아 있었으며, 견쇄관절의 탈구가 동반된 7예 중 5예에서 정상 회복 되었고, 1예에서 50% 이하, 1예에서 25% 이하의 상방전위가 잔존하였다.
데이터처리
- 통계적 분석은 SPSS 16을 이용하였다. 저자들이 분류한 술 전 원위 쇄골 골절을 동반한 견쇄관절 손상의 형태나, 술 후 외상성 관절염, 이개 및 상방전위가 임상적 결과에 미치는 영향을 알아보기 위해 각 군간 Kruskal-Wallis 검정을 실시하였고, 유의성의 판정은 p값이 0.05 미만으로 하였다.
- 통계적 분석은 SPSS 16을 이용하였다. 저자들이 분류한 술 전 원위 쇄골 골절을 동반한 견쇄관절 손상의 형태나, 술 후 외상성 관절염, 이개 및 상방전위가 임상적 결과에 미치는 영향을 알아보기 위해 각 군간 Kruskal-Wallis 검정을 실시하였고, 유의성의 판정은 p값이 0.
이론/모형
- 술 후 임상적 평가는 Kona 등10)의 기준 및 UCLA 점수11)를 이용하여 측정하였다 (Table 2, 3). 골유합은 쇄골의 전후면 및 두경사 방사선 사진에서 골소주가 연결되는 것을 확인하는 것으로 판정하였으며 정복 여부와 내고정물의 이동 등을 관찰하였다.
- 5 cm 이내의 골절로 하였다. 원위 쇄골 골절의 분류는 Craig 분류4)를 이용하였고, 견쇄관절의 손상은 Rockwood 분류9)를 사용하였다. 원위 쇄골 골절을 동반한 견쇄관절의 손상에 대한 분류는 알려진 바 없어 저자들은 CT 및 양측 견관절의 방사선 사진을 비교하여 원위 쇄골골절의 골절선이 견쇄관절면까지 연장된 경우를 I형, 원위 쇄골 골편의 외측면과 견봉돌기의 내측면이 이루는 견쇄관절 간격이 7 mm 이상 벌어진 관절내 골절을 II형, 원위 쇄골 골편의 하연과 견봉돌기의 하연이 이루는 간격이 정상측 견쇄관절에 대해 50% 이상 상방전위된 관절내 골절을 III형으로 분류하여 분석하였다 (Fig.
성능/효과
- 견쇄관절로 연장된 골절이 있거나 관절내 골절이 있으면서 견쇄관절 간격이 7 mm 이상 벌어진 경우 또는 정상 측과 비교하여 50% 이상 원위 쇄골의 상방전위가 있는 견쇄관절의 손상이 동반된 경우라도 원위 쇄골의 정확한 정복과 견고한 내고정을 통해 만족할 만한 결과를 얻었다. 수술 전 견쇄관절의 손상 종류 및 수술 후 경도의 외상성 관절염이나 이개, 상방전위와 임상적 기능간에 유의한 연관성은 없었다.
- 이는 원위 쇄골 골절에서 견쇄관절의 손상이 동반되더라도 정확한 정복과 내고정이 이루어진다면 만족할 만한 결과를 얻을 수 있음을 시사한다고 생각된다. 또한 술 후 외상성 관절염 및 지속되는 견쇄관절의 이개 또는 상방전위가 있는 군 및 정복이 잘 유지되고 있는 군의 UCLA 점수를 측정하여 비교하였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 원위 쇄골 골절 고정 후 남아 있는 견쇄관절의 손상은 Rockwood 분류상 대부분 II형, III형 견쇄관절 손상과 유사하게 되며, Rockwood 분류상 II, III형의 견쇄관절의 손상에서 견쇄관절의 해부학적 정복이 임상 결과에 큰 영향을 미치지 않는다는 이전의 연구결과와 다르지 않다.
- 방사선학적 추시에서 K 강선 주위의 감염으로 인하여 술 후 5주째 내고정물을 제거한 1예를 제외한 20예에서 골유합을 확인할 수 있었으며 평균 골유합의 기간은 술 후 8.4주 (4~16주)였다. 수술 후 평균 11개월 후 내고정물을 제거하였다.
- 견쇄관절로 연장된 골절이 있거나 관절내 골절이 있으면서 견쇄관절 간격이 7 mm 이상 벌어진 경우 또는 정상 측과 비교하여 50% 이상 원위 쇄골의 상방전위가 있는 견쇄관절의 손상이 동반된 경우라도 원위 쇄골의 정확한 정복과 견고한 내고정을 통해 만족할 만한 결과를 얻었다. 수술 전 견쇄관절의 손상 종류 및 수술 후 경도의 외상성 관절염이나 이개, 상방전위와 임상적 기능간에 유의한 연관성은 없었다.
- 최종 추시상 견쇄관절의 외상성 관절염이 5예에서 측정되었다. 술 전 견쇄관절의 이개가 동반된 9예 중 5예에서 정상 회복 되었고 4예에서는 평균 3 mm의 이개가 남아 있었으며, 견쇄관절의 탈구가 동반된 7예 중 5예에서 정상 회복 되었고, 1예에서 50% 이하, 1예에서 25% 이하의 상방전위가 잔존하였다.
- 794). 술 후 외상성 관절염이 관찰되는 5예에서 UCLA 점수는 평균 34.4점 (33~35점), 견쇄관절의 이개가 있는 4예에서 32.8점 (29~35점), 상방전위가 잔존하는 2예에서 34점, 잔존 변형이 없는 10예에서 33.7점 (24~35점)으로 측정되었고, 각 군간 통계학적으로 유의한 차이는 없었다 (p=0.281).
- 합병증으로는 K-강선 및 긴장대 강선 고정술을 시행한 1예에서 불유합이 관찰되었고 술 후 3개월 금속판 고정술 및 골이식술을 시행하여 골유합을 얻었으며, 금속판 고정술을 시행한 1예에서 추시 관찰 중 내고정물의 이완이 있었으나 추가적인 치료없이 골절이 유합되었다. 2예에서 오구 쇄골 인대 주위에 증상없는 석회화가 관찰되었다.
후속연구
- 본 연구의 한계점으로 단기 추시 결과이기 때문에 견쇄관절의 외상성 관절염의 발생 및 증상을 확인하기에는 기간이 짧을 수 있다. 또한 11년이라는 연구 기간에도 불구하고 증례의 수가 적고 동반 손상이 있는 경우가 포함되어 견쇄관절 치료의 임상적 결과가 영향을 받았을 수 있다.
- 또한 11년이라는 연구 기간에도 불구하고 증례의 수가 적고 동반 손상이 있는 경우가 포함되어 견쇄관절 치료의 임상적 결과가 영향을 받았을 수 있다. 정확한 평가를 위해서는 향후 장기간의 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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