뇌손상 후 발생한 이갈이증과 근육긴장이상에 대한 보튤리눔 독소 A와 교합안정장치를 이용한 치료 증례 -증례 보고- Bruxism and Oromandibular Dystonia after Brain Injury Treated with Botulinum Toxin A and Occlusal Appliance -A Case Report-원문보기
Bruxism is nonfunctional jaw movement that includes clenching, grinding and gnashing of teeth. It usually occurs during sleep, but with functional abnormality of brain, it can be seen during consciousness. Oromandibular dystonia (OMD) can involve the masticatory, lower facial, and tongue muscles and...
Bruxism is nonfunctional jaw movement that includes clenching, grinding and gnashing of teeth. It usually occurs during sleep, but with functional abnormality of brain, it can be seen during consciousness. Oromandibular dystonia (OMD) can involve the masticatory, lower facial, and tongue muscles and may result in trismus, bruxism, involuntary jaw opening or closure, and involuntary tongue movement. Its prevalence in the general population is 21%, but its incidence after brain injury is unknown, Untreated, bruxism and OMD cause masseter hypertrophy, headache, temporomandibular joint destruction and total dental wear. We report a case of successful treatment of bruxism and OMD after brain injury treated with botulinum toxin A and occlusal appliance. The patient was a 59-year-old man with operation history of frontal craniotomy and removal of malformed vessel secondary to cerebral arteriovenous malfomation. We injected with a total 60 units of botulinum toxin A each masseteric muscle and took impression for occlusal appliance fabrication under general anesthesia. On follow up 2 weeks and 2 months, the patient remained almost free of bruxism. We propose that botulinum toxin A and occlusal appliances be considered as a treatment for bruxism and OMD after brain injury.
Bruxism is nonfunctional jaw movement that includes clenching, grinding and gnashing of teeth. It usually occurs during sleep, but with functional abnormality of brain, it can be seen during consciousness. Oromandibular dystonia (OMD) can involve the masticatory, lower facial, and tongue muscles and may result in trismus, bruxism, involuntary jaw opening or closure, and involuntary tongue movement. Its prevalence in the general population is 21%, but its incidence after brain injury is unknown, Untreated, bruxism and OMD cause masseter hypertrophy, headache, temporomandibular joint destruction and total dental wear. We report a case of successful treatment of bruxism and OMD after brain injury treated with botulinum toxin A and occlusal appliance. The patient was a 59-year-old man with operation history of frontal craniotomy and removal of malformed vessel secondary to cerebral arteriovenous malfomation. We injected with a total 60 units of botulinum toxin A each masseteric muscle and took impression for occlusal appliance fabrication under general anesthesia. On follow up 2 weeks and 2 months, the patient remained almost free of bruxism. We propose that botulinum toxin A and occlusal appliances be considered as a treatment for bruxism and OMD after brain injury.
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문제 정의
본 논문의 목적은 뇌손상 후 심한 이갈이증과 OMD 증상을 함께 보이는 환자에게 전신마취하 BTX-A를 이용한 주사요법과 교합안정장치를 이용하여 성공적으로 치료한 증례를 문헌고찰과 함께 보고하고자 함이다.
제안 방법
2009년 10월 8일 전신마취하에 우선 상, 하악 치아들에 대한 우식, 치경부 마모 및 미세파절, 치아동요도 및 탐침을 이용한 치주상태를 파악하였다. 하악치아의 경우 동요도는 없었고 상악치아의 경우 외상성 교합에 의한 구치부 치아들의 동요도와 치경부 부위의 abfraction을 보였다(Fig.
진단을 위한 방사선 사진 검사의 어려움이 많아 육안소견 및 보호자의 설명을 토대로 구강 내 치주질환, 잔존치근 및 외상성 교합을 의심하였다. 그리고 보호자의 진술과 환자의 불수의적 하악운동을 바탕으로 악안면 영역의 운동장애중 이갈이증과 OMD로 진단하였다.
둘째, 치과적인 치료 계획으로 먼저 전신마취 상태에서 전체 치아의 동요도와 치주상태의 평가 후 치석제거 및 치주 소파술, 심한 치주질환 및 치은연하 우식치의 경우 발치를 계획하였다. 그리고 심한 이갈이 증상에 대한 BTX-A 주사로 저작근력의 약화와 교합안정장치 제작을 위한 상하악 인상채득과 악간관계 채득을 계획하였다. 측두근을 대한 BTX-A 주사요법은 환자의 경과 관찰 후 2차로 주사요법을 시행할 때 교근과 동시에 시행하기로 하였다.
협진결과 술 전까지는 현재 사용 중인 phentobarbital를 계속 투여하고 NPO 기간이 길어지면 정주로 투여하기로 하였다. 둘째, 치과적인 치료 계획으로 먼저 전신마취 상태에서 전체 치아의 동요도와 치주상태의 평가 후 치석제거 및 치주 소파술, 심한 치주질환 및 치은연하 우식치의 경우 발치를 계획하였다. 그리고 심한 이갈이 증상에 대한 BTX-A 주사로 저작근력의 약화와 교합안정장치 제작을 위한 상하악 인상채득과 악간관계 채득을 계획하였다.
하지만 대부분의 경우 상기 부작용들은 치료되지 않은 운동장애에 의해 발생하는 합병증에 비해 회복가능하기 때문에 문제되지 않는다. 몇몇 환자들의 경우 독소에 대한 항체반응이 생길 수 있다고는 보고하지만 그 기전은 분명치 않으며 때문에 시술 시 고용량 투여를 피하고 재 시술 시기는 12주 이상으로 제안한다.
본 증례의 경우 뇌손상 후 의식의 회복이 불가능한 환자에서 심한 이갈이와 OMD 증상을 보이는 환자에게 전신마취하 교근부위 BTX-A 주사와 교합안정장치 제작을 위한 인상채득하고 전반적인 치과치료를 시행하였다. 술 후 2주, 2개월 후 환자의 상태 및 보호자 진술에 따르면 이갈이 증상과 잡음이거의 없어졌으며 자극에 의한 이깨물기 및 이갈이증상만 존재하였다.
환자의 기왕력으로 2004년 10월 12일 06시 업무 중 쓰러진 채 발견되어 아주대학교 응급실로 이송되었고 뇌 컴퓨터단층촬영 및 혈관조영술 검사결과 뇌동맥기형 파열(rupture of cerebral arteriovenous malfomation)로 인한 중증 뇌출혈로 진단되어 응급수술로 개두술 및 혈종, 기형혈관제거술(frontal craniotomy & removal of malformed vessel)을 시행하였다. 술 후 경과 관찰 중 컴퓨터단층촬영 상에 뇌수두증 소견 있어 뇌실-목강간 단락술 시행하였으며 감염 증상 있어 shunt revision시행하였다. 이 후 2005년 1월3일, 2005년 3월 8일, 2005년 3월 25일, 2007년 2월8일 shunt revision 시행하였다.
술 후 경과 관찰 중 컴퓨터단층촬영 상에 뇌수두증 소견 있어 뇌실-목강간 단락술 시행하였으며 감염 증상 있어 shunt revision시행하였다. 이 후 2005년 1월3일, 2005년 3월 8일, 2005년 3월 25일, 2007년 2월8일 shunt revision 시행하였다. 현재 최초 뇌출혈에 의한 뇌손상으로 인해 인지기능과 판단력이 저하되어 있어 타인과의 의사소통이 힘들며 사지부전으로 보호자의 도움으로 휠체어로 이동하며 경관을 통한음식물 섭취가 가능한 상태였다.
치료는 먼저 국소마취 후 치석제거 및 치주소파술을 시행하였으며 잔존 치근 및 심한 우식으로 상악우측측절치 및 상악우측제삼대구치 발치를 시행하였다. 이후 양측 교근의 기시부 3곳에 BTX-A를 각각 30units씩 60 units를 근주하였으며 이갈이에 대한 교합안정장치 제작을 위해 상, 하악 인상 및 악간관계를 채득하였고 상악치아들의 외상성 교합을 지지해주면서 이갈이에 의한 외상을 줄이기 위해 상악에 장치 제작을 의뢰하였다(Fig. 2, 3). 술 후 2주후 환자 내원시 이갈이 증상은 거의 없었으며 보호자의 설명으로는 낮 동안 이갈이 증상이 현저히 감소하였고 잠자는 동안에는 거의 이갈이 증상을 보이지 않는다고 하였다.
현재는 약물치료와 재활치료를 받고 있으며 신경외과에서 항경련제처방으로 그 동안 이갈이에 대한 약물치료를 시행하였으나 별다른 호전 없어 보호자는 심한 이갈이 및 불규칙한 하악운동에 대한 치과적인 진단 및 치료를 원하였다. 진단을 위한 방사선 사진 검사의 어려움이 많아 육안소견 및 보호자의 설명을 토대로 구강 내 치주질환, 잔존치근 및 외상성 교합을 의심하였다. 그리고 보호자의 진술과 환자의 불수의적 하악운동을 바탕으로 악안면 영역의 운동장애중 이갈이증과 OMD로 진단하였다.
그리고 심한 이갈이 증상에 대한 BTX-A 주사로 저작근력의 약화와 교합안정장치 제작을 위한 상하악 인상채득과 악간관계 채득을 계획하였다. 측두근을 대한 BTX-A 주사요법은 환자의 경과 관찰 후 2차로 주사요법을 시행할 때 교근과 동시에 시행하기로 하였다.
치료 계획으로는 첫째, 전신마취를 위한 술전 검사를 시행하였고 전신마취와 치과치료의 수술 가능여부 판단을 위한 신경외과 협진을 의뢰하였다. 협진결과 술 전까지는 현재 사용 중인 phentobarbital를 계속 투여하고 NPO 기간이 길어지면 정주로 투여하기로 하였다.
1). 치료는 먼저 국소마취 후 치석제거 및 치주소파술을 시행하였으며 잔존 치근 및 심한 우식으로 상악우측측절치 및 상악우측제삼대구치 발치를 시행하였다. 이후 양측 교근의 기시부 3곳에 BTX-A를 각각 30units씩 60 units를 근주하였으며 이갈이에 대한 교합안정장치 제작을 위해 상, 하악 인상 및 악간관계를 채득하였고 상악치아들의 외상성 교합을 지지해주면서 이갈이에 의한 외상을 줄이기 위해 상악에 장치 제작을 의뢰하였다(Fig.
치료 계획으로는 첫째, 전신마취를 위한 술전 검사를 시행하였고 전신마취와 치과치료의 수술 가능여부 판단을 위한 신경외과 협진을 의뢰하였다. 협진결과 술 전까지는 현재 사용 중인 phentobarbital를 계속 투여하고 NPO 기간이 길어지면 정주로 투여하기로 하였다. 둘째, 치과적인 치료 계획으로 먼저 전신마취 상태에서 전체 치아의 동요도와 치주상태의 평가 후 치석제거 및 치주 소파술, 심한 치주질환 및 치은연하 우식치의 경우 발치를 계획하였다.
환자의 기왕력으로 2004년 10월 12일 06시 업무 중 쓰러진 채 발견되어 아주대학교 응급실로 이송되었고 뇌 컴퓨터단층촬영 및 혈관조영술 검사결과 뇌동맥기형 파열(rupture of cerebral arteriovenous malfomation)로 인한 중증 뇌출혈로 진단되어 응급수술로 개두술 및 혈종, 기형혈관제거술(frontal craniotomy & removal of malformed vessel)을 시행하였다.
대상 데이터
2009년 10월 59세 남자환자와 보호자는 비정상적인 이갈이 및 이로 인한 치아 손상에 대한 전반적인 평가 및 치료를 위해 아주대학교 치과로 내원하였다. 보호자와 상담 및 임상검사 결과 2004년 10월 사고 이후 숙면동안에는 경한 이깨물기 및 이갈이 증상을 보이나 깨어있는 동안에는 이갈이 증상 및 이로 인한 심한 잡음과 저작근의 불규칙한 편심운동을 보이면서 자극에 대해 지속적으로 반복하였고 전신 상태에 따라 그 정도의 차이가 있었다.
성능/효과
잠을 자는 동안에도 자극에 반응하여 장치를 깨물어서 장착과 제거에 어려움이 있었기 때문에 지속적으로 사용하지 못해 정확한 효과를 평가하기에는 어려움이 있었다. 2개월 후 내원시 장치 사용은 힘들었으나 보호자는 이갈이 정도가 이전보다는 분명하게 줄었으며 심한 잡음도 나지 않는다고 하였다. 이후 증상의 정도에 따라 주기적인 BTX-A를 교근과측두근에 투여 가능함을 설명하였으며 현재 경과관찰 중이다.
본 증례의 경우 뇌손상 후 의식의 회복이 불가능한 환자에서 심한 이갈이와 OMD 증상을 보이는 환자에게 전신마취하 교근부위 BTX-A 주사와 교합안정장치 제작을 위한 인상채득하고 전반적인 치과치료를 시행하였다. 술 후 2주, 2개월 후 환자의 상태 및 보호자 진술에 따르면 이갈이 증상과 잡음이거의 없어졌으며 자극에 의한 이깨물기 및 이갈이증상만 존재하였다. 하지만 환자의 상태에 따라 이갈이 장치를 지속적으로 장착하지 못하는 어려움이 있었으며 이로 인한 교합안정장치에 대한 효과를 정확히 평가하기에는 어려움이 있었다.
2, 3). 술 후 2주후 환자 내원시 이갈이 증상은 거의 없었으며 보호자의 설명으로는 낮 동안 이갈이 증상이 현저히 감소하였고 잠자는 동안에는 거의 이갈이 증상을 보이지 않는다고 하였다. 하지만 자극이 가해지면 이깨물기 및 이갈이 증상이 경한 정도로 발생하며 자극이 제거된 경우에는 나타나지 않는다고 하였다.
2개월 후 내원시 장치 사용은 힘들었으나 보호자는 이갈이 정도가 이전보다는 분명하게 줄었으며 심한 잡음도 나지 않는다고 하였다. 이후 증상의 정도에 따라 주기적인 BTX-A를 교근과측두근에 투여 가능함을 설명하였으며 현재 경과관찰 중이다.
후속연구
오늘날 이갈이증과 근육긴장이상에 대한 연구는 유전자 검사에 의한 유전적 돌연변이 인자에 대한 연구와 Deep brain stimulation (DBS) 등을 통해 뇌의 특정 부분에 대한 손상을 밝히기 위해 노력중이며 효과적인 약물치료법과 BTX 주사요법 또한 발전하고 있다. 앞으로는 분자 및 세포학적 기전 대한 연구로 증상완화보다는 그 세포학적 원인에 대한 치료를 통해 비정상적 운동장애를 치료할 것이며 비정상적인 운동 및 감각장애의 패턴을 밝혀내는 영상화기술의 발전과 함께 뇌혈류에 대한 연구발전을 통해 운동장애에 대한 진단 및 치료를 도울 것이다.
하지만 환자의 상태에 따라 이갈이 장치를 지속적으로 장착하지 못하는 어려움이 있었으며 이로 인한 교합안정장치에 대한 효과를 정확히 평가하기에는 어려움이 있었다. 이 후 외래경과 관찰을 통해 안면의 운동장애에 대해 교근 및 측두근에 대한 BTX-A 주사요법을 시행할 예정이며 치아 및 주변 구조물들에 대한 주기적인 관리 예정이다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
뇌손상 환자 이갈이증의 치료 방법으로는 무엇이 있나?
그러나 뇌손상 환자에게 이갈이증은 매운 드문 것으로 알려져 있으며 그 발생 빈도나 유병률에 대해서는 정확히 알려진 바가 없다(Ivanhoe et al,1997). 치료 방법으로는 교합조정술로 치아를 보호하는 방법, 보철치료, 발치 등의 치과적 치료 외 항경직제와 항경련제를 이용한 약물치료 방법이 알려져 있다(Attanasio et al, 1997) 이 외 이갈이장치, 심한 경우 BTX-A을 이용한 주사요법을 사용할 수 있다.
운동장애 중 근육긴장이상이란 무엇인가?
운동장애 중 근육긴장이상(Dystonia)는 불수의적, 반복적이며 지속적으로 경련하는 근육의 긴장상태로 비정상적인 위치를 보이며 관련된 부위의 비틀리는 운동(twisting motion)을 발생시킨다. 전신적으로 다양한 부위에서 생길 수 있으며 악안면의 근육긴장이상(Oromandibular dystonia: 이하 OMD)의 경우 임상증상으로 이갈이, 불수의적 개구와 측방운동, 혀를 전방으로 내미는 행동 등을 관찰할 수 있다.
악안면의 근육긴장이상의 경우 임상증상으로 관찰할 수 있는 것은 무엇인가?
운동장애 중 근육긴장이상(Dystonia)는 불수의적, 반복적이며 지속적으로 경련하는 근육의 긴장상태로 비정상적인 위치를 보이며 관련된 부위의 비틀리는 운동(twisting motion)을 발생시킨다. 전신적으로 다양한 부위에서 생길 수 있으며 악안면의 근육긴장이상(Oromandibular dystonia: 이하 OMD)의 경우 임상증상으로 이갈이, 불수의적 개구와 측방운동, 혀를 전방으로 내미는 행동 등을 관찰할 수 있다. 단 숙면 동안에는 사라지고 깨어있는 동안에 반응을 보이는데 스트레스나 감정적인 자극, 피로한 경우에는 반응을 한다.
참고문헌 (13)
Attanasio R: An overview of bruxism and its management. Review: Dent Clin North Am 1997; Apr;41(2): 229-41.
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Glenn T, Saravanan R: Oral Motor Disorders: Bruxism, Dystonia, Dyskinesia and Drug-Induced Dystonic Extrapyramidal Reactions: Dent Clin N Am 2007; 51: 225-43.
Ivanhoe CB, Lai JM, Francisco GE: Bruxism after brain injury: successful treatment with botulinum toxin-A. Arch Phys Med Rehabil 1997 Nov; 78(11): 1272-3.
Kato T, Thie NM, Montplaisir JY, et al: Bruxism and orofacial movements during sleep. Dent Clin North Am 2001; 45(4): 657-84.
Winocur E, Gavish A, Volfin G, Halachmi M, Gazit E: Oral motor parafunctions among heavy drug addicts and their effects on signs and symptoms of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2001; 15(1): 56-63.
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