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문제 정의
- 재발성 슬개골 탈구는 슬개골의 동통, 슬개-대퇴 관절의 골성 관절염을 유발하여 보존적 치료에 반응이 없는 경우에 대해 관혈적 수술법과 관절경 수술 등의 다양한 술식이 소개되고 있으나, 가장 효과적이라고 확립된 수술법은 없는 상황이다9,14). 본 연구에서는 재발성 슬개골 탈구에서 비교적 비침습적 수술 방법이며, 가장 쉽게 시술될 수 있는 경피적 외측부 유리술 및 내측부 중첩술을 시행한 31례의 결과를 통해 수술적 유용성을 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 또한 골 연골 손상이 의심되는 경우는 자기공명영상을 시행하였다. 45도 굴곡 axial 촬영(Merchant 촬영)상 일치각, sulcus각 및 외측 슬개-대퇴골각을 측정하였으며, 측면 사진상에서 crossing sign (sulcus line이 condyle의 line을 cross하는 점)의 유무를 확인하였다. 본 연구에서는 sulcus angle이 145도 이상인 경우와 crossing sign이 있는 경우를 대퇴골 이형성증이 있는 경우로 정의하였다7,23).
- 외측 유리술은 반월상 연골 절제용 칼을 이용하여 관절경 삽입구를 통해 경피적으로 슬개골 상부에서 하부까지 정확하게 절개를 하였다. 관절경하에서 내측 관절막에 대해서 전기 소작기(electrocautery)를 이용하여 내측 광근에 손상을 주지 않은 채로 슬개골 상연에서 하연까지 관절막의 손상을 가한 후, 5개의 흡수성 봉합사(Polydioxanone; PDS #1)를 통과시켜 약 1 cm 정도 피부절개 후 피하조직 아래로 모두 뽑아내었다. 외측부 유리술 후 슬개골의 정복은 전혀 이루어지지 않았으며 내측부 중첩술에 사용된 봉합사를 견인해야 슬개골이 정복됨을 알 수 있었다.
- 외측부 유리술 후 슬개골의 정복은 전혀 이루어지지 않았으며 내측부 중첩술에 사용된 봉합사를 견인해야 슬개골이 정복됨을 알 수 있었다. 내외측 슬개 대퇴골 긴장 정도는 활차와 슬개골을 수동적으로 정복한 위치에서 내측부 봉합사를 견인하여 슬개골의 정복 정도를 관찰한 후, 봉합사에 긴장을 가해 묶어 중첩술을 시행하였다. 수술 후 1일째부터 체중 부하 보행 및 대퇴 사두근 강화운동을 시행하였으며, 보조기는 4주간 신전 위에서 유지하였으며 슬관절 굴곡운동은 3주째부터 시행하였다.
- 단순방사선 전 후면, 측면 사진과 30, 45, 60, 90도 굴곡 위에서 axial 촬영을 시행하였다. 또한 골 연골 손상이 의심되는 경우는 자기공명영상을 시행하였다.
- 단순방사선 전 후면, 측면 사진과 30, 45, 60, 90도 굴곡 위에서 axial 촬영을 시행하였다. 또한 골 연골 손상이 의심되는 경우는 자기공명영상을 시행하였다. 45도 굴곡 axial 촬영(Merchant 촬영)상 일치각, sulcus각 및 외측 슬개-대퇴골각을 측정하였으며, 측면 사진상에서 crossing sign (sulcus line이 condyle의 line을 cross하는 점)의 유무를 확인하였다.
- 45도 굴곡 axial 촬영(Merchant 촬영)상 일치각, sulcus각 및 외측 슬개-대퇴골각을 측정하였으며, 측면 사진상에서 crossing sign (sulcus line이 condyle의 line을 cross하는 점)의 유무를 확인하였다. 본 연구에서는 sulcus angle이 145도 이상인 경우와 crossing sign이 있는 경우를 대퇴골 이형성증이 있는 경우로 정의하였다7,23). 이학적 검사상 굴곡 및 신전 시 슬개골 탈구여부를 관찰하고 apprehension 여부 및 Lysholm score를 측정하여 결과를 평가하였다.
- 내외측 슬개 대퇴골 긴장 정도는 활차와 슬개골을 수동적으로 정복한 위치에서 내측부 봉합사를 견인하여 슬개골의 정복 정도를 관찰한 후, 봉합사에 긴장을 가해 묶어 중첩술을 시행하였다. 수술 후 1일째부터 체중 부하 보행 및 대퇴 사두근 강화운동을 시행하였으며, 보조기는 4주간 신전 위에서 유지하였으며 슬관절 굴곡운동은 3주째부터 시행하였다.
- 전 례에서 대퇴부에 소독된 공기 지압대를 착용한 후 관절경을 시행하였으며 슬개골 전위 정도, 골연골 골절 동반 유무 및 유리체를 확인하고 유리체는 제거하였다. 외측 유리술은 반월상 연골 절제용 칼을 이용하여 관절경 삽입구를 통해 경피적으로 슬개골 상부에서 하부까지 정확하게 절개를 하였다. 관절경하에서 내측 관절막에 대해서 전기 소작기(electrocautery)를 이용하여 내측 광근에 손상을 주지 않은 채로 슬개골 상연에서 하연까지 관절막의 손상을 가한 후, 5개의 흡수성 봉합사(Polydioxanone; PDS #1)를 통과시켜 약 1 cm 정도 피부절개 후 피하조직 아래로 모두 뽑아내었다.
- 본 연구에서는 sulcus angle이 145도 이상인 경우와 crossing sign이 있는 경우를 대퇴골 이형성증이 있는 경우로 정의하였다7,23). 이학적 검사상 굴곡 및 신전 시 슬개골 탈구여부를 관찰하고 apprehension 여부 및 Lysholm score를 측정하여 결과를 평가하였다.
- 전 례에서 대퇴부에 소독된 공기 지압대를 착용한 후 관절경을 시행하였으며 슬개골 전위 정도, 골연골 골절 동반 유무 및 유리체를 확인하고 유리체는 제거하였다. 외측 유리술은 반월상 연골 절제용 칼을 이용하여 관절경 삽입구를 통해 경피적으로 슬개골 상부에서 하부까지 정확하게 절개를 하였다.
- 05). 혈종이 발생한 경우 4례 있어 관절 천자를 시행하였고, 내측 중첩술 시행부위에서 표재 감염 2례가 발생하여 항생제로 치료하였다. 운동범위가 굴곡 110도까지 다소 제한된 환자가 4례 있었으나 일상생활은 가능하였다.
대상 데이터
- 2001년 3월부터 2008년 3월까지 재발성 슬개골 탈구로 본원에서 경피적 외측부 유리술 및 관절경하 내측부 중첩술을 시행 받은 환자 중 2년 이상 추시 관찰한 31례를 대상으로 하였다. 남자가 13례, 여자가 18례였으며 평균 연령은 24.
- 골연골 유리체는 17례에서 발견되었으며 연골 연화증은 81%(25/31)에서 관찰되었으며 슬개골 내측 부위가 18례, 대퇴외과가 12례, 슬개골 외측부위가 1례였다. Nomura 등22)에 의하면 재발성 슬개골 탈구의 96%이상에서 슬개골부위 연골 손상이 관찰되며 주로 슬개골 내측 및 중앙부위에 생긴다고 하였으며, Kirsch 등19)은 슬개골 내측과 대퇴골 외과부위에 흔하다고 보고 하였고, Carl 등2)은 연골 손상이 슬개골 내측이 32%, 대퇴골 외과가 56%, 슬개골 외측부위에서 15% 발생하는 것으로 보고하고 있으나 본 연구에서는 다른 연구에 비해 그 빈도는 낮았다.
- 2001년 3월부터 2008년 3월까지 재발성 슬개골 탈구로 본원에서 경피적 외측부 유리술 및 관절경하 내측부 중첩술을 시행 받은 환자 중 2년 이상 추시 관찰한 31례를 대상으로 하였다. 남자가 13례, 여자가 18례였으며 평균 연령은 24.2세(18~32세)였다. 발생 부위는 우측이 22례, 좌측이 9례였으며 모든 환자에서 외상의 병력이 있었다.
- 2세(18~32세)였다. 발생 부위는 우측이 22례, 좌측이 9례였으며 모든 환자에서 외상의 병력이 있었다. 수술 전 평균 탈구 횟수는 9회(4~18회)였으며 수상 후 수술까지의 기간은 평균 37개월(3~62개월)이었다.
- 수술 전 평균 탈구 횟수는 9회(4~18회)였으며 수상 후 수술까지의 기간은 평균 37개월(3~62개월)이었다. 본 관절경 시술의 대상으로는 이학적 검사와 문진상 슬개골 재발성 탈구가 진단된 경우를 대상으로 하였으며, Q-각이 20도 이상인 경우, 슬개골 고위가 있는 경우(Insall-Salvati ratio에서 1.2이상), 이전에 슬개골 재발성 탈구로 수술한 병력이 있는 경우 및 선천성 슬개골 탈구는 연구대상에서 제외하였다. 평균 추시 기간은 47.
- 연골 연화증은 슬개골 내측 부위가 18례, 대퇴외과가 12례, 슬개골 외측부위가 1례 있었다. 수술 후 탈구가 재발된 경우는 총 5례였으며 1례는 감염으로 인해 봉합사를 조기 제거한 환자에서, 3례는 대퇴골 이형성증이 있는 환자에서 발생하였다(Fig. 3). 재발한 군에서 술 전 외측 슬개-대퇴골각은 평균 -38도, 일치각은 평균 58도, sulcus각은 평균 154도였다.
데이터처리
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4. 통계
통계학적 분석은 SPSS 통계 프로그램 (ver. 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하여 범주형 자료인 일치각, sulcus각, 외측 슬개-대퇴골각 및 Lysholm score에 대해서 independent t-test를 이용하여 유의성을 검사하였으며, 유의수준은 0.05 미만으로 하였다.
성능/효과
- 대퇴골 이형성증은 전체 재발성 탈구 환자의 26%(8/31)에서 관찰되었고 그 중 38%(3/8)에 있어서는 수술 후 재발하였으며, 대퇴골 이형성증이 없는 경우 9%(2/23)와 비교하여 높은 재발률을 보였다(p<0.05).
- 관절경적 치료는 관절경 삽입구 이외에 약 1 cm정도의 피부절개만 동반하므로 미용적으로 우수하고, 술 후 재활 시기의 통증이 적다. 또한 관절내 동반된 병변을 동시에 치료가능하며, 외측 유리술시 슬개골 상극에서부터 하극까지 정확히 절제할 수 있어 관절 내 혈종의 빈도를 줄일 수 있고, 대퇴 사두근의 손상을 줄일 수 있다. 또한 개방성 술식에 비해 술 후 관절 섬유화와 같은 관절 강직이 현저히 줄어드는 장점이 있으며15), 외관상으로 슬개골의 위치를 확인하며 기울기, 궤도를 교정하기 때문에 과교정으로 인해 유발되는 비정상적인 슬개골 운동 궤도, 술 후 통증 및 관절 연골의 손상이 드물다.
- 최근에는 선천성 이형성증이 있는 경우 자가 혹은 동종 인대를 이용한 내측 슬개-대퇴 인대 재건술 및 대퇴 활차부위의 해면골을 제거한 후 다시 피질골로 덮어서 대퇴 활차가 얕은 경우 깊게 만들어 주는 활차 성형술 등의 수술적 방법이 논의되나6,29) 과도한 대퇴-슬개 관절의 압력 증가 및 관절 연골 및 연골하골의 비 가역적인 손상을 일으킬 수 있으며 또한 침습적 방법으로 인한 단점이 있을 수 있다고 보고되며18), 다른 연구에는 내측 보강술만으로도 만족할 만한 결과를 보고하고 있다. 본 연구에서 대퇴골 이형성증이 동반된 경우(38%)가 대퇴골 이형성증이 없는 경우(9%)와 비교해서 재발이 더 많았으며 이는 몇몇 보고된 대퇴골 성형술과 비교해서 높은 수치를 나타내었다20,28). 그러나 관절경적 치료는 대퇴골 성형술보다 덜 침습적이며, 수술 후 합병증이 낮다는 장점이 있어서 대퇴골 이형성증이 동반된 재발성 슬개골 탈구에 대해서 일차적으로 치료할 수 있는 술식이라고 하겠다.
- 발생 부위는 우측이 22례, 좌측이 9례였으며 모든 환자에서 외상의 병력이 있었다. 수술 전 평균 탈구 횟수는 9회(4~18회)였으며 수상 후 수술까지의 기간은 평균 37개월(3~62개월)이었다. 본 관절경 시술의 대상으로는 이학적 검사와 문진상 슬개골 재발성 탈구가 진단된 경우를 대상으로 하였으며, Q-각이 20도 이상인 경우, 슬개골 고위가 있는 경우(Insall-Salvati ratio에서 1.
- Crossing sign이 관찰된 환자들에서 sulcus angle은 평균151도로 그렇지 않은 군의 137도 보다 높았다. 술 전 일치각은 평균 24.8도, 외측 슬개-대퇴골각은 평균 -6.2도, Lysholm score는 평균 75점이었다. 술 후 일치각은 평균 -2.
- 술 후 일치각은 평균 -2.8도, 외측 슬개-대퇴골각은 10.2도, Lysholm score도 95점으로 술 전과 비교하여 의미있게 향상 되었다(p<0.05).
- 관절경하에서 내측 관절막에 대해서 전기 소작기(electrocautery)를 이용하여 내측 광근에 손상을 주지 않은 채로 슬개골 상연에서 하연까지 관절막의 손상을 가한 후, 5개의 흡수성 봉합사(Polydioxanone; PDS #1)를 통과시켜 약 1 cm 정도 피부절개 후 피하조직 아래로 모두 뽑아내었다. 외측부 유리술 후 슬개골의 정복은 전혀 이루어지지 않았으며 내측부 중첩술에 사용된 봉합사를 견인해야 슬개골이 정복됨을 알 수 있었다. 내외측 슬개 대퇴골 긴장 정도는 활차와 슬개골을 수동적으로 정복한 위치에서 내측부 봉합사를 견인하여 슬개골의 정복 정도를 관찰한 후, 봉합사에 긴장을 가해 묶어 중첩술을 시행하였다.
후속연구
- 재발한 5례의 경우 감염으로 인해 조기에 봉합사를 제거한 1례를 제외하고 술 전 평가에서 congruence angle, 외측 슬개-대퇴골각이 정상범위를 크게 벗어나 있었으며, 3례에서 대퇴골 이형성증이 관찰되었는데, 이는 탈구의 정도가 심한 경우나 대퇴골 이형성증이 있는 환자를 수술 대상으로 선정할 때는 주의가 필요한 부분이라고 하겠다. 본 연구는 평균 47.4개월 추시 관찰한 결과로 퇴행성 관절염 등의 결과를 알기 위해서는 향후 장기적 추시 관찰이 필요할 것으로 사료된다.
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