단일 대퇴 터널과 전경골 동종건을 이용한 이중 다발 전방십자인대 재건술 Two-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with Single Femoral Tunnel and Tibialis Anterior Tendon Allograft원문보기
목적: 단일 대퇴 터널과 전경골 동종건을 이용한 이중 다발 전방십자인대 재건술의 결과를 분석하고 기능상 이점을 파악하고자 한다. 대상 및 방법: 2006년 6월부터 2008년 3월까지 단일 대퇴 터널과 전경골 동종건을 이용한 이중 다발 전방십자인대 재건술을 시행받은 환자 중 26례를 대상으로 하였다. 평균 나이는 35.5세였으며 20례는 남자, 6례는 여자였다. 평균 추시 기간은 2년 5개월(1년~3년 5개월)이었다. 슬관절 운동 가능 범위, Lysholm 점수, Tegner 활동지수, Lachman 검사, IKDC(International Knee Documentation Committee) 평가기준 등 주관적 지표 및 객관적 지표를 이용하여 분석하였다. 결과: 수술후 Lysholm 점수, IKDC 평가기준, Tegner 활동지수, Pivot shift 검사, Telos 부하 검사시 전방전위가 수술전과 비교하여 통계학적으로 의미있는 변화을 보였다. 결론: 단일 대퇴 터널과 전경골 동종건을 이용한 이중 다발 전방십자인대 재건술은 좋은 임상 결과를 보여 좋은 수술이라 사료된다.
목적: 단일 대퇴 터널과 전경골 동종건을 이용한 이중 다발 전방십자인대 재건술의 결과를 분석하고 기능상 이점을 파악하고자 한다. 대상 및 방법: 2006년 6월부터 2008년 3월까지 단일 대퇴 터널과 전경골 동종건을 이용한 이중 다발 전방십자인대 재건술을 시행받은 환자 중 26례를 대상으로 하였다. 평균 나이는 35.5세였으며 20례는 남자, 6례는 여자였다. 평균 추시 기간은 2년 5개월(1년~3년 5개월)이었다. 슬관절 운동 가능 범위, Lysholm 점수, Tegner 활동지수, Lachman 검사, IKDC(International Knee Documentation Committee) 평가기준 등 주관적 지표 및 객관적 지표를 이용하여 분석하였다. 결과: 수술후 Lysholm 점수, IKDC 평가기준, Tegner 활동지수, Pivot shift 검사, Telos 부하 검사시 전방전위가 수술전과 비교하여 통계학적으로 의미있는 변화을 보였다. 결론: 단일 대퇴 터널과 전경골 동종건을 이용한 이중 다발 전방십자인대 재건술은 좋은 임상 결과를 보여 좋은 수술이라 사료된다.
Purpose: To evaluate the outcome of the two-bundle anterior cruciate ligament reconstruction with single femoral tunnel and tibialis anterior tendon allograft and to determine any functional advantages. Materials and Methods: From June 2006 to March 2008, we performed single femoral tunnel and two-b...
Purpose: To evaluate the outcome of the two-bundle anterior cruciate ligament reconstruction with single femoral tunnel and tibialis anterior tendon allograft and to determine any functional advantages. Materials and Methods: From June 2006 to March 2008, we performed single femoral tunnel and two-bundle ACL reconstruction with tibialis anterior tendon allograft in 26 cases. Mean age was 35.5 years. 20 cases were male and 6 cases were female. Average follow-up period was 2 years and 5 months, range from 1 year to 3 years and 5 months. Subjective and objective parameters were utilized in analyses, such as the mean range of motion, Lysholm knee score, Tegner activity score, Lachman test and IKDC score. Results: Postoperative mean Lysholm knee score, IKDC Evaluation Form, Tegner activity scale, Pivot shift test, and anterior displacement by the Telos stress test demonstrated statistically significant differences compared to the preoperative. Conclusion: Two-bundle anterior cruciate ligament reconstruction with single femoral tunnel showed good clinical results and was good operative technique.
Purpose: To evaluate the outcome of the two-bundle anterior cruciate ligament reconstruction with single femoral tunnel and tibialis anterior tendon allograft and to determine any functional advantages. Materials and Methods: From June 2006 to March 2008, we performed single femoral tunnel and two-bundle ACL reconstruction with tibialis anterior tendon allograft in 26 cases. Mean age was 35.5 years. 20 cases were male and 6 cases were female. Average follow-up period was 2 years and 5 months, range from 1 year to 3 years and 5 months. Subjective and objective parameters were utilized in analyses, such as the mean range of motion, Lysholm knee score, Tegner activity score, Lachman test and IKDC score. Results: Postoperative mean Lysholm knee score, IKDC Evaluation Form, Tegner activity scale, Pivot shift test, and anterior displacement by the Telos stress test demonstrated statistically significant differences compared to the preoperative. Conclusion: Two-bundle anterior cruciate ligament reconstruction with single femoral tunnel showed good clinical results and was good operative technique.
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제안 방법
2차 관절경 검사를 통한 이식건의 평가는 술 후 최소 1년이 지나서 금속 격자 제거와 함께 실시하였다. Kondo와 Yasuda'〉가 보고한 평가 방법으로 평가하였으며, 이식건의 두께와 장력에 이상이 없으면 A등급, 상대적으로 가는 이식건 이 신장되 어 있거나 부분파열이 존재 시 B등급, 이식건의 완전 파열 또는 신장이 있을 시에。등급으로 하였고, 활액막의 범위 가 완벽하면 A등급, 부분적이면 B 등급, 거의 되지 않는 경우 를 C등급으로 하였다.
먼저 신선 전경골 동종건의 준비를 하면서 콜라겐 섬유 본래의 구조적 성질을 유지하기 위하여 따뜻한 생리식염수에 30분간 충분히 녹인 후에 이식 건에 어떠한 결손이 있는지 확인 한 후에 2가닥으로 접고 대 퇴 터널내에 삽입될 부위인 30 mm 길이로 표시를 하였다. 경 골 터널에 들어갈 양쪽 끝 부위에도 35 mm 길이로 표시를 시 행한 후 No.2 봉합사를 이용하여 가장자리 감치기 (whipstitched) 봉합을 시행하였다. 그러나 단일 전내측 다발 재건 과는 다른 점은 추후 경골부에 이중 다발 고정을 위하여 양측 끝을 봉합하지 않고 분리하여 준비하는 것이다.
2)하였다. 그런 후 에 전내측 삽입구를 통해 먼저 도관 나사 드라이버를 대퇴 터 널부의 2개의 다발 사이에 위치한 후 가이드 와이어를 삽입한 후 조심스럽게 도관 나사 드라이버를 제거 한 후에 8 mm 투 명 생체 흡수성 간섭나사못을 이식건보다 전방에 고정하여 이식건들이 후방 부위의 조문에 넓게 압박될 수 있게 하였고 20회 정도의 관절 운동을 시행하여 이식건의 수축을 막고 (crimp out), 적당한 대퇴 고정이 되었는지 확인을 한 이후 후외측 다발의 지나친 긴장을 피하기 위해 15도 굴곡 상태에서 2개의 다발 사이에 9 mm생체 흡수형 나사를 삽입하여 동 시에 2 개 다발을 고정하고 금속 격자를 이용하여서 추가 고 정을 시행하였다.
수술 후 슬관절을 Jone씨 압박 붕대를 실시하고, 보조기를 착용한 이후에 얼음찜질을 하여 부종을 감소시켰고, 익일부 터 대퇴 사두근 및 슬근 강화 운동과 수동적 관절 운동을 시 행 하였으며, 2주째까지는 슬관절 운동범위를 90도로 증가 시켜 6주째에 완전 굴곡을 시키고, 그 기간 동안에 슬관절 보조기 및 목발 하에 부분 체중부하를 실시하였다. 내측 측부 인대 손 상이 동반된 환자에서는 2주간 관절 운동은 삼가하였고, 그 이후에 수동적 관절 운동을 시 행하였으며 , 6주째에 완전 굴곡 을 시행하였다. 그리고 그 이후에는 완전 체중 부하 운동을, 12주에는 일상생활이나 조깅 등을 보조기나 목발 없이 허용 하였으며, 6개월 이후에 스포츠 활동을 시작하였다.
우선 경골 터널은 기존의 방법과 동 일하게 시행하였다. 대퇴 터널의 가이드를 경골 터널을 통해 서 가능한 좌측은 1시, 우측은 11시 방향으로 설치 후, beath pin을 통과 시켜서 40~45 mm의 깊이로 터널을 만들고 2가 닥 중에서 보다 두꺼운 부위가 전내측 다발, 적은 다발이 후외 측 다발이 되도록 경골 부위로 통과시켜 대퇴 터널부에 이중 다발의 위치로 잘 삽입되었는지 확인(Fig. 2)하였다. 그런 후 에 전내측 삽입구를 통해 먼저 도관 나사 드라이버를 대퇴 터 널부의 2개의 다발 사이에 위치한 후 가이드 와이어를 삽입한 후 조심스럽게 도관 나사 드라이버를 제거 한 후에 8 mm 투 명 생체 흡수성 간섭나사못을 이식건보다 전방에 고정하여 이식건들이 후방 부위의 조문에 넓게 압박될 수 있게 하였고 20회 정도의 관절 운동을 시행하여 이식건의 수축을 막고 (crimp out), 적당한 대퇴 고정이 되었는지 확인을 한 이후 후외측 다발의 지나친 긴장을 피하기 위해 15도 굴곡 상태에서 2개의 다발 사이에 9 mm생체 흡수형 나사를 삽입하여 동 시에 2 개 다발을 고정하고 금속 격자를 이용하여서 추가 고 정을 시행하였다.
그러나 단일 전내측 다발 재건 과는 다른 점은 추후 경골부에 이중 다발 고정을 위하여 양측 끝을 봉합하지 않고 분리하여 준비하는 것이다. 대퇴 터널의 고정력을 높이기 위하여서 전경골 동종건의 겹친 loop부위의 끝에 EndoPearl® (Linvatec, Largo, FL)을 봉합하였다 (Fig. 1). 이식건의 충돌을 피하기 위해서 최소한의 절흔 성형 술(notchplasty)을 시행한 후 후방부의 over-the top 부위 를 주의하여 제거하였다.
환자를 앙와위로 취한 후 대퇴 상부에 지혈대를 착용시키 고 마취 하에 슬관절의 불안정성을 검사한 후 관절경 검사를 시행하여 전체적인 슬관절의 동반손상과 전방십자인대의 손 상 여부와 상태 등을 파악하였다. 먼저 신선 전경골 동종건의 준비를 하면서 콜라겐 섬유 본래의 구조적 성질을 유지하기 위하여 따뜻한 생리식염수에 30분간 충분히 녹인 후에 이식 건에 어떠한 결손이 있는지 확인 한 후에 2가닥으로 접고 대 퇴 터널내에 삽입될 부위인 30 mm 길이로 표시를 하였다. 경 골 터널에 들어갈 양쪽 끝 부위에도 35 mm 길이로 표시를 시 행한 후 No.
수술 후 슬관절을 Jone씨 압박 붕대를 실시하고, 보조기를 착용한 이후에 얼음찜질을 하여 부종을 감소시켰고, 익일부 터 대퇴 사두근 및 슬근 강화 운동과 수동적 관절 운동을 시 행 하였으며, 2주째까지는 슬관절 운동범위를 90도로 증가 시켜 6주째에 완전 굴곡을 시키고, 그 기간 동안에 슬관절 보조기 및 목발 하에 부분 체중부하를 실시하였다. 내측 측부 인대 손 상이 동반된 환자에서는 2주간 관절 운동은 삼가하였고, 그 이후에 수동적 관절 운동을 시 행하였으며 , 6주째에 완전 굴곡 을 시행하였다.
슬관절 운동 가능 범위, 전방 전위 검사, Lachman 검사, Telos stress 방사선 검사 등을 시행하여 불안정성 여부를 검사하였다. Pivot shift 검사는 검사자가 슬관절 회전운동 시, 건측과 비교하여 경도의 아탈구 혹은 미끄러짐이 느껴지 는 경우를 grade I, 명확한 아탈구가 있는 경우를 grade II, 아탈구 및 잠김 이 있는 경우를 grade III로 판단하였다.
1). 이식건의 충돌을 피하기 위해서 최소한의 절흔 성형 술(notchplasty)을 시행한 후 후방부의 over-the top 부위 를 주의하여 제거하였다. 우선 경골 터널은 기존의 방법과 동 일하게 시행하였다.
이에 본 저자들은 최근 해부학적 지식에 기초한 족문 (footprint)에 비교적 쉽게 해부학적 위치와 방위를 얻을 수 있는 단일 경골 및 대퇴골 터널과 충분한 길이를 얻을 수 있는 전경골 동종건을 이용한 이중 다발 전방십자인대 재건술을 시행하고 임상적 결과와 운동 회복 정도를 평가 및 분석을 하 였다.
Pivot shift 검사는 검사자가 슬관절 회전운동 시, 건측과 비교하여 경도의 아탈구 혹은 미끄러짐이 느껴지 는 경우를 grade I, 명확한 아탈구가 있는 경우를 grade II, 아탈구 및 잠김 이 있는 경우를 grade III로 판단하였다. 주관 적 지표인 Lysholm knee score, Tegner activity score 를 즉정하였으며, International Knee Documentation Commiittee (IKDC) Evaluation Form 무릎 검진서의 판 정 기준을 이용하여서 술 후 기능 평가를 시행하였다.
환자를 앙와위로 취한 후 대퇴 상부에 지혈대를 착용시키 고 마취 하에 슬관절의 불안정성을 검사한 후 관절경 검사를 시행하여 전체적인 슬관절의 동반손상과 전방십자인대의 손 상 여부와 상태 등을 파악하였다. 먼저 신선 전경골 동종건의 준비를 하면서 콜라겐 섬유 본래의 구조적 성질을 유지하기 위하여 따뜻한 생리식염수에 30분간 충분히 녹인 후에 이식 건에 어떠한 결손이 있는지 확인 한 후에 2가닥으로 접고 대 퇴 터널내에 삽입될 부위인 30 mm 길이로 표시를 하였다.
대상 데이터
2006년 6월부터 2008년 3월까지 전방십자인대 손상으로 진단되어서 전경골 동종건을 이용한 이중 다발 전방십자인대 재건술을 시행한 환자 중에서 최소 1년 이상 추시가 가능하였 던 26례를 대상으로 하였으며, 평균 추시는 2년 5개월(1년~3 년 5개월)이었다. 수술 시 연령은 최소 19세에서 최고 55세로 평균 35.
데이터처리
각각의 A등급을 2점 , B 등급을 1점 , C 등급을 0점을 주어서 2가지의 합이 4점 일 때 우수 2와 3점을 보통, 0과 1점을 불량으로 간주하였다. 통계학적인 검증은 SPSS (version 11.0, Chicago, Illinois)을 이용하여 paired T-test를 시행하였고 유의 수준 0.05에서 판정하였다.
성능/효과
주관적인 평가, 임상 증상’ 관절 운동, 인대 안정성 검사, 방사선 검사를 기준으로 판정한 IKDC score 상 술 전 에는 Group A7} 0례, Group B4 10례, Group CA 12레이 었고, Group。는 4례이었으나 술 후에는 Group A가 15례 Group B가 9레, Group C가 2례이었고, Group。는 한례도 없었다(Table 1). 17례에서 금속 격자의 제거와 2차 관절경 수술을시행하여 Kondo와 Yasuda後의 평가 방법 평가한 결 과 전내측 다발에서 우수가 14례, 보통이 3례이었고, 후외측 다발에서 우수가 7례, 보통이 10례로 전내측 다발이 후외측 다발보다 손상이 적은 것으로 나타났다(Fig. 4).
결론
결론적으로 본 연구 결과 단일 경골 및 대퇴골 터널과 충분 한 길이를 얻을 수 있는 전경골 동종건을 이용한 이중 다발 전 방십자인대 재건술은 임상적으로 수술 전과 비교하여 의미 있게 좋은 결과를 얻 었으며 , 운동 회복 정도도 좋은 결과를 보 여서 좋은 수술 방법으로 사료된다.
2%, 불량이 3%로 나타났고, 김 등e에 의하면 14례의 2차 관절경 소견상 전내측 다발에서 우수가 13례, 보통이 1례이 었 고, 후외측 다발에서 우수가 4례, 보통이 9례, 불량이 1례로 전내측 다발이 후외측 다발보다 손상이 적게 나타났다고 보 고하였다. 본 연구에서도 Kondo와 Yasuda의 2차 관절경 소견 평가 방법으로 평가한 결과 전내측 다발에서 우수가 14례, 보통이 3례이었고, 후외측 다발에서 우수가 7례, 보통이 10례로 전내측 다발이 후외측 다발보다 손상이 적게 나타났 으며, 이는 후외측 다발의 기능을 시사하는 소견으로 후외측 다발이 전방십자인대의 슬관절내 부하를 나누어 가짐으로써 이는 전내측에 집중되는 스트레스를 분산하는 효과를 시사한 다. 즉 이중 다발이 서로 기능적인 보완을 하는데 있어서 후외 측 다발에 좀 더 많은 부하가 걸림을 시사하므로 향후 후외측 다발에 과도한 부하가 집중되는 것을 해소하는 방안의 개발 이 필요하다.
본 연구에서도 Lysholm knee score는 통계학적 의미가 있는 좋은 결과를 보였으며 , 운동 능력 회복 정도를 확인하는 Tegner activity score도 증가되었고, 주관적인 평가, 임상 증상, 관절 운동, 인대 안정성 검사, 방사선 검사를 기준으로 판정한 IKDC score도 호전된 결과를 보였지 만 이는 단일 다 발 재건술의 결과와 비교한 것이 아니고 술 전과 비교한 것이 므로 이중 다발 재건술이 단일 다발 재건술에 비해 임상적인 결과가 좋아졌다고 의미를 부여하기 어려우리라 사료된다.
Yasuda 등斗은 자가 슬괵건을 이용하여 해부학적 이중다 발 재건술을 시 행하여서 단일 다발 재건술에 비해 전후방 안 정성과 pivot shift 검사에서 더 우수한 결과를 얻었다고 하 였으며, Yagi 등龄도 단일 또는 이중 다발 재건술 모두 전방 십자인대의 정상적인 생역학을 회복하지 못하지만 이중 다발 재건술은 단일 다발에 비해 전방 전위에 대한 in situ force 가 정상 인대에 가깝고 외반 및 내회전력에 대해서 30도에서 의 in situ force가 유의하게 높아 회전력에 대한 생역학적 결과가 우수하다고 보고하였다. 본 연구에서도 슬관절 안정 성에 대한 이학적 검사인 Lachman 검사와 전위 검사, pivot shift 검사 결과는 술 후 의미 있게 호전된 소견이 관찰되 었으 며 , 최종 추시 시Telos stress arthrometer를 이용한 전방 스트레스 방사선 사진에서 전방 전위 정도가 의미 있게 감소 된 소견이 관찰되 었다.
슬관절 안정성에 대한 이학적 검사인 Lachman 검사상 건 측과 비교하여 술 전 8례에서 grade I, 17례에서 grade II, 1 례에서 grade III 의 양성 소견이 관찰되 었으나, 술 후 12례 가 grade 0, 12례에서는 grade I, 2례에서 grade II가 관찰 되었다. 전방 전위 검사상 건측과 비교하여 술 전 8례에서 grade II, 18례에서 grade III의 양성 소견이 관찰되었으나, 술 후 최종 추시상 14례가 grade 0, 10례에서는 grade I, 2 례에서 grade II가 관찰되었고, grade III는 한례도 관찰되 지 않았다.
운동 능력 회복 정도를 확인하는 Tegner activity score 는 술 전 3.1에서 5.1점으로 증가하였으며, 테니스와 배드민 턴이 가능한 6단계가 9례, 조깅이 가능한 5단계가 9례, 사이 클링 등이 가능한 4단계가 6례, 수영 등이 가능한 3단계가 2 례이었다. 주관적인 평가, 임상 증상’ 관절 운동, 인대 안정성 검사, 방사선 검사를 기준으로 판정한 IKDC score 상 술 전 에는 Group A7} 0례, Group B4 10례, Group CA 12레이 었고, Group。는 4례이었으나 술 후에는 Group A가 15례 Group B가 9레, Group C가 2례이었고, Group。는 한례도 없었다(Table 1).
슬관절 안정성에 대한 이학적 검사인 Lachman 검사상 건 측과 비교하여 술 전 8례에서 grade I, 17례에서 grade II, 1 례에서 grade III 의 양성 소견이 관찰되 었으나, 술 후 12례 가 grade 0, 12례에서는 grade I, 2례에서 grade II가 관찰 되었다. 전방 전위 검사상 건측과 비교하여 술 전 8례에서 grade II, 18례에서 grade III의 양성 소견이 관찰되었으나, 술 후 최종 추시상 14례가 grade 0, 10례에서는 grade I, 2 례에서 grade II가 관찰되었고, grade III는 한례도 관찰되 지 않았다. Pivot shift 검사는 술 전 1례에서 grade I, 7례에 서 grade II, 18례에서 grade III의 양성 소견이 관찰되었으 나, 술 후 최종 추시상 14례가 grade 0, 10례에서는 grade I, 2례에서 grade II가 관찰되 었고, grade III는 한례도 관찰되 지 않았다.
Pivot shift 검사는 술 전 1례에서 grade I, 7례에 서 grade II, 18례에서 grade III의 양성 소견이 관찰되었으 나, 술 후 최종 추시상 14례가 grade 0, 10례에서는 grade I, 2례에서 grade II가 관찰되 었고, grade III는 한례도 관찰되 지 않았다. 최종 추시 시에 슬관절 30도 굴곡 상태에서 Telos stress arthrometer를 이용한 20 파운드 부하 전방 스트레 스 방사선 사진 상에서 건측과 비교하여서 술 전 평균 8.3 + 5.6(8~19)mm에서 술 후 평균 1.70±1.9(0~4)mm의 전방 전위 소견이 관찰되어 의미 있는 감소 소견이 관찰되었다 (p<0.05) (Fig. 3).
후속연구
넷째, 흔히 사용되는 자가 슬괵건 이중 다발 재건술과 비교를 하지 못한 점들이다. 다섯째, 이식건에 대해 2차 관절 경을 시행 시에 육안적 검사만 시행하고 생물학적 치유가 되 었는지 생검 검사를 시행하지 못하여 본래의 자가 인대로 변 화되 었는지 확인이 필요하다고 사료된다.
첫째, 전경 골 동종건의 유용성과 안정성을 평가하기 위해서는 좀 더 많 은 증례가 있어야 한다. 둘째, 추후 발생될 수 있는 골관절염 을 평가 하기 위해서는 좀 더 오랜 기간의 추시가 요구된다. 셋째, 회전 불안의 검사에 대한 객관적인 도구가 마련되지 못 하였다.
이를 위해 Tsai 등과 Yagi 등河이 고안한 방법이나 네비게이션 항법 장치를 이용한 계측이 시 도되고 있지만&皿 정확성, 일관성 및 편의성에 한계가 있어 임 상에서의 적용에는 많은 연구와 시도가 필요할 것으로 생각 된다. 본 논문의 경우에도 회전 불안정성의 평가에서 술 전에 는 25례가 Grade II 이상이 었으나 술 후 24례가 Grade I 이 하로 호전되어 통계학적으로 의미 있는 호전 소견이 관찰되 었으나, 평가 하는 방법으로 pivot shift 검사를 이용하여 어 느 정도 주관적 인 요소가 가미되 었으리라 사료된다.
본 연구에서도 Kondo와 Yasuda의 2차 관절경 소견 평가 방법으로 평가한 결과 전내측 다발에서 우수가 14례, 보통이 3례이었고, 후외측 다발에서 우수가 7례, 보통이 10례로 전내측 다발이 후외측 다발보다 손상이 적게 나타났 으며, 이는 후외측 다발의 기능을 시사하는 소견으로 후외측 다발이 전방십자인대의 슬관절내 부하를 나누어 가짐으로써 이는 전내측에 집중되는 스트레스를 분산하는 효과를 시사한 다. 즉 이중 다발이 서로 기능적인 보완을 하는데 있어서 후외 측 다발에 좀 더 많은 부하가 걸림을 시사하므로 향후 후외측 다발에 과도한 부하가 집중되는 것을 해소하는 방안의 개발 이 필요하다.
본 연구를 시행하는데 몇 가지 제한 점이 있다. 첫째, 전경 골 동종건의 유용성과 안정성을 평가하기 위해서는 좀 더 많 은 증례가 있어야 한다. 둘째, 추후 발생될 수 있는 골관절염 을 평가 하기 위해서는 좀 더 오랜 기간의 추시가 요구된다.
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