유방암의 치료는 수술, 항암치료 및 방사선 치료 등의 주 치료법이 있으며, 유방암 환자에서 주 치료 후 보조적 치료 수단으로 호르몬 치료가 사용된다. 이 호르몬 치료에는 타목시펜이 가장 보편적으로 사용되며, 타목시펜은 체내에서 항에스트로겐 효과를 보여 유방암 치료에 도움을 주며 유방암의 재발방지에도 효과가 있다고 알려져 있다. 그러나 타목시펜의 부작용 또한 여러 가지가 있으며 문헌에 보고된 것으로는 자궁내막폴립, 자궁내막증식증, 자궁내막암 등이 있다고 알려져 있다. 본원에서도 유방암으로 수술 치료를 시행 받은 후 보조적 치료로서 호르몬 제제인 타목시펜을 사용하여 왔으며 이러한 환자들은 모두 외과와 협진하여 산부인과 외래로 추적 관찰하고 있다. 최근에 본원산부인과 외래로 추적 관찰 중인 타목시펜 사용 환자 중에서, 호르몬 치료 시작 3개월 후의 단기간 내에 빠르게 진행하는 다발성의 자궁내막폴립의 1예가 발견되었으며, 이는 타목시펜의 부작용으로 발생한 것으로 사료된다. 이에 저자는 유방암 수술 후 보조적 치료로 타목시펜을 사용한 환자들 중 우연히 발견된 빠르게 진행하는 다발성의 자궁내막폴립의 1예를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
유방암의 치료는 수술, 항암치료 및 방사선 치료 등의 주 치료법이 있으며, 유방암 환자에서 주 치료 후 보조적 치료 수단으로 호르몬 치료가 사용된다. 이 호르몬 치료에는 타목시펜이 가장 보편적으로 사용되며, 타목시펜은 체내에서 항에스트로겐 효과를 보여 유방암 치료에 도움을 주며 유방암의 재발방지에도 효과가 있다고 알려져 있다. 그러나 타목시펜의 부작용 또한 여러 가지가 있으며 문헌에 보고된 것으로는 자궁내막폴립, 자궁내막증식증, 자궁내막암 등이 있다고 알려져 있다. 본원에서도 유방암으로 수술 치료를 시행 받은 후 보조적 치료로서 호르몬 제제인 타목시펜을 사용하여 왔으며 이러한 환자들은 모두 외과와 협진하여 산부인과 외래로 추적 관찰하고 있다. 최근에 본원산부인과 외래로 추적 관찰 중인 타목시펜 사용 환자 중에서, 호르몬 치료 시작 3개월 후의 단기간 내에 빠르게 진행하는 다발성의 자궁내막폴립의 1예가 발견되었으며, 이는 타목시펜의 부작용으로 발생한 것으로 사료된다. 이에 저자는 유방암 수술 후 보조적 치료로 타목시펜을 사용한 환자들 중 우연히 발견된 빠르게 진행하는 다발성의 자궁내막폴립의 1예를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
The antiestrogen tamoxifen is currently the most commonly used adjuvant treatment of breast cancer with antiestrogenic effect on mammary tissue. However, it is also associated with endometrial abnormalities, including hyperplasia, polyps, carcinoma, mostly interpreted as evidence of estrogenic effec...
The antiestrogen tamoxifen is currently the most commonly used adjuvant treatment of breast cancer with antiestrogenic effect on mammary tissue. However, it is also associated with endometrial abnormalities, including hyperplasia, polyps, carcinoma, mostly interpreted as evidence of estrogenic effect on the endometrium. Previously, tamoxifen-associated polyp in breast cancer has been reported in the literature. Most studies had a long follow-up period and tamoxifen-associated polyp developed more than 1 year after tamoxifen treatment. In this case, we report an unusual case of rapid growing and multiple endometrial polyps that were developed only after 3 months' tamoxifen treatment in a postmenopausal breast cancer patient who received quadrant mastectomy with a brief review of literature.
The antiestrogen tamoxifen is currently the most commonly used adjuvant treatment of breast cancer with antiestrogenic effect on mammary tissue. However, it is also associated with endometrial abnormalities, including hyperplasia, polyps, carcinoma, mostly interpreted as evidence of estrogenic effect on the endometrium. Previously, tamoxifen-associated polyp in breast cancer has been reported in the literature. Most studies had a long follow-up period and tamoxifen-associated polyp developed more than 1 year after tamoxifen treatment. In this case, we report an unusual case of rapid growing and multiple endometrial polyps that were developed only after 3 months' tamoxifen treatment in a postmenopausal breast cancer patient who received quadrant mastectomy with a brief review of literature.
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문제 정의
5,6,15,17 그러나 최근 본원에서 타목시펜 복용 후 약 3개월의 단시간 내에 빠르게 진행한 다발성 자궁내막폴립 (rapid-growing and multiple endometrial polyp)의 1예를 경험하여 상기 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
타목시펜 사용 후 발생한 자궁내막조직의 비정상적 증식에 대한 지금까지의 보고는 타목시펜을 1년 이상 장기간 사용하였을 때 발생한 자궁내막 조직의 변화에 대한 것이었다. 그러나 최근 본원에서 폐경 후의 유방암 환자가 유방암 수술을 받은 후 보조적 호르몬요법으로 타목시펜 사용을 시작한 지 약 3개월 후의 단시간 내에 빠르게 진행하는 다발성 자궁내막폴립 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
제안 방법
본 증례에서는 타목시펜 치료 시작 이전에 시행한 질식 초음파 검사에서 자궁내막두께가 0.71 cm 으로 측정되었고, 0.8 cm의 cutoff value보다 작아 추가 검사를 시행하지 않았지만 타목시펜 치료 시작전 자궁내막질환의 존재 가능성을 완전히 배제할 수는 없어 타목시펜 치료 시작 3개월 후의 단기간 추적 검사를 시행하였다. 그 결과 타목시펜 치료시작 3개월 만에 자궁내막두께가 2.
현병력: 환자는 30년 전 우측 유방 양성종양 제거술을 시행 받은 적 있으며, 이외 평소 특별한 증상 없이 지내오다 개인병원에서 시행한 정기 검진에서 우측 유방에 종괴가 발견되었다. 이에 본원으로 전원되어 유방암 진단 하에 2008년 12월 22일 우측 유방의 부분절제술과 겨드랑이 감시림프절 생검술을 시행하였다. 수술 후 방사선 치료와 보조항암화학요법을 마치고 2009년 1월 20일부터 타목시펜 10 mg을 1일 2회 복용하기 시작하였다.
대상 데이터
월경력: 초경은 15세 때 있었고 월경량은 보통이었으며 기간은 4~6일간이었고 주기는 28일로 규칙적이었다. 52세에 폐경되었다.
수술 소견: 2009년 4월 27일 자궁경하 자궁내막 소파술 및 폴립 제거술을 시행하였으며 육안적으로 각각 5 cm, 3 cm, 1 cm 크기의 폴립형상의 조직이 배출되었다 (Figure 4).
현병력: 환자는 30년 전 우측 유방 양성종양 제거술을 시행 받은 적 있으며, 이외 평소 특별한 증상 없이 지내오다 개인병원에서 시행한 정기 검진에서 우측 유방에 종괴가 발견되었다. 이에 본원으로 전원되어 유방암 진단 하에 2008년 12월 22일 우측 유방의 부분절제술과 겨드랑이 감시림프절 생검술을 시행하였다.
성능/효과
1) 육안적 소견: 검체는 검붉은 연부조직으로 세부분으로 구성되어 있었으며 첫 번째 검체는 5 cm, 두 번째 검체는 3 cm, 세 번째 검체는 1 cm 크기의 폴립형상의 조직이었으며 부종성으로 쉽게 부서지는 성상이었다.
2) 현미경적 소견: 자궁내막 상피세포로 둘러싸여 있으며, 여러 개의 크고 작은 낭성 구조를 이루고 있었다. 상피세포의 비정형이나 화생 소견은 관찰할 수 없는 자궁내막폴립의 소견을 보였다 (Figure 5).
3.1×1.6 cm 크기와 1.9×3.7 cm 크기의 자궁근종으로 보이는 종괴가 자궁앞벽 근육층에 있었으며 자궁내막두께는 0.71 cm이었고, 이외 특이한 소견 관찰되지 않았다 (Figure 1).
8 cm의 cutoff value보다 작아 추가 검사를 시행하지 않았지만 타목시펜 치료 시작전 자궁내막질환의 존재 가능성을 완전히 배제할 수는 없어 타목시펜 치료 시작 3개월 후의 단기간 추적 검사를 시행하였다. 그 결과 타목시펜 치료시작 3개월 만에 자궁내막두께가 2.07 cm으로 증가되어 자궁경 및 자궁내막조직 검사를 추가적으로 시행하였고 5 cm, 3 cm, 1 cm 크기의 다발성 자궁내막폴립이 발견되었다.
이에 본원으로 전원되어 유방암 진단 하에 2008년 12월 22일 우측 유방의 부분절제술과 겨드랑이 감시림프절 생검술을 시행하였다. 수술 후 방사선 치료와 보조항암화학요법을 마치고 2009년 1월 20일부터 타목시펜 10 mg을 1일 2회 복용하기 시작하였다. 이후 타목시펜 복용 3개월 후 부인과적 추적 검사 중 자궁내막폴립 발견되었다.
양측 부속기는 특이 소견 보이지 않았다 (Figure 2). 이후 자궁경하 자궁내막 소파술 및 폴립 제거술 시행하였고, 4개월 후 시행한 초음파 검사상 자궁내막두께는 0.73 cm이었고 이외 특이 소견은 관찰되지 않았다(Figure 3).
71 cm이었고, 이외 특이한 소견 관찰되지 않았다 (Figure 1). 이후 타목시펜 복용 3개월 후 2009년 4월 17일 시행한 초음파에서 이전에 보였던 자궁근종 소견은 변화 없이 관찰되었으며, 자궁내막 두께는 2.07 cm으로 증가되어 있었다. 양측 부속기는 특이 소견 보이지 않았다 (Figure 2).
수술 후 방사선 치료와 보조항암화학요법을 마치고 2009년 1월 20일부터 타목시펜 10 mg을 1일 2회 복용하기 시작하였다. 이후 타목시펜 복용 3개월 후 부인과적 추적 검사 중 자궁내막폴립 발견되었다.
후속연구
이러한 연구를 종합해 볼 때, 폐경 후 유방암으로 진단받은 여성에서 타목시펜 치료 시작 이전에 질식 초음파 검사를 시행하여 자궁내막두께를 확인하고, 이때 자궁내막두께가 0.8 cm 이상의 비정상적으로 두꺼운 상태라면 위양성률 (false positive rate)이 높은 질식 초음파 검사의 특징을 고려해 추가적으로 식염수 주입 초음파 검사 (saline infusion sonography)를 하여 자궁내막병변의 유무를 확인하고, 필요하다면 자궁경 검사를 통해 수술적 절제를 시행할 수 있겠다.19 또한 타목시펜 치료 시작 후에도 질출혈과 같은 증상이 없더라도 자궁내막질환의 발생 여부를 확인하기 위해 정기적 추적 검사를 시행하여 자궁내막두께의 변화를 주의 깊게 관찰해야 한다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
타목시펜은 유방조직과 자궁내막조직에서 어떠한 효과를 나타내는가?
타목시펜은 triphenylethylene 유도체로 유방조직에는 항에스트로겐 효과를 나타내며, 자궁내막조직에는 에스트로겐 효과를 나타낸다. 그러므로 항에 스트로겐 효과의 측면에서는 유방암 치료에 유용하지만 에스트로겐 효과의 측면에서는 자궁내막의 증식을 유도할 수 있다.
타목시펜의 문제점은 무엇인가?
1,2 유방암 환자의 보조적 호르몬 치료제인 타목시펜은 주로 에스트로겐 수용체 양성인 환자에게 사용되는데, 유방암 환자의 40%에서 반대쪽 유방의 발병률을 낮추는 것으로 보고되어 있고, 폐경 후 유방암 환자에서 무병생존율 (disease-free survival)을 높이는 것으로 보고되어 있다.3,4 그러나, 타목시펜은 자궁내막조직에 대해서는 에스트로겐 (estrogen) 효과를 가지며 장기간 사용 시 자궁내막조직의 비정상적 증식을 일으켜 자궁내막폴립, 자궁내막증식증, 자궁내막암 등의 발생 위험도를 높인다고 보고되고 있으며 특히 그 중에서도 자궁내막폴립은 가장 흔한 발생 빈도를 보이고 있다.5
자궁내막질환에 대한 정기적 선별 검사에는 어떠한 것이 있고 선별 검사의 시기는 어떠한가?
5,9,11 그러므로 타목시펜을 사용하는 폐경 후 유방암 환자에서 질출혈과 같은 증상이 없더라도 자궁내막질환에 대한 정기적 선별 검사가 필요하다.12 선별 검사법에는 여러 가지가 있으며 그중에서 위양성률 (false positive rate)이 높다는 단점은 있으나 비침습적이고 시행이 간편한 질식 초음파 검사는 매우 효과적인 선별 검사법이다.13 선별 검사의 시기와 방법에 대해서는 아직 논란의 여지가 있지만, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)에서는 타목시펜을 사용하는 폐경 후 여성은 자궁내막증식증 또는 자궁내막암의 증상에 대한 정기적인 검진이 있어야 하며, 비정상적 질출혈이 있는 경우에는 자궁내막조직 검사를 권유하고 있다. 이외에도 타목시펜 치료 전에 자궁내막의 기저질환 유무를 알아보기 위한 선별 검사를 위해 질초음파 검사 (transvaginal ultrasonography)를 권유하고 있으며, 필요 시 자궁초음파조영술 (sonohysterography) 또는 자궁경 (hysteroscopy)과 같은 추가 검사를 권유하고 있다.14
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