[논문]뇌졸중 환자의 근긴장도 평가를 위한 개정된 개정된 Ashworth 척도의 신뢰도

김태호; 김용욱

[국내논문] 뇌졸중 환자의 근긴장도 평가를 위한 개정된 개정된 Ashworth 척도의 신뢰도
Reliability of the Modified Modified Ashworth Scale for the Muscle Tone of Poststroke Patients 원문보기

대한물리의학회지 = Journal of the korean society of physical medicine, v.5 no.3, 2010년, pp.477 - 485

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Purpose : The clinical scale to assess spasticity of muscle was wildly used the modified Ashworth scale (MAS). But reliability of the MAS has been controverted for ambiguity among the grades. The purpose of this study was to establish the inter-rater reliability of the modified MAS (MMAS) translated into Korean in stroke patients. Methods : Twenty-five patients (sixteen men and nine women) with hemiplegia (ten right and fifteen left) were measured by two raters who were physical therapist in the rehabilitation hospital. The raters assessed spasticity of shoulder adductor, elbow flexor, wrist flexor, hip adductor, knee extensor, and ankle plantar flexor in the same patients according to ratings criteria of the MAS and the MMAS. Results : For the inter-rater reliability of the MAS, two raters agreed on 57.3% and the Kappa values were moderate ($\kappa$=0.41) between two rater. The inter-rater reliability of the MAS was fair for the wrist flexor and the hip adductor and moderate for the other muscles. The intra-rater reliability was good for the shoulder adductor and the knee extensor and moderate for the other muscles. For the inter-rater reliability of the MMAS, two raters agreed on 84.7% and the Kappa values were good ($\kappa$=0.78) between two rater. The inter-rater reliability of the MMAS was moderate for the hip adductor, and good for the shoulder adductor and the wrist flexor, and very good for the other muscles. The intra-rater reliability was good for the wrist flexor and the hip adductor and very good for the other muscles. Conclusion : This study suggests that the MMAS translated into Korean is reliable test scale for the spasticity with stroke patients in the clinical field.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

본 연구는 뇌졸중 환자의 경직 평가를 위하여 MAS와 MWAS의 측정자간 신뢰도를 평가하였다. MAS는 임상에서 가장 널리 사용하고 있는 평가척도이다.
본 연구는 뇌졸중 환자의 경직 평가를 위하여 MA돟와 MMAS의 측정자간 신뢰도를 평가하였다. MAS는 손목 굽힘근과 엉덩콴절 모음근율 제외하고 중간 정도의 측정자간 신뢰도를 보였고, 측정자내 신뢰도는 중간에서 양호 사이를 보였다.
그러나, 국내에서는 임상에서 MAS 를 가장 빈번히 사용하고 있지만, 대부분의 교과서에서 단지 MAS를 한글로 번역만 하였을 뿐, 구체적인 평가방법과 일정한 속도에 대한 안내를 전혀 제시하지 못하였다. 본 연구에서는 MAS와 MMAS 에서 측정자에게 일정한 속도로 움직이게 하기 위하여 '원-사우젠-원'을 세면서 평가하였다. MAS에서는 1 catch and release, 의 명확한 정의가 부족하고, 등급 1과 I*의 차이를 구별하는 것이 어렵다(김태호와 정이 정, 2002; Ansori 등, 2006; Bames 와 Johnson, 2001).
대한 연구가 전무한 실정이다. 본 연구의 목적은 한글판 MMAS의 신뢰도를 평가하여, 임상에서 MAS를 대신하여 경직을 평가하기 위한 적합한 평가 도구인지 확인하는 것이다.

제안 방법

주관적인 경직 평가 도구들의 신뢰도는 측정자가 수동운동에 대한 속도를 조절하고 저항을 평가하는 능력에 의존한다(김태호와 정이정, 2002). Bohanmon과 Smith(1987)가 MAS를 소개하였을 때, 측정자가 대상자의 관절을 일정한 속도로 움직이게 하기 위하여 '원-사우젠-원(one thousand one)'을 세면서 평가하도록 하였다. 그러나, 국내에서는 임상에서 MAS 를 가장 빈번히 사용하고 있지만, 대부분의 교과서에서 단지 MAS를 한글로 번역만 하였을 뿐, 구체적인 평가방법과 일정한 속도에 대한 안내를 전혀 제시하지 못하였다.
한글판 MMAS는 영어로 된 MMAS의 원문내용을 최대한 반영하여 2명의 의료전문가가 각각 번역하였으며, 8 명의 재활병원 물리치료사가 포함된 번역 회의에서 논의한 후 하나의 번역된 한글판 MMAS를 만들었다. 이렇게 번역된 한글판 MMLS를 재활병원 물리치료사들에게 환자를 평가할 때 일주일 동안 실제 사용하도록 하였으며, 다시 번역회의를 통해 치료사들이 사용하면서 의미가 모호한 부분이 어떤 부분인지 검토한 후 수정하여 최종적으로 결정하였다(부록).
한 측 정자의 평가결과를 다른 측정자가 알 수 없게 하였으며, 측정자에게 MAS와 MMAS의 평가지를 따로 만들어 주었으며, 평가가 종료된 후 바로 수거하였다. 측정자가 대상자의 관절을 수동적으로 움직일 때, 일정한 속도를 위하여 원-사우젠-원(one thousand one), 을 세면서 평가하도록 하였다(Bohannon과 Smith, 1987).
경직 평가는 환자 한 사람에 대하여 같은 날, 같은 환경에서 두 측정자에 의해 독립적으로 시행되었다. 측정자의 순서는 무작위 순서로 하였으며, 이틀에 걸쳐 MAS와 MMAS를 번갈아 가며 시행하였고, MAS와 MMAS의 순서도 무작위로 하였다. 경직 평가를 위한 관절의 근육은 어깨관절 모음근, 팔꿉관절 굽힘근, 손목관절 폄근, 엉덩관절 모음근, 무릎관절 폄근, 발목관절 발바닥쪽굽힘근으로 하였다 (Ansari 등, 2008a).
경직 평가를 위한 관절의 근육은 어깨관절 모음근, 팔꿉관절 굽힘근, 손목관절 폄근, 엉덩관절 모음근, 무릎관절 폄근, 발목관절 발바닥쪽굽힘근으로 하였다 (Ansari 등, 2008a). 평가 근육의 순서도 무작위로 하였으며, 한 관절당 2회 반복측정을 하였으며, 반복측정 간 휴식시간은 3분으로 하였다. 측정자와 다른 측정자 사이의 휴식시간은 30분으로 하였다.
측정자와 다른 측정자 사이의 휴식시간은 30분으로 하였다. 한 측 정자의 평가결과를 다른 측정자가 알 수 없게 하였으며, 측정자에게 MAS와 MMAS의 평가지를 따로 만들어 주었으며, 평가가 종료된 후 바로 수거하였다. 측정자가 대상자의 관절을 수동적으로 움직일 때, 일정한 속도를 위하여 원-사우젠-원(one thousand one), 을 세면서 평가하도록 하였다(Bohannon과 Smith, 1987).
MMAS 는 MAS를 기준으로 하여 등급 I*를 삭제하고, 등급 2에의 의미를 포함시켰다. 한글판 MAS는 여러 교과서에 나온 내용과 김태호와 정이 정(2002)에서 언급한 한글판 MAS를 함께 검토하였다. 한글판 MMAS는 영어로 된 MMAS의 원문내용을 최대한 반영하여 2명의 의료전문가가 각각 번역하였으며, 8 명의 재활병원 물리치료사가 포함된 번역 회의에서 논의한 후 하나의 번역된 한글판 MMAS를 만들었다.

대상 데이터

하였다. 물리치료사는 남녀 각 1명이였으며, 사전에 MMAS 등급을 충분히 숙지하도록 하였다. 경직 평가는 환자 한 사람에 대하여 같은 날, 같은 환경에서 두 측정자에 의해 독립적으로 시행되었다.
본 연구의 대상자는 대구시 북구에 위치한 재활병원에서 입원치료를 받고 있는 뇌졸중 환자 25명을 대상으로 하였다. 상지나 하지의 골절 등 정형외과적 문제가 없었으며, 연구자의 지시를 이해할 수 있는 환자를 선정하였다.
대상으로 하였다. 상지나 하지의 골절 등 정형외과적 문제가 없었으며, 연구자의 지시를 이해할 수 있는 환자를 선정하였다. 근긴장도의 변화가 심한이긴장증(dystonia)을 가진 환자와 측정하고자 하는 관절의 관절가동범위가 %이하로 제한되어 있는 환자는 대상에서 제외하였다.
연구 대상자 중 남자는 16명 여자는 9명 이였으며, 오른쪽 편마비는 11명, 왼쪽 편마비는 14명 이였다. 대상자들의 일반적 특징은 Table 2와 같다.

데이터처리

MAS와 MMAS의 측정자간 일치도와 측정자내 일치도를 백분율(%)로 계산하였으며, 이에 따른 신뢰도는 Kappa(K)통계를 사용하였다. 자료의 통계처리는 SPSS 11.

이론/모형

5를 이용하였다. Kappa 통계 결과에 대한 해석은 Brennan과 Silmann(1992)이 제시한 일치도의 세기로 해석하였다( Table 1).

성능/효과

3%의 일치도가 나타났으며, 중간 (moderate)의 신뢰도 세기를 보였다( Table 3). MAS 를 이용한 개별 근육에서는 무릎 폄근에 대한 일치도가 가장 높았으며, 손목 굽힘근에 대한 일치 도가 가장 낮았다( Table 5). MAS의 측정자내 신뢰도에서는 68.
평가하였다. MAS는 손목 굽힘근과 엉덩콴절 모음근율 제외하고 중간 정도의 측정자간 신뢰도를 보였고, 측정자내 신뢰도는 중간에서 양호 사이를 보였다. MMAS는 엉덩관절 모음근을 제외하고 높은 측정자간 신뢰도를 보였으며, 측정자내 신뢰도는 양호이상의 높은 신뢰도를 보였다.
MAS를 이용한 뇌졸중 환자의 경직 평가에서 측정자간 신뢰도는 측정한 여섯 관절 근육의 전체사례에서는 57.3%의 일치도가 나타났으며, 중간 (moderate)의 신뢰도 세기를 보였다( Table 3). MAS 를 이용한 개별 근육에서는 무릎 폄근에 대한 일치도가 가장 높았으며, 손목 굽힘근에 대한 일치 도가 가장 낮았다( Table 5).
MAS 를 이용한 개별 근육에서는 무릎 폄근에 대한 일치도가 가장 높았으며, 손목 굽힘근에 대한 일치 도가 가장 낮았다( Table 5). MAS의 측정자내 신뢰도에서는 68.9%의 일치도가 나타났으며, 어깨 모음근과 무릎 폄근은 양호(good), 나머지 근육들은 중간의 신뢰도 세기를 보였다( Table 6).
MAS는 손목 굽힘근과 엉덩콴절 모음근율 제외하고 중간 정도의 측정자간 신뢰도를 보였고, 측정자내 신뢰도는 중간에서 양호 사이를 보였다. MMAS는 엉덩관절 모음근을 제외하고 높은 측정자간 신뢰도를 보였으며, 측정자내 신뢰도는 양호이상의 높은 신뢰도를 보였다. MLS를 대신하여, 한글로 번역된 MMAS를 이용하여 임상에서 뇌졸중 환자의 경직을 평가한다면, 신뢰도가 높은 평가도구이므로 보다 정확한 환자의 경직 정도와 치료의 효과를 평가하는데 도움을 줄 것으로 사료된다.
MMAS를 이용한 경직 평가에서 측정자간 신뢰도는 전체 사례에서는 84.7%의 측정자간 일치도를 보였으며, 양호의 신뢰도 세기를 보였다( Table 4). MMAS 에서 개별 근육에서는 팔꿉 굽힘근과 발목 발바닥쪽굽힘근에 대한 일치도가 96%와 92%로 나타났으며, 신뢰도의 세기는 중간에서 매우 양호(veiy good) 사이를 보였다( Table 7).
MMAS 에서 개별 근육에서는 팔꿉 굽힘근과 발목 발바닥쪽굽힘근에 대한 일치도가 96%와 92%로 나타났으며, 신뢰도의 세기는 중간에서 매우 양호(veiy good) 사이를 보였다( Table 7). MMAS의 측정자 내 신뢰도에서는 87.8%의 일치도가 나타났으며, 손목굽힘근과 엉덩 모음근은 양호, 나퍼지 근육들은 매우 양호의 신뢰도 세기를 보였다( Table 8).
국내에서 번역된 MAS에서는 'catch and release5 의 해석이 생략되어 등급 1이 영어의 MAS 등급 1 의 의미를 충분히 반영하지 못한 채 임상에서 사용되었다. 본 연구에서도 MAS에 대한 일치도는 57.3% 로 낮게 나왔으며, Kappa 값(k=0.41)도 낮게 나왔다. 평가에 대한 민감도를 높이기 위하여 등급을 추가하였으나, 오히려 오차의 7]능성이 높아짐으로 신뢰도를 낮추는 결과를 초래하였다(김태호와 정이정, 2002; Ansari 등, 2006; Barnes와 Johnson, 2001).
92)를 보고하였다. 본 연구에서도 무릎 폄근과손목 굽힘근의 경우 MMAS의 측정자간 일치도는 88%와 72%, 신뢰도 세기는 매우 양호(k=0.83)과 양호(k=0.62)로 높게 나왔다. 팔꿉관절 굽힘근은 매우 높은 측정자간 신뢰도(96%, k=0.
6%와 비슷한 결과를 보였다. 연구에서 MAS와 MMAS의 측정자간 및 측정자내 신뢰도를 비교한다면, MMAS가 MAS보다 높은 신뢰도를 보여주었다. 이러한 결과는 앞에서 언급한 MAS의 등급의 모호함을 MMAS에서 5등급으로 줄여 등급간의 차이를 명확히 한 결과이다(Ansari 등, 2006; 2008b; Naghdi 등, 2008).
62)로 높게 나왔다. 팔꿉관절 굽힘근은 매우 높은 측정자간 신뢰도(96%, k=0.93)를 보였으며, 발목관절의 발바닥쪽굽힘근도 매우 높은 측정자간 신뢰도(92%, E.86)를 보였다. Ghotbi 등(2009)도 엉덩 모음근과 무릎 폄근은 매우 양호 발바닥 쪽굽힘근은 양호의 측정자간 신뢰도 세기를 보고하여, 본연구와 유사한 결과를 보였다.

후속연구

MMAS는 엉덩관절 모음근을 제외하고 높은 측정자간 신뢰도를 보였으며, 측정자내 신뢰도는 양호이상의 높은 신뢰도를 보였다. MLS를 대신하여, 한글로 번역된 MMAS를 이용하여 임상에서 뇌졸중 환자의 경직을 평가한다면, 신뢰도가 높은 평가도구이므로 보다 정확한 환자의 경직 정도와 치료의 효과를 평가하는데 도움을 줄 것으로 사료된다.
본 연구의 제한점은 경직평가를 위해 다양한 질환을 고려하지 못하고, 뇌졸중 환자만을 대상으로 하였기 때문에 연구의 결과를 경직을 가진 환자 전체로 일반화하는 것이 어렵다. 또한 측정하고자 하는 관절 근육에 대한 표준화된 자세를 제시하지 못하여, 측정시 각기 다른 자세에서 측정함으로써 자세에 따른 영향을 고려하지 못하였다.
또한 측정자가 대상자의 관절을 수동적으로 움직일 때, 일정한 속도를 위하여, 원-사우젠-원'을 세면서 평가하도록 하였으나, 측정 관절의 관절가동범위가 관절에 따라 상이함에도 불구하고, 이 점을 개선하지 못하였다. 앞으로의 연구에서는 이러한 제한점이 고려된 연구가 진행되어야 할 것이다.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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