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문제 정의
- 본 연구는 네 개의 병원에서 각각 다른 의료진에 의해 치료 받은 증례들을 대상으로 후향적으로 분석한 것으로 단일기관에서 동일 한 의료진에 의해 치료받은 군에 비하여 비균일성이 교란요인으로 작용하였을 가능성이 있다. 또한 조직학적 진단이나 절제연의 검사, 판정에서 차이가 있을 수 있고 항암 화학요법의 약제의 종류나 용량, 방사선 치료의 조사량 등의 적용에 있어서 차이가 있으나 이들을 정확하게 반영하지는 못하였다.
제안 방법
- 10-12) 이에 본 연구에서는 환자의 진단시 연령, 종양의 크기와 위치, 조직학적 유형, 조직학적 악성도, 절제유형, 절제연 침범 여부, 항암화학요법 및 방사선 치료 유무의 인자들이 지방육종의 국소재발이나 원격전이, 무병생존율에 미치는 영향에 대하여 후향적으로 분석하였다.
- 3-7) 일반적으로 연부조직육종의 치료결과와 관련이 있는 요인들로 환자의 연령, 종양의 크기, 발생부위, 위치, 종양의 유형이나 조직학적 악성도, 절제의 유형, 절제연의 상태, 병행한 항암화학요법이나 방사선치료 유무 등이 보고되고 있으며 조직학적 악성도가 높을수록, 종양의 크기가 클수록 그리고 발생위치가 심부근막보다 심부에 위치할수록 불량한 예후를 보이고 절제연의 종양침범이 있을 경우 국소 재발율이 높은 것으로 보고되고 있다.3,10-12) 본 연구에서는 진단시 환자의 나이, 종양의 크기와 발생부위, 조직학적 유형, 조직학적 악성도, 절제 유형, 절제연 침범 여부, 항암화학요법 및 방사선 치료의 유무에 따른 국소재발율과 원격전이율 및 지속적 무병생존율을 분석하였다. 발병시 연령은 60세 미만과 이상으로 구분하였으며 종양의 크기는 지방육종이 상대적으로 다른 연부조직 육종에 비하여 세포수가 적고 전체 대상군의 평균 크기가 최대직경 10.
- 14-18) WHO 분류에서는 원형세포의 구성비에 따라 조직학적 악성도가 달라지기는 하나 점액성과 원형세포형이 모두 특이적 유전자의 전위(translocation)가 있고 형태학적으로 연속선상에 있다고 보아 동일한 유형에 포함시키고 있다.8,19) 본 연구에서는 조직학적유형과 악성도가 일정정도 연관성을 가지나 일치하지는 않으므로 각각 별도의 인자로 생각하고 분석하였다.
- 1993년에서 2008년까지 세개의 본 대학 부속병원에서 치료받은 52명의 지방육종 환자들을 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 지방육종의 진단시 연령, 종양의 크기(최대 직경), 위치, 조직학적 유형, 조직학적 악성도, 절제 방법, 수술적 절제연, 항암화학요법, 방사선 치료 유무에 따른 국소재발, 원격전이, 지속적 무병생존율의 차이를 조사하였다(Table 1). 발병시 연령은 평균 53세(21-80세)였고 그 중 60세 미만이 31예, 60세 이상이 21예였다.
- 조직학적 검사상 13예에서 절제연의 종양침범이 있었으며 39예에서는 종양침범이 없었다. 항암화학요법은 주로 역분화형과 고악성도 종양에서 시행되었으며 방사선치료는 절제연이 불충분할 때 시행되었는데 항암화학요법은 14예에서, 방사선 치료는 15예에서 시행되었다. 이들 중 항암화학요법 시행예 6예와 방사선 치료예 3예는 국소재발이나 전이가 발생한 후에 항암화학요법이나 방사선 치료를 시행한 경우였다.
대상 데이터
- 1993년에서 2008년까지 세개의 본 대학 부속병원에서 치료받은 52명의 지방육종 환자들을 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 지방육종의 진단시 연령, 종양의 크기(최대 직경), 위치, 조직학적 유형, 조직학적 악성도, 절제 방법, 수술적 절제연, 항암화학요법, 방사선 치료 유무에 따른 국소재발, 원격전이, 지속적 무병생존율의 차이를 조사하였다(Table 1).
- FNCLCC (Centre de Lutte Contre le Cancer)13)에 따른 조직학적 악성도(histologic grade)는 grade 1이 28예, grade 2가 14예, grade 3가 10예였다. 수술적 절제는 광범위 절제가 45예, 변연 절제가 7예에서 시행되었다. 조직학적 검사상 13예에서 절제연의 종양침범이 있었으며 39예에서는 종양침범이 없었다.
데이터처리
- 이들 중 항암화학요법 시행예 6예와 방사선 치료예 3예는 국소재발이나 전이가 발생한 후에 항암화학요법이나 방사선 치료를 시행한 경우였다. 생존율 분석에는 Kaplan-Meier의 방법을 사용하였고 예후 인자에 따른 차이에 대한 통계적 분석으로는 linear regression test를 단일변수(univariate)에 대하여 먼저 시행 후 단일변수 분석에서 유의한 인자들에 대하여 다시 다중 변수 분석을 시행하였다. SPSS version 15.
성능/효과
- 52예 중 11예(21.2%)에서 국소재발을 일으켰으며 수술 후 재발까지의 평균기간은 21개월(6-53개월)이었다(Table 2). 4차례 재발한 경우가 1예였고 2차례의 재발이 3예, 1차례의 재발이 7예에서 있었다.
- 항암화학요법을 시행한 경우와 방사선치료를 시행한 경우의 국소재발율이 각각 43%, 47%로 그러한 치료를 받지 않은 군의 13% 및 11%에 비하여 높았으나, 항암화학요법이나 방사선 치료 자체가 국소재발이나 원격전이에 미치는 영향을 분석하기 위하여 국소재발이나 전이가 발생한 후에 항암화학요법 시행예 6예와 방사선 치료예 3예를 비치료 군으로 재분류할 경우 국소 재발율은 치료 군에서는 각각 25%, 42%였으며 비치료 군에서는 각각 20%, 15%로 두 군에서 서로 유사하였다. 단일변수 분석에서 유의하게 나온 인자들 즉, 조직학적 등급, 절제연, 항암화학요법 및 방사선 치료에 대한 다중변수 분석에서는 절제연(p=0.017)과 항암화학요법(p=0.037), 방사선 치료(p=0.018)가 통계적으로 유의한 불량한 예후인자로 나타났다(Table 1). 원격전이의 발생에 있어서는 종양의 위치가 유일하게 예후에 영향을 미치는 인자로 체간에 위치한 경우 불량한 예후를 보였다.
- Eilber 등4)은 사지에 발생한 고악성도 지방 육종에서 doxorubicin 위주의 항암화학요법은 효과가 없었으나 ifosfamide를 위주로 한 항암화학요법은 질환 특이 생존율을 호전시켰다고 보고하였다. 본 연구에서 항암화학요법이나 방사선 치료군에서 국소재발율이 오히려 더 높은 것으로 나타났는데 이는 항암화학요법이나 방사선치료 자체가 국소 재발율을 높이는 요인으로 작용하였다기 보다는 국소재발이나 전이가 발생한 후에 항암화학요법이나 방사선 치료를 시행한 군이 포함되어 있으며 항암화학요법이나 방사선치료가 주로 불량한 예후를 시사하는 임상적 요인들이 있을 때 적응이 되었기 때문으로 선택 오차와 이들이 가지고 있을 수 있는 불량한 예후의 요인들을 정확하게 찾아내어 분석에 반영시키지 못한 것과 관련이 있다고 생각된다.
- 은 근치적 목적으로 절제술을 시행했던 801예의 원발성 지방육종을 분석하여 환자의 연령, 조직학적 유형, 원발병소, 종양의 크기, 절제연 침범여부가 질환특이적 생존율(disease specific survival)의 독립적인 예후인자였다고 보고하였으며 이들 인자들을 중심으로 예후를 예측할 수 있는 Nanogram을 제시하였다. 본 연구에서는 9가지 예후인자들이 지방육종의 국소재발이나 원격전이, 무병생존율에 미치는 영향에 대하여 분석하였던 바 진단시 환자의 나이나 종양의 크기, 절제 유형 및 조직학적 유형은 국소재발이나 원격전이 또는 무병생존율과 유의한 상관성을 보이지 않았다. 국소재발과 관련하여서는 절제연의 종양침범이 있는 경우와 항암화학요법이나 방사선치료를 시행한 군에서 유의하게 국소 재발율이 높은 것으로 나타났는데 선택오차에 의한 것으로 생각되는 항암화학요법과 방사선치료 인자를 제외할 경우 국소재발과 절제연 침범여부의 상관성을 보여주는 다른 연구자들이 보고와 일치하였다.
- 1%). 술 후 조직병리검사에서 절제연 양성을 보였던 13예 중 6예(46%)에서 국소재발을 보였으며 절재연 음성 39예 중에서는 5예(13%)에서 국소재발을 보였다. 항암화학요법을 시행한 경우와 방사선치료를 시행한 경우의 국소재발율이 각각 43%, 47%로 그러한 치료를 받지 않은 군의 13% 및 11%에 비하여 높았으나, 항암화학요법이나 방사선 치료 자체가 국소재발이나 원격전이에 미치는 영향을 분석하기 위하여 국소재발이나 전이가 발생한 후에 항암화학요법 시행예 6예와 방사선 치료예 3예를 비치료 군으로 재분류할 경우 국소 재발율은 치료 군에서는 각각 25%, 42%였으며 비치료 군에서는 각각 20%, 15%로 두 군에서 서로 유사하였다.
- 4차례 재발한 경우가 1예였고 2차례의 재발이 3예, 1차례의 재발이 7예에서 있었다. 원격전이는 총 4예, 8%에서 발생하였으며 수술 후 평균 21개월(7-53개월)에 발생하였다(Table 3). 간에 전이된 경우가 3예, 폐 전이가 2예였으며 이들 중 1예는 간과 폐의 전이가 함께 있었다.
- 원격전이와 관련하여 조직학적 등급이 높을수록 전이율이 높을 것이라는 일반적인 예상과는 달리 종양의 위치가 사지부인군에 비하여 후복막강을 포함한 체간부일 때 전이율이 높은 것으로 나타났는데 이는 종양의 전이가 종양세포의 악성도 뿐만 아니라 종양발생 후의 시간경과에 따라 일어나며 체간부의 종양이 사지부의 종양에 비하여 발견이 쉽지 않아 상대적으로 진단이 늦어지기 쉬운 것과 관련이 있을 것으로 판단된다.
- 저자들의 연구에서 조직학적 등급과 항암화학요법이 단일변수 분석에서 지속적 무병생존율과 유의한 상관성을 나타냈으나 다변수 분석에서는 유의성을 상실하였는데 본 연구의 대상군의 크기가 작고 추시기간이 상대적으로 짧으며, 분석에 포함한 예후인자들의 수, 정의 등에 따라 분석의 결과가 달라질 수 있음을 고려할 때 대상군의 크기나 추시기간의 연장, 분석 인자들에 대한 정의에 따라 유의성을 가질 가능성이 있을 것으로 생각된다.
- 007)가 있었다(Table 1). 조직학적 악성도 1등급 33예 중 3예, 2등급 6예 중 4예, 3등급 13예 중 4예에서 국소재발을 보여 1등급(9%)에 비하여 2-3등급에서 높은 국소 재발율을 보였다(42.1%). 술 후 조직병리검사에서 절제연 양성을 보였던 13예 중 6예(46%)에서 국소재발을 보였으며 절재연 음성 39예 중에서는 5예(13%)에서 국소재발을 보였다.
- 종양의 발생 위치는 후복막부를 4예 포함하여 체간이 15예였으며 사지부 37예 중에서는, 대퇴부가 31예로 가장 흔했다. 조직학적 유형은 고분화 지방육종이 10예, 점액성이 23예, 원형세포형이 9예, 다형성형이 6예, 역분화형이 4예였다. FNCLCC (Centre de Lutte Contre le Cancer)13)에 따른 조직학적 악성도(histologic grade)는 grade 1이 28예, grade 2가 14예, grade 3가 10예였다.
- 항암화학요법이나 방사선 치료는 국소재발이나 무병생존율과 관련된 불량 예후인자로 나타났으나 이는 항암화학요법이나 방사선 치료군에서 선택 오차에 의한 것으로 생각된다. 종양의 위치가 원격전이와 유일하게 유의한 불량 예후 인자로 나타나, 체간부에 발생한 지방육종은 사지에 발생한 지방육종에 비해 불량한 예후를 보였다. 조직학적 등급은 다변수 분석에서는 유의성이 없었지만 단일변수 분석에서 국소재발이나 무병생존율과 유의한 상관성을 보여 대상군의 크기나 추시기간, 분석인자들에 대한 정의에 따라 유의성을 가질 가능성이 있을 것으로 보인다.
- 술 후 조직병리검사에서 절제연 양성을 보였던 13예 중 6예(46%)에서 국소재발을 보였으며 절재연 음성 39예 중에서는 5예(13%)에서 국소재발을 보였다. 항암화학요법을 시행한 경우와 방사선치료를 시행한 경우의 국소재발율이 각각 43%, 47%로 그러한 치료를 받지 않은 군의 13% 및 11%에 비하여 높았으나, 항암화학요법이나 방사선 치료 자체가 국소재발이나 원격전이에 미치는 영향을 분석하기 위하여 국소재발이나 전이가 발생한 후에 항암화학요법 시행예 6예와 방사선 치료예 3예를 비치료 군으로 재분류할 경우 국소 재발율은 치료 군에서는 각각 25%, 42%였으며 비치료 군에서는 각각 20%, 15%로 두 군에서 서로 유사하였다. 단일변수 분석에서 유의하게 나온 인자들 즉, 조직학적 등급, 절제연, 항암화학요법 및 방사선 치료에 대한 다중변수 분석에서는 절제연(p=0.
후속연구
- 통계적 검증력이 대상 증례 수나 추시 기간에 따라 달라질 수 있는 바 예후인자들이 국소재발이나 원격전이, 생존율에 미치는 영향을 정확하게 평가하기 위해서는 더 많은 증례를 대상으로 한다기관 연구나 장기추시 결과의 분석 등이 필요하다. 또한 지방육종은 조직학적 악성도(Grade)에 따라 예후가 다른데 본 연구에 포함된 증례 중 28예(54%)가 Grade 1의 고분화 지방육종 또는 점액성 지방육종으로 악성도가 높은 지방육종들의 예후인자를 잘 반영하지 못했을 수 있음도 본 연구의 제한점이라고 할 수 있다. 향 후 고악성도 지방육종들의 예후와 관련된 인자들에 대한 별도의 분석도 필요할 것이다.
- 점액성 지방육종에 비하여 원형세포의 구성비가 5% 이상인 원형세포형 지방육종은 불량한 예후를 갖는 것으로 알려져 있는 바6,21,22) 이들의 구분은 타당성을 갖는 것으로 보인다. 본 연구에서는 조직학적 등급이 단일변수 분석에서는 국소재발이나 무병생존율과 유의한 상관관계를 보였으나 다중변수 분석에서는 유의성을 상실하여 독립된 예후인자가 아닌 것으로 나타났으나 포함한 증례 수가 적어 통계적 검증력이 낮아졌을 수 있으므로 대상군의 크기나 분석인자들에 대한 정의에 따라 유의성을 가질 가능성도 있을 것이다.
- 또한 조직학적 진단이나 절제연의 검사, 판정에서 차이가 있을 수 있고 항암 화학요법의 약제의 종류나 용량, 방사선 치료의 조사량 등의 적용에 있어서 차이가 있으나 이들을 정확하게 반영하지는 못하였다. 전체 대상은 52예이나 이들 중 국소재발이나 원격전이가 발생한 증례는 15예에 불과하여 이들과 발생요인들 간의 상관성에 대한 통계적 분석이 유의성을 갖기에는 제한점이 있었다고 본다. 통계적 검증력이 대상 증례 수나 추시 기간에 따라 달라질 수 있는 바 예후인자들이 국소재발이나 원격전이, 생존율에 미치는 영향을 정확하게 평가하기 위해서는 더 많은 증례를 대상으로 한다기관 연구나 장기추시 결과의 분석 등이 필요하다.
- 전체 대상은 52예이나 이들 중 국소재발이나 원격전이가 발생한 증례는 15예에 불과하여 이들과 발생요인들 간의 상관성에 대한 통계적 분석이 유의성을 갖기에는 제한점이 있었다고 본다. 통계적 검증력이 대상 증례 수나 추시 기간에 따라 달라질 수 있는 바 예후인자들이 국소재발이나 원격전이, 생존율에 미치는 영향을 정확하게 평가하기 위해서는 더 많은 증례를 대상으로 한다기관 연구나 장기추시 결과의 분석 등이 필요하다. 또한 지방육종은 조직학적 악성도(Grade)에 따라 예후가 다른데 본 연구에 포함된 증례 중 28예(54%)가 Grade 1의 고분화 지방육종 또는 점액성 지방육종으로 악성도가 높은 지방육종들의 예후인자를 잘 반영하지 못했을 수 있음도 본 연구의 제한점이라고 할 수 있다.
- 또한 지방육종은 조직학적 악성도(Grade)에 따라 예후가 다른데 본 연구에 포함된 증례 중 28예(54%)가 Grade 1의 고분화 지방육종 또는 점액성 지방육종으로 악성도가 높은 지방육종들의 예후인자를 잘 반영하지 못했을 수 있음도 본 연구의 제한점이라고 할 수 있다. 향 후 고악성도 지방육종들의 예후와 관련된 인자들에 대한 별도의 분석도 필요할 것이다.
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