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문제 정의
- 이후 장기추적 관찰에서도 1% 이내의 재발률을 보였고 이와 동일한 방법을 사용하여 Tsai 등8 (2007)도 낮은 재발률을 보고하였다&7. 이에 본 저자들은 소아의 복강경 서혜부 탈장 수술에 있어 이러한 복막초상돌기를 완전 절제 후 결찰하는 방법을 사용하여 수술을 시행한 뒤 전향적으로 환자를 추적 관찰하고 그 초기 경험을 보고하는 바이다.
제안 방법
- 소아용 복강경 기구를 이용하여 복강 내에서 열려있는 복막초상돌기를 완전절제한 후 복강 내에서 봉합하였다(그림 1,2). 반대측 복막초상돌기가 개존 되어 있는 경우 같은 방법으로 수술을 시행하였다. 수술 후 당일 퇴원을 원칙으로 하였으며 수술 후 7일, 1개월 6개월, 1년, 2년에 외래에 정기적으로 내원하여 합병증 및 재발 유무를 확인하였다.
- 수술 시 환아의 자세는 앙아위에서 골반을 약간 높인 상태에서 frog-leg 자세를 취하였다. 배꼽을 통해 3mm, 30 도 소아용 복강경을 집어 넣은 후 CO2 가스를 주입하여 시야를 확보한 뒤 탈장의 유무와 반대 측 복막초상돌기의 개존 여부를 확인하였다. 양측 하복부에 복직근의 외 경계선을 따라 3 mm 기구를 각각 삽입하였으며 삽입하는 위치는 환아의 크기 및 연령에 맞게 조절하였다.
- 양측 하복부에 복직근의 외 경계선을 따라 3 mm 기구를 각각 삽입하였으며 삽입하는 위치는 환아의 크기 및 연령에 맞게 조절하였다. 소아용 복강경 기구를 이용하여 복강 내에서 열려있는 복막초상돌기를 완전절제한 후 복강 내에서 봉합하였다(그림 1,2). 반대측 복막초상돌기가 개존 되어 있는 경우 같은 방법으로 수술을 시행하였다.
- 진단 당시 탈장의 발생부위는 우측이 40예, 좌측이 26예, 양측이 1예였다. 수술 중 복강경으로 반대측을 관찰하여 복막 초상 돌기가 열려있는 경우 구멍으로 복강경 기구를 넣어보아 확인한 후 복막초상돌기 개존 여부를 판단하였다.
- 반대측 복막초상돌기가 개존 되어 있는 경우 같은 방법으로 수술을 시행하였다. 수술 후 당일 퇴원을 원칙으로 하였으며 수술 후 7일, 1개월 6개월, 1년, 2년에 외래에 정기적으로 내원하여 합병증 및 재발 유무를 확인하였다.
- 배꼽을 통해 3mm, 30 도 소아용 복강경을 집어 넣은 후 CO2 가스를 주입하여 시야를 확보한 뒤 탈장의 유무와 반대 측 복막초상돌기의 개존 여부를 확인하였다. 양측 하복부에 복직근의 외 경계선을 따라 3 mm 기구를 각각 삽입하였으며 삽입하는 위치는 환아의 크기 및 연령에 맞게 조절하였다. 소아용 복강경 기구를 이용하여 복강 내에서 열려있는 복막초상돌기를 완전절제한 후 복강 내에서 봉합하였다(그림 1,2).
대상 데이터
- 2008년 11월부터 2010년 8월까지 고려대학교 안암병원 소아외과에 서혜부 탈장으로 내원한 15세 이하의 환자를 대상으로 보호자에게 절개 수술 및 복강경 수술에 대해 설명한 후 복강경 수술을 원하는 경우 동의하에 연구에 포함하였다. 총 67명의 환자가 연구에 포함되었으며 추적 관찰은 전향적으로 이루어졌다.
- 5개월 (6~ 26개월)이었다. 3명의 환자는 이전에 절개수술을 통한 탈장교정을 시행 받은 경력이 있었으며 이시성 대측 탈장으로 진단받은 환아였다. 진단 당시 탈장의 발생부위는 우측이 40예, 좌측이 26예, 양측이 1예였다.
- 수술은 모두 전신마취 하에 이루어졌다. 수술 시 환아의 자세는 앙아위에서 골반을 약간 높인 상태에서 frog-leg 자세를 취하였다. 배꼽을 통해 3mm, 30 도 소아용 복강경을 집어 넣은 후 CO2 가스를 주입하여 시야를 확보한 뒤 탈장의 유무와 반대 측 복막초상돌기의 개존 여부를 확인하였다.
- 이전에 반대쪽에 수술을 받았던 3예 및 수술 전 양측성으로 진단 받은 1예를 제외한 총 63명 일측성 탈장 환아를 분석하였다. 이중 반대 측 복막초상돌기가 개존되어 있는 경우는 32예로 전체의 50.
- 총 67명의 환자가 연구에 포함되었으며 모두 간접 탈장이었으며 직접 탈장은 없었다. 남녀의 발생분포는 남아가 47예, 여아가 20예로 성비는 2.
- 연구에 포함하였다. 총 67명의 환자가 연구에 포함되었으며 추적 관찰은 전향적으로 이루어졌다. 수술은 모두 전신마취 하에 이루어졌다.
성능/효과
- 반대측 복막 초상 돌기의 개존은 절개 수술을 할 경우에 결국 이시성 대측 탈장의 원인이 될 수있으므로 복강경 탈장 수술을 통해서 이러한 이시성 대측 탈장의 발생을 효과적으로 예방할 수 있다고 하겠다. 마지막으로 수술 후 통증이나 불편감, 활동의 제한이 최소화되고 미용적으로 좋은 결과를 얻을 수 있어 환자나 보호자의 만족도 및 순응도 또한 높았다.
- 이전의 연구들에 의하면 반대 측 복막초상돌기의 개존율을 약 30-50% 로 보고하고 있다1,18. 본 연구는 초기경험으로 전체 환자군의 숫자가 적어 실제 반대측개존률이라 결론을 내리기는 어려우나 예상보다 높은 발생률을 보여주었다. 반대측 복막 초상 돌기의 개존은 절개 수술을 할 경우에 결국 이시성 대측 탈장의 원인이 될 수있으므로 복강경 탈장 수술을 통해서 이러한 이시성 대측 탈장의 발생을 효과적으로 예방할 수 있다고 하겠다.
- 본 연구에서 일측성 탈장에서 복강경을 이용한 탈장 수술 중 반대측 복막 초상 돌기가 개존 되어 있는 경우는 전체의 50.8% (32/63) 였다. 이전의 연구들에 의하면 반대 측 복막초상돌기의 개존율을 약 30-50% 로 보고하고 있다1,18.
- 본 저자 들은 이 수술방법을 사용한 결과 음낭수종이나 재발 등 이전 복강경 수술 방법에서 볼 수 있던 문제들이 한 예도 발생하지 않았고 수술 술기도 비교적 간단하여 복강경 술기에 익숙한 외과의사의 경우 학습곡선을 빨리 극복할 수 있는 수술로 생각되었다. 수술 시간의 변화를 나타내는 그래프를 보면 약 20 예 이후에는 학습곡선을 극복하고 일측성 수술의 경우 수술시간이 25분 내외로 안정되는 것을 관찰할 수 있었다(그림 6).
- 본 저자 들은 이 수술방법을 사용한 결과 음낭수종이나 재발 등 이전 복강경 수술 방법에서 볼 수 있던 문제들이 한 예도 발생하지 않았고 수술 술기도 비교적 간단하여 복강경 술기에 익숙한 외과의사의 경우 학습곡선을 빨리 극복할 수 있는 수술로 생각되었다. 수술 시간의 변화를 나타내는 그래프를 보면 약 20 예 이후에는 학습곡선을 극복하고 일측성 수술의 경우 수술시간이 25분 내외로 안정되는 것을 관찰할 수 있었다(그림 6).
- 2 ± 11 분이었다(그림 4). 수술 후 경미한 음낭혈종이 1예 발생하였으나 특별한 치료 없이 일주일 뒤 외래 추적 관찰 상 모두 소실되었다. 그 외 다른 합병증은 발견되지 않았으며 이시성 대측 탈장도 발생하지 않았다.
- 었다. 우측 탈장의 경우 52.6%(20/38), 좌측인 경우 48%(12/25) 에서 반대 측 복막 초상 돌기의 개존이 확인되었으며 여아의 경우 60% (12/20), 남아는 46.5% (20 / 43)에서 반대측 복막초상돌기의 개존이 확인되었다 (표 1). 평균 수술 시간은 일측성의 경우 35.
- 탈장 수술을 비교하였다. 이 연구에서 복강경군에서 수술 후 회복과 흉터의 만족도에서 더 높은 점수를 보였고 이시성 대 측 탈장의 발생률에 있어 유의한 장점을 보였다. 복강경을 이용할 경우 수술 시야가 실제보다 확대 되어 보이고 복강 내에서 내서혜륜의 세밀한 조작이 가능하여 정관 및 정삭 혈관의 수술 중 발생하는 의인성 손상의 가능성을 줄여 고환의 위축이나 위치 이상 등의 이환률을 막을 수 있다4W4.
후속연구
- 이러한 문제는 탈장 수술의 합병증률이 매우 낮아 그 차이를 증명하려면 대규모 무작위연구가 필요하며, 고환위축이나 정관 손상 등의 합병증은 장기적인 추적관찰이 필요한데 현실적으로 이러한 연구가 쉽지 않은 것이 그 이유이기도 하다. 본 저자들이 사용한 수술법은 이미 안전성이 검증된 기존의 수술과 동일한 원리의 수술방법을 사용함으로써 복강경 탈장 수술의 재발률을 낮출 수 있는 좋은 수술법이 될 수 있을 것으로 생각된다. 향후 이에 대한 장기적 추적 관찰 및 기존 수술과의 전향적 비교 연구를 시행함으로써 소아 복강경 수술에 가장 적합한 방법을 검증하는 과정이 필요하겠다.
- 소아 탈장에서 복강경을 이용한 복막 초상 돌기의 절제 및 복강 내 결찰은 안전하고 쉽게 적용할 수 있는 수술법으로 기존의 절개 수술의 단점을 보완할 수 있는 좋은 수술 방법이 될 수 있을 것으로 생각된다. 향후 복강경 수술에 가장 적합한 수술 방법을 찾기 위해 장기적인 추적 관찰 및 기존의 수술법과 전향적 비교 연구가 필요하겠다.
- 향후 복강경 수술에 가장 적합한 수술 방법을 찾기 위해 장기적인 추적 관찰 및 기존의 수술법과 전향적 비교 연구가 필요하겠다.
- 본 저자들이 사용한 수술법은 이미 안전성이 검증된 기존의 수술과 동일한 원리의 수술방법을 사용함으로써 복강경 탈장 수술의 재발률을 낮출 수 있는 좋은 수술법이 될 수 있을 것으로 생각된다. 향후 이에 대한 장기적 추적 관찰 및 기존 수술과의 전향적 비교 연구를 시행함으로써 소아 복강경 수술에 가장 적합한 방법을 검증하는 과정이 필요하겠다.
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