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문제 정의
- 운동은 탄력밴드를 환자의 왼쪽 발목에 감고 발목을 천천히 천장방향으로 들어 올려 고관절 내회전이 일어날 수 있도록 하였으며, 12회 3세트로 실시하였다. 본 운동의 왼쪽 고관절의 내회전근과 외전근의 근력수준을 향상시켜 내외전각을 증가시키기 위한 목적으로 적용되었다.
- 이에 본 연구는 슬개대퇴통증을 호소하는 환자 중고관절 회전각에 제한이 있는 환자를 선택하여 연구를 진행하였다. 대상자는 슬개대퇴통증을 호소하는 다리의 고관절의 관절가동범위가 외회전각 75도, 내회전각은 25도로 외회전각과 비교하여 내회전각에서 적은 범위를 보이는 환자였다.
- 이에 본 연구의 목적은 감소된 고관절 내회전각과 증가된 고관절 외회전 각을 지니고 좌우 비대칭성 고관절 각도를 동반한 슬개대퇴통증 환자에게 특수한 도수 치료와 운동치료를 적용하여 효과를 알아봄으로써, 슬개대퇴통증 환자에 있어 고관절 회전각을 평가와 그에 관련된 치료적 접근의 중요성을 알아보고자 한다.
- 치료는 왼쪽 고관절의 내회전각을 정상적으로 회복하고 왼쪽 고관절 근력수준을 향상시켜 왼쪽 무릎 전방 통증을 줄이는 것을 목표하였다. 치료는 30분간 주 3회, 2주간 실시하였으며 치료 프로그램은 다음과 같다.
가설 설정
- 선행연구에서 슬개대퇴통증 환자에 있어 고관절 외전근 약화로 인해 고관절이 내전되어 슬개대퇴관절 내 압력과 통증이 증가한다고 보고하였다(Bolgla 등, 2008; Ireland 등, 2003; Powers, 2003). 이에 본 연구에서도 환자의 치료전 초기 평가에서 고관절 외전근 근력을 평가하였으며, 평가결과 외전근 근력이 우(G-)로 나타나 고관절 외전근 근력회복이 대상자의 증상회복에 도움이 될 것이라는 가설을 세워 근력운동을 진행하였다. 실제 2주간이 라는 짧은 시간에 고관절 외전근 근력수준이 향상되었 다는 것은 주목할 만한 점이라고 여겨진다.
제안 방법
- 8㎏의 저항력이 제공되는 밴드이다. 고관절 외전근 강화운동은 선 자세에서 탄력밴드를 일회 루프(loop)로 만들어 한쪽 끝은 반대측에 1m 높이의 한 지점에 고정하고 한끝은 환자의 대퇴부에 감은 다음 다리를 외전 시키는 운동을 실시하였다. 왼쪽 다리를 외전시킬 때 체간부의 움직임을 최소화하기 위해서 양 손으로 고정된 벽을 잡도록 하였고, 그 상태를 유지하면서 12회씩 총 3세트를 실시하였다.
- 고관절과 슬관절의 가동범위를 측정하기 위하여 임상에서 일반적으로 이용되는 측각기(goniometer)를 이용하였다. 고관절의 내회전, 외회전 가동범위는 수동적 검사로 실시하였다. 환자는 엎드린 자세를 유지하고, 치료사는 한손으로 환자의 골반을 고정시키고 다른 한손으로는 환자의 검사 측 다리의 발목을 잡은 상태에서, 환자의 무릎을 90도로 굴곡시켜 내회전, 외회전 검사를 실시하였다.
- 도수치료는 고관절 내회전시 움직임의 제한에 관여하는 단축된 외회전 근육에 근에너지기법(muscle energy technique)과 근막이완술(myofascial release technique), 근억제기법(muscle inhibition technique)을 적용하여 근이완을 유도하였다. 근에너지기법은 유지-이완 기법 (hold and relax technique)을 이용하였다.
- 본 연구는 비대칭성 고관절 회전각을 지니고 슬개대퇴통증증후군 진단을 받은 29세 여성을 대상으로 하루 30분, 주 3회, 2주간 도수치료와 운동치료를 실시하였고, 다음과 같은 결론을 얻었다.
- 다만 고관절 내회전근의 강화운동과 앉아있는 자세 시 외회전 자세를 제한시킨 것이 어느 정도 영향을 미쳤을 것이라 생각된다. 본 연구는 슬개대퇴통증증후군 환자에 있어 여러 원인요소 중 고관절 회전각에 초점을 맞춰 도수치료와 운동치료 적용하였고, 적용된 치료 방법이 환자의 증상에 어떠한 미치는 영향을 확인하였다.
- 본 연구에서 적용한 치료적 접근은 왼쪽 고관절의 내회전각을 증가시키기 위한 목적으로 외회전 근육들에 도수치료를 적용하였고, 상대적으로 약증을 보이는 내회전근과 외전근에 근력운동을 적용하였다. 선행연구에서 슬개대퇴통증 환자에 있어 고관절 외전근 약화로 인해 고관절이 내전되어 슬개대퇴관절 내 압력과 통증이 증가한다고 보고하였다(Bolgla 등, 2008; Ireland 등, 2003; Powers, 2003).
- 고관절 외전근 강화운동은 선 자세에서 탄력밴드를 일회 루프(loop)로 만들어 한쪽 끝은 반대측에 1m 높이의 한 지점에 고정하고 한끝은 환자의 대퇴부에 감은 다음 다리를 외전 시키는 운동을 실시하였다. 왼쪽 다리를 외전시킬 때 체간부의 움직임을 최소화하기 위해서 양 손으로 고정된 벽을 잡도록 하였고, 그 상태를 유지하면서 12회씩 총 3세트를 실시하였다. 내회전근의 강화운동은 옆으로 누운 자세에서 무릎사이에 베개를 끼워 넣어 골반의 중립위치를 유지하도록 하고 고관절 내회전 운동 시에 보상작용을 최소화하였다.
- 내회전근의 강화운동은 옆으로 누운 자세에서 무릎사이에 베개를 끼워 넣어 골반의 중립위치를 유지하도록 하고 고관절 내회전 운동 시에 보상작용을 최소화하였다. 운동은 탄력밴드를 환자의 왼쪽 발목에 감고 발목을 천천히 천장방향으로 들어 올려 고관절 내회전이 일어날 수 있도록 하였으며, 12회 3세트로 실시하였다. 본 운동의 왼쪽 고관절의 내회전근과 외전근의 근력수준을 향상시켜 내외전각을 증가시키기 위한 목적으로 적용되었다.
- 근억제기법은 외회전근인 이상근에 적용하였다. 이 기법은 환자가 옆으로 누운 자세에서 고관절을 90도 굴곡시키고 천골과 대결절 중심부에 위치한 이상근의 근복부위를 촉지하고 치료사의 팔꿈치를 이용하여 약 30초 동안 부드럽게 압박하는 방법으로 실시하였다(Fig 6).
- 적용방법은 환자가 엎드려 누운 상태(고관절은 중립자세를 유지하고 무릎 90도 굴곡)에서 수동적으로 관절 움직임을 가했을 때 제한이 느껴지는 끝 범위에서 7초간 유지하고 그 후 30초간 이완하는 방법(왼쪽 고관절의 내회전 방향으로)으로 총 6회 반복 실시하였다. 이 때 골반의 움직임을 최소화하기 위해 치료사는 한 손으로 오른쪽 후상골극을 단단히 고정시킨 상태에서 실시하였다(Fig 4). 근막이완술은 외회전근인 장요근의 이완을 위해 적용하였다.
- 근에너지기법은 유지-이완 기법 (hold and relax technique)을 이용하였다. 적용방법은 환자가 엎드려 누운 상태(고관절은 중립자세를 유지하고 무릎 90도 굴곡)에서 수동적으로 관절 움직임을 가했을 때 제한이 느껴지는 끝 범위에서 7초간 유지하고 그 후 30초간 이완하는 방법(왼쪽 고관절의 내회전 방향으로)으로 총 6회 반복 실시하였다. 이 때 골반의 움직임을 최소화하기 위해 치료사는 한 손으로 오른쪽 후상골극을 단단히 고정시킨 상태에서 실시하였다(Fig 4).
- 근막이완술은 외회전근인 장요근의 이완을 위해 적용하였다. 적용방법은 환자를 바로 누운 자세로 유지시키고 치료사는 전상골극으로부터 3㎝ 내측방향으로 손을 위치시킨 다음 환자가 호기 시에 부드럽게 하방으로 압박을 가하고 20초 이상 유지하는 방법으로 적용하였다(Fig 5). 근억제기법은 외회전근인 이상근에 적용하였다.
- 치료는 왼쪽 고관절의 내회전각을 정상적으로 회복하고 왼쪽 고관절 근력수준을 향상시켜 왼쪽 무릎 전방 통증을 줄이는 것을 목표하였다. 치료는 30분간 주 3회, 2주간 실시하였으며 치료 프로그램은 다음과 같다.
- 환자는 엎드린 자세를 유지하고, 치료사는 한손으로 환자의 골반을 고정시키고 다른 한손으로는 환자의 검사 측 다리의 발목을 잡은 상태에서, 환자의 무릎을 90도로 굴곡시켜 내회전, 외회전 검사를 실시하였다. 통증이 없는 범위 내에서 조직의 단단한 저항력이 느껴질 때까지 다리를 움직여 내회전, 외회전 끝범위에서 각도를 측정하였다. 측각기를 사용한 고관절 회전각도 측정법에 측정자간, 측정자내 신뢰도가 각각 ICC.
- 고관절의 내회전, 외회전 가동범위는 수동적 검사로 실시하였다. 환자는 엎드린 자세를 유지하고, 치료사는 한손으로 환자의 골반을 고정시키고 다른 한손으로는 환자의 검사 측 다리의 발목을 잡은 상태에서, 환자의 무릎을 90도로 굴곡시켜 내회전, 외회전 검사를 실시하였다. 통증이 없는 범위 내에서 조직의 단단한 저항력이 느껴질 때까지 다리를 움직여 내회전, 외회전 끝범위에서 각도를 측정하였다.
- 환자의 왼쪽 고관절 외전근과 내회전근의 근력강화를 위한 운동치료는 세라밴드를 이용하여 실시하였다. 운동 시 적용된 탄력밴드는 빨간색인 중저항 강도의 밴드(Theraband, 하이제닉, 미국)를 사용하였다.
대상 데이터
- 이에 본 연구는 슬개대퇴통증을 호소하는 환자 중고관절 회전각에 제한이 있는 환자를 선택하여 연구를 진행하였다. 대상자는 슬개대퇴통증을 호소하는 다리의 고관절의 관절가동범위가 외회전각 75도, 내회전각은 25도로 외회전각과 비교하여 내회전각에서 적은 범위를 보이는 환자였다. 특징적인 사항은 통증이 있는 왼쪽 다리의 고관절에서만 내회전각에 제한을 보였다는 점이다.
- 연구대상자는 29세 여성(키, 165㎝; 몸무게, 53㎏)으로 하루 8시간 이상 앉아서 컴퓨터 작업을 하는 대학원생이며, 지난 3개월 동안 지속적으로 왼쪽 무릎 전방부 통증을 호소하였다. 최근 2주 전부터 통증의 빈도와 강도가 증가하여 W병원에 내원하였고, 정형외과 전문의로부터 왼쪽 슬개대퇴통증증후군의 진단을 받은 상태였다.
- 환자의 왼쪽 고관절 외전근과 내회전근의 근력강화를 위한 운동치료는 세라밴드를 이용하여 실시하였다. 운동 시 적용된 탄력밴드는 빨간색인 중저항 강도의 밴드(Theraband, 하이제닉, 미국)를 사용하였다. 이 밴드의 저항력은 1m에서 2m로 증가시키기 위해 1.
이론/모형
- 고관절과 슬관절의 가동범위를 측정하기 위하여 임상에서 일반적으로 이용되는 측각기(goniometer)를 이용하였다. 고관절의 내회전, 외회전 가동범위는 수동적 검사로 실시하였다.
- 근력수준은 도수근력평가(manual muscle testing)를 사용하였다. 이 방법은 측정자내 신뢰도가 K=.
- 적용방법은 환자를 바로 누운 자세로 유지시키고 치료사는 전상골극으로부터 3㎝ 내측방향으로 손을 위치시킨 다음 환자가 호기 시에 부드럽게 하방으로 압박을 가하고 20초 이상 유지하는 방법으로 적용하였다(Fig 5). 근억제기법은 외회전근인 이상근에 적용하였다. 이 기법은 환자가 옆으로 누운 자세에서 고관절을 90도 굴곡시키고 천골과 대결절 중심부에 위치한 이상근의 근복부위를 촉지하고 치료사의 팔꿈치를 이용하여 약 30초 동안 부드럽게 압박하는 방법으로 실시하였다(Fig 6).
- 도수치료는 고관절 내회전시 움직임의 제한에 관여하는 단축된 외회전 근육에 근에너지기법(muscle energy technique)과 근막이완술(myofascial release technique), 근억제기법(muscle inhibition technique)을 적용하여 근이완을 유도하였다. 근에너지기법은 유지-이완 기법 (hold and relax technique)을 이용하였다. 적용방법은 환자가 엎드려 누운 상태(고관절은 중립자세를 유지하고 무릎 90도 굴곡)에서 수동적으로 관절 움직임을 가했을 때 제한이 느껴지는 끝 범위에서 7초간 유지하고 그 후 30초간 이완하는 방법(왼쪽 고관절의 내회전 방향으로)으로 총 6회 반복 실시하였다.
- 대상자의 무릎 전방부에서 느끼는 통증의 수준은 시각적상사척도(visual analog scale, VAS)를 사용하여 평가하였다. 척도의 범위는 0~10이었으며, 여기서 통증이 전혀 없는 상태를 0, 참을 수 없는 극심한 통증의 정도를 10으로 정의하였다.
성능/효과
- 1. 치료 전후에 왼쪽 무릎 전방 통증 수준이 최대 VAS 6에서 최소 VAS 4이 최대 VAS 2에서 최소 VAS 0 로 감소하였다.
- 2. 치료 전 후 왼쪽 수동적 고관절 내회전, 외회전 각도가 내회전은 25도에서 45도로 25도 증가하였고, 외회전은 75도에서 55도로 감소하였다.
- 치료 전에 환자의 고관절 내회전근과 외전근의 근력 수준은 오른쪽 고관절 내회전근과 외전근이 모두 정상 (N)등급으로 평가된 반면, 왼쪽 고관절 내회전근과 외전근은 모두 우(G-)등급으로 평가되었다. 2주간의 도수 치료와 운동치료 후에는 왼쪽 고관절 내회전근과 외전근이 모두 우(G+)등급으로 근력수준이 향상된 결과를 보였다(Table 2).
- 3. 치료 전 후 왼쪽 고관절 내회전근과 외전근이 모두 우(G-)에서 우(G+)등급으로 근력수준이 증가하였다.
- 09%)의 증가를 보였다(Table 1). 결과적으로 환자의 양측 고관절에 전체 회전각도가 왼쪽 5도(16.7%), 오른쪽이 15도(27.8%)의 증가를 보였으며, 특징적인 것은 양쪽 고관절의 비대칭적이었던 회전 각도의 특성이 좌우측 간에 비슷한 양상을 보이게 되었다는 것이다.
- 환자의 임상적 징후(symptoms)로는 환자가 앉아있는 시간이 한 시간 이상 지속되었을 때 무릎 전방부에 통증이 나타나고, 점차 무릎 관절 주변으로 통증이 전이되어 나타난다고 하였다. 또한 통증은 뛰거나 점프하기, 또는 계단 오르내리기 등의 동작 시 더 증가되는 양상을 보였으며, 통증의 종류는 날카롭고 예리한 통증이 아닌 묵직하고 뻣뻣한 느낌의 통증이라고 설명하였다. 자세 습관과 관련한 사항으로 평상 시 장시간 앉아있을 경우 왼쪽 고관절이 외회전된 상태로 다리를 교차하여 앉는 자세습관이 있다고 하였다.
- 본 연구를 통하여 비대칭성 고관절 회전각을 지닌 슬개대퇴통증증후군 환자에 있어 도수치료와 운동치료가 감소된 고관절각을 증가시키고, 약화된 근력을 회복하여 비대칭적 고관절각을 대칭적으로 변화시킴으로써 무릎전방통증을 감소시키는 데 효과가 있음을 확인하였다.
- 96으로 높은 신뢰도를 보이는 평가방법이다(Ellison 등, 1990). 수동적 고관절 내회전, 외회전 각도는 왼쪽 고관절에서 내회전 25도, 외회전 75도로 나타났고, 오른쪽 고관절에서 내회전 45도, 외회전 55도로 측정되었다(Fig 3). 왼쪽 무릎의 굴곡, 신전 가동범위는 능동적, 수동적 검사 시 각각 정상 가동범위로 측정되었다.
- 시각적상사척도를 이용해 평가한 왼쪽 무릎의 통증 수준은 치료 전에 최대 6, 최소 4이었으나, 2주간의 치료 후에 최대 2, 최소 0로 감소하였다. 또한 슬개대퇴 관절 촉진 시 통증 수준은 왼쪽 무릎 내측 지대 부위에서 압통 수준이 치료전 3에서 치료 후에 1로 감소하였다.
- 이 각도는 한국인에 인체적 특성과는 다소 차이가 있을 수 있으나, 그들의 연구 결과를 기초하여 비교할 때, 본 연구에서는 치료 후에 연구대상자의 고관절 내회전과 외회전 각도를 비율(%) 로 변환하여 비교한 결과는 그림과 같았다. 연구대상자는 치료 전에 고관절의 내회전과 외회전 각도의 비율이 각각 25.0%와 75.0%였으나, 치료 후에 각각 47.6%와 52.4%로 정상인 평균 비율인 50.6%와 49.4%에 근접해지는 결과를 보였다(Fig 7).
- 67%)의 감소를 보였다. 오른쪽 고관절에서는 치료 중재 전에 내회전이 45도였고, 외회전은 55도였으나, 중재 후에 내회전은 10도(22.22%)의 증가를 외회전 각도는 5도 (9.09%)의 증가를 보였다(Table 1). 결과적으로 환자의 양측 고관절에 전체 회전각도가 왼쪽 5도(16.
- 치료 전 환자의 고관절 내회전과 외회전의 수동적 관절가동범위는 왼쪽 고관절의 내회전이 25도, 외회전 각도가 75도이었으나, 2주간의 치료 중재 후에 내회전은 50도, 외회전은 55도로 나타났다. 내회전은 25도 (100.
- 또한 치료 후에 왼쪽 고관절 가동범위도 변화되었다. 치료 전 후로 환자의 고관절 내회전각은 25도에서 50도로 25도 증가한 값을 보였고, 고관절 외회전각은 75도에서 55도로 감소한 값을 보였다. 증가한 고관절 내회전각은 고관절 외회전근에 대한 도수치료의 효과였다고 여겨진다.
- 치료 전에 환자의 고관절 내회전근과 외전근의 근력 수준은 오른쪽 고관절 내회전근과 외전근이 모두 정상 (N)등급으로 평가된 반면, 왼쪽 고관절 내회전근과 외전근은 모두 우(G-)등급으로 평가되었다. 2주간의 도수 치료와 운동치료 후에는 왼쪽 고관절 내회전근과 외전근이 모두 우(G+)등급으로 근력수준이 향상된 결과를 보였다(Table 2).
- 99(Cohen weighted kappa)로 신경근 손상환자의 개별 근육 검사에 있어 주로 사용되는 평가방법이다. 평가는 환자의 고관절 내회전근과 외전근육을 측정하였고, 측정 결과 환자의 왼쪽 고관절 내회전근과 외전근 모두 우(G-) 등급으로 평가되었다. 그러나 왼쪽 고관절 외회전근과 내전근은 신전근은 모두 정상(N) 등급으로 평가되었다.
후속연구
- 본 연구에서 한 명의 대상자를 선별하여 2주간의 비교적 짧은 기간 동안 시행된 점은 본 연구의 결과들을 일반화시키고 치료에 대한 효과를 명확히 제시하는 데 있어서 제한점으로 여겨진다. 그러나 고관절 회전각에 제한이 있는 슬개대퇴통증 환자에 있어 선택적인 도수 치료와 운동치료가 고관절 회전각의 정상화에 긍정적인 영향을 끼쳤다고 보여진다.
- 그러나 고관절 회전각에 제한이 있는 슬개대퇴통증 환자에 있어 선택적인 도수 치료와 운동치료가 고관절 회전각의 정상화에 긍정적인 영향을 끼쳤다고 보여진다. 향후 슬개대퇴통증 환자에 있어 비대칭 고관절 회전각의 상관성을 평가하고 그와 관련된 치료적 접근법에 관한 연구가 지속적으로 이루어진다면 슬개대퇴통증 환자의 통증관리에 많은 도움이 될 것으로 사료된다.
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