항응고제 투여중인 다발성 전신질환자에서 과도한 발치창 출혈부의 진정요법과 국소마취 시행하에 창상주위 봉합과 배농술 통한 출혈과 감염조절 Bleeding & Infection Control by the Circumferential Suture & Drainage on Active Bleeding Extraction Socket under Sedation And Local Anesthesia in a Multiple Medically Compromised Patient with Anticoagulation Drug원문보기
There are five principal causes for excessive bleeding in the immediate postextraction phase ; (1) Vascular wall alteration (wound infection, scurvy, chemicals, allergy) (2) Disorders of platelet function (genetic defect, drug-aspirin, autoimmune disease) (3) Thrombocytopenic purpuras (radiation, le...
There are five principal causes for excessive bleeding in the immediate postextraction phase ; (1) Vascular wall alteration (wound infection, scurvy, chemicals, allergy) (2) Disorders of platelet function (genetic defect, drug-aspirin, autoimmune disease) (3) Thrombocytopenic purpuras (radiation, leukemia), (4) Inherited disorders of coagulation (hemophilia, Christmas disease, vitamin deficiency, anticoagulation drug-heparin, coumarin, aspirin, plavix). If the hemorrhage from postextraction wound is unusually aggressive, and then dehydration and airway problem are occurred, the socket must be packed with gelatine sponge(Gelfoam) that was moistened with thrombin and wound closure & pressure dressing are applied. The thrombin clots fibrinogen to produce rapid hemostasis. Gelatine sponges moistened with thrombin provide effective coagulation of hemorrhage from small veins and capillaries. But, in dental alveoli, gelatine sponges may absorb oral microorganisms and cause alveolar osteitis (infection). This is a case report of bleeding and infection control by the circumferential suture and iodoform gauze drainage on infected active bleeding extraction socket under sedation and local anesthesia in a 71-years-old male patient with anticoagulation drug.
There are five principal causes for excessive bleeding in the immediate postextraction phase ; (1) Vascular wall alteration (wound infection, scurvy, chemicals, allergy) (2) Disorders of platelet function (genetic defect, drug-aspirin, autoimmune disease) (3) Thrombocytopenic purpuras (radiation, leukemia), (4) Inherited disorders of coagulation (hemophilia, Christmas disease, vitamin deficiency, anticoagulation drug-heparin, coumarin, aspirin, plavix). If the hemorrhage from postextraction wound is unusually aggressive, and then dehydration and airway problem are occurred, the socket must be packed with gelatine sponge(Gelfoam) that was moistened with thrombin and wound closure & pressure dressing are applied. The thrombin clots fibrinogen to produce rapid hemostasis. Gelatine sponges moistened with thrombin provide effective coagulation of hemorrhage from small veins and capillaries. But, in dental alveoli, gelatine sponges may absorb oral microorganisms and cause alveolar osteitis (infection). This is a case report of bleeding and infection control by the circumferential suture and iodoform gauze drainage on infected active bleeding extraction socket under sedation and local anesthesia in a 71-years-old male patient with anticoagulation drug.
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문제 정의
이 원칙에 따라서 본과에서는 고혈압, 협심증, 뇌졸중, 위장관 질환 등으로 항응고제를 투여하던 환자에서, 관련의학과(심장내과 등)의 협진으로 국소 마취하에 충치와 치주염이 과도한 상악대구치에서 1차 근관 치료를 계획했다. 그러나 근관치료 도중 치아가 발치되면서 과도한 출혈이 계속되어, 응급으로 습윤거즈 압박지혈하에 진정요법과 에피네프린 함유 국소마취 보강후에, 발치창상 테두리 봉합과 요오드포름 거즈 배농술 및 수액약물(항생제 등) 요법으로, 창상출혈과 감염을 힘들게 조절한 증례를 체험해 이를 보고한다.
제안 방법
황급히 심장내과 주치의에게 전화로 자문을 받은 결과, Aspirin이나 Plavix 투여 환자는 혈액검사상 정상이라도 과도한 출혈이 지속될 수 있으니 우선 치과적인 국소지혈 처치를 철저히 시행하고서 응급실로 환자를 이송시켜 심장내과로 입원시킴이 적절하다고 했다. 그리하여 고혈압 조절과 환자의 정서안정을 위해서 진정 요법(Valium 1 ampule에다가 증류수 20cc를 혼합한 약제를 서서히 정맥주입함) 시행하에 추가적인 1：50,000 epinephrine 함유 치과용 국소마취제(2% lidocaine HCL)로 국소마취를 다시 충분히 진행한 다음에 최대한 출혈을 감소시키려는 의도로 발치된 창상 테두리를 철저히 봉합했고, 발치창상 내부에도 출혈방지와 2차적인 감염방지를 위해서 드레인 (iodoform gauze) 삽입술을 시행한 다음에 습윤거즈 압박(gauze biting)술을 시행했다(Fig. 2). 그런 다음 1 시간 후에 다소 지혈이 됨을 확인했으나, 국소마취 효과가 사라진 다음에 후출혈과 2차적인 감염 예방을 위해 응급실로 환자를 이송했고, 계속적인 수액 약물요법을 진행하면서 심장내과로 입원시켜 3일간 가료한 결과 정상적인 발치 창상 치유경과를 보였고, 내과문제(협심증, 뇌졸중, 위 십이지장 궤양)도 개선되어 퇴원 후 치과외래 진료(배농재 교환 창상 드렛싱 등)도 시행받아 발치창상이 완치되었다.
우선 출혈과 관련된 핼액검사(Complete blood count에서 Platelet count, Prothrombin time, Partial thromboplastin time) 시행후에 심장내과에 자문을 구한 결과 Plavix를 5일간 중단하고 발치를 조심스럽게 시행하면 괜찮을 것 같다는 자문을 받았고, 먼저 항생제(Cephalexin)와 소염진통제(Tyrenol, Varidase) 및 소화제(Phazyme) 경구투약을 했는데, 다음날 환자는 본인이 복용하는 약이 너무 많아(Table 1) 치과 약까지 복용하니 위장관의 불편감이 커서 주사를 맞고 치과진료를 받기를 강렬히 원했다. 따라서 정맥 주사와 근육주사를 이용한 수액약물 요법을 시행키로 하고, 5% D/S 1,000cc IV, Cefazoline 1.0 g IV, Tarasyn 1 ampule IM을 투여한 다음에 발치에 앞서서 1차 치근관 신경치료를 시행키로 했고, 그후 5 일간 Plavix 중단후 발치를 계획했다.
본 증례의 경우도 관련의학과(주로 심장내과)에 자문을 구해 Plavix 투여중단 등 내과치료를 시행했고, 전신상태가 협심증, 고혈압, 뇌졸중, 위십이지장 궤양 등 여러 질환이 연합되어 내과 관리도 시행 받으면서 치과적으로는 창상감염 소견이 확실하기에 gelfoam이나 국소지혈제 등을 이용한 압박지혈 대신에 창상내 혈종이나 장액종의 제거를 통한 지혈, 즉 유출재(Nu-gauze 이용)에 의한 지혈법을 시도한 셈이다.
이 원칙에 따라서 본과에서는 고혈압, 협심증, 뇌졸중, 위장관 질환 등으로 항응고제를 투여하던 환자에서, 관련의학과(심장내과 등)의 협진으로 국소 마취하에 충치와 치주염이 과도한 상악대구치에서 1차 근관 치료를 계획했다. 그러나 근관치료 도중 치아가 발치되면서 과도한 출혈이 계속되어, 응급으로 습윤거즈 압박지혈하에 진정요법과 에피네프린 함유 국소마취 보강후에, 발치창상 테두리 봉합과 요오드포름 거즈 배농술 및 수액약물(항생제 등) 요법으로, 창상출혈과 감염을 힘들게 조절한 증례를 체험해 이를 보고한다.
즉 출혈되는 발치창 주위의 염증조직(granulation tissue)들을 제거해 창상내부를 확인하고 발치창 테두리 봉합술을 시행한 다음에 발치창 내부의 비어 있는 공간(사강: dead space 역할)에는 압박지혈에 도움을 얻고 새로 형성되는 혈종(hematoma)과 장액종(seroma)의 배액로(drainage route)로도 도움을 얻기 위해 요오드 포름 거즈(iodoform gauze: 상품명 Nugauze)를 채워 넣는 유출재 방법을 적용한 다음 습윤 압박거즈를 다물고 있게 함(biting)으로써 확실한 지혈을 이루게 했다. 하지만 발치창상 치유기전 상창상감염에 관련된 요소들이 Table 4처럼 많이 있고(Topazian & Goldburg, 1981), 기존의 혈액 응고기 전에 장애가 상당했기에 통상적으로 이용되는 국소 지혈제(gelfoam, Surgicel, Fibrin sealant 등) 사용은 오히려 발치창상 내부 감염만 조장할 뿐 응급지혈 에는 도움이 되지 않기에 사용치 않았다.
대상 데이터
70세 남환이 상악 좌측 제2대구치(치식: #27)의 심한 충치와 치주염으로 과도한 동요도를 가진 잔존 치근의 통증해소를 위해 발치를 해달라고 본과에 내원했다. 구강검사와 방사선사진검사 결과 과도한 치성감염 상태여서 발치의 적응증은 되었으나(Fig.
성능/효과
70세 남환이 상악 좌측 제2대구치(치식: #27)의 심한 충치와 치주염으로 과도한 동요도를 가진 잔존 치근의 통증해소를 위해 발치를 해달라고 본과에 내원했다. 구강검사와 방사선사진검사 결과 과도한 치성감염 상태여서 발치의 적응증은 되었으나(Fig. 1), 전신 병력상 다발성 내과 질환으로 발치시 출혈 위험이 크고 2차적 감염에 따른 창상치유도 불량할 것 같아, 관련의학과 자문을 구한 후에 발치보다는 1차 치근관 신경치료(치관제거, 발수 및 치근관 개방통한 배농술 등)가 적절하다고 판단되었다. 왜냐 하면 이 환자는 약 20년간 고혈압 관리를 받았고, 약 3년전부터 협심증과 심근경색증, 약 2년전 교통 사고로 지주막하 출혈이 있어 뇌수술을 받았으며, 뇌졸중 증세도 있어 아스피린을 장기간 복용했고, 그로인해 위궤양과 십이지장 궤양이 연합되어 현재는 아스피린 대신 플라빅스(Plavix) 복용 중이어서 발치시 출혈가능성이 높았기 때문이다.
통상적인 치과용 국소마취 시행하에 1차 근관치료를 시행하려고 고속드릴(bur)로 치관삭제를 시도하는 도중에 동요도가 과도했던 잔존 치근이 발치가 되면서 발치창상에서 과도한 출혈이 발생되어 부득이 습윤거즈(wet gauze) 압박술을 시행했고 30분후 지혈을 확인했으나 계속 출혈이 과도했으며 혈압도 150/100으로 상승되었다. 황급히 심장내과 주치의에게 전화로 자문을 받은 결과, Aspirin이나 Plavix 투여 환자는 혈액검사상 정상이라도 과도한 출혈이 지속될 수 있으니 우선 치과적인 국소지혈 처치를 철저히 시행하고서 응급실로 환자를 이송시켜 심장내과로 입원시킴이 적절하다고 했다.
후속연구
결론적으로 저자 등은 본 증례의 치험을 통해 치과임상에서 Plavix같은 항응고제를 투여하는 환자의 진행성 치성감염 조절에 있어서는 가능한 한 출혈이 거의 없는 치근관 신경치료가 우선적으로 고려되어야 하지만, 부득이 발치가 시행되는 경우에는 관련의학과 협진하에 진정요법과 국소마취로 발치 창상부 테두리 봉합술과 유출재(iodoform gauze) 삽입으로 압박지혈과 감염조절을 달성함이 바람직하리라 사료된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
발치나 구강내 수술 시행 후 발생된 출혈이 과도해지면 어떤 위협을 가져올 수 있는가?
발치나 구강내 수술 시행 후 발생된 출혈이 빠르게 계속되면 우선 혈액이 입안과 인두 부위에 고이게 되어 상기도 폐쇄의 위험이 있고, 고인 피를 뱉어내면 주위환경을 오염시킴은 물론 피를 본다는것(sight of blood) 자체로 불안과 공포가 가중되어 실신 가능성도 있으며, 피를 삼키는 경우 위장관 자극이 과도해 오심과 구토의 가능성이 높아지는등 심각한 응급상황에 직면할 수 있다(Conley, 1979; Laskin, 1985; Falace, 1995). 또한 계속되는 출혈로 인한 순환 혈류량의 감소는 완서 관류조직(내장, 근육, 피부)의 혈액이 급서 관류조직(심장, 폐, 뇌, 신장)으로 이동되는 혈역학의 변화로 심신의 약화가 초래되며, 과도한 출혈은 저혈량성 쇼크의 발생으로 생명의 위협을 가져올 수 있다(김진복등, 1987). 따라서 구강내 과다출혈을 신속 정확하게 지혈시키고 후처치를 제대로 시행함은 환자의 전신건강 관리에 매우 중요하며, 이런 점에서 치과 임상에서 발치를 시행할 때는 사전에 환자의 병력과 신체검진을 철저히 시행해서 발치 후 출혈의 원인들에 대한 파악을 하고 그에 따른 적절한 관리를 신속 정확히 시행함이 매우 중요하다.
고인 피를 뱉어내면 어떤 위험이 발생하는가?
발치나 구강내 수술 시행 후 발생된 출혈이 빠르게 계속되면 우선 혈액이 입안과 인두 부위에 고이게 되어 상기도 폐쇄의 위험이 있고, 고인 피를 뱉어내면 주위환경을 오염시킴은 물론 피를 본다는것(sight of blood) 자체로 불안과 공포가 가중되어 실신 가능성도 있으며, 피를 삼키는 경우 위장관 자극이 과도해 오심과 구토의 가능성이 높아지는등 심각한 응급상황에 직면할 수 있다(Conley, 1979; Laskin, 1985; Falace, 1995). 또한 계속되는 출혈로 인한 순환 혈류량의 감소는 완서 관류조직(내장, 근육, 피부)의 혈액이 급서 관류조직(심장, 폐, 뇌, 신장)으로 이동되는 혈역학의 변화로 심신의 약화가 초래되며, 과도한 출혈은 저혈량성 쇼크의 발생으로 생명의 위협을 가져올 수 있다(김진복등, 1987).
발치나 구강내 수술 시행 후 발생된 출혈이 빠르게 계속되면 어떤 위험이 있는가?
발치나 구강내 수술 시행 후 발생된 출혈이 빠르게 계속되면 우선 혈액이 입안과 인두 부위에 고이게 되어 상기도 폐쇄의 위험이 있고, 고인 피를 뱉어내면 주위환경을 오염시킴은 물론 피를 본다는것(sight of blood) 자체로 불안과 공포가 가중되어 실신 가능성도 있으며, 피를 삼키는 경우 위장관 자극이 과도해 오심과 구토의 가능성이 높아지는등 심각한 응급상황에 직면할 수 있다(Conley, 1979; Laskin, 1985; Falace, 1995). 또한 계속되는 출혈로 인한 순환 혈류량의 감소는 완서 관류조직(내장, 근육, 피부)의 혈액이 급서 관류조직(심장, 폐, 뇌, 신장)으로 이동되는 혈역학의 변화로 심신의 약화가 초래되며, 과도한 출혈은 저혈량성 쇼크의 발생으로 생명의 위협을 가져올 수 있다(김진복등, 1987).
참고문헌 (18)
김진복, 김춘규, 이용각, 장선택: 최신 외과학, 제 1판. 서울, 일조각. 1987, pp 21-51.
Schardt SD: Update on coagulopathies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90: 559-63.
Sonis ST, Fazio RC, Fang L: Principles and practice of oral medicine. Second edition. Philadelphia, WB Saunders. 1995, pp 242-61.
Steinberg MJ, Moores JF: Use of INR to assess degree of anticoagulation in patients who have dental procedures. J Oral Surg Oral Med Oral Path 1995; 80: 175-7.
Topazian RG, Goldburg MH: Management of infections of the oral and maxillofacial regions. Philadelphia, WB Saunders. 1981, pp 329-50.
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