[논문]의도적 재식술을 시행한 대구치의 단기간의 임상 평가

최용훈

doi:10.5395/jkacd.2011.36.1.12

의도적 재식술을 시행한 대구치의 단기간의 임상 평가
Short-term clinical outcome of intentionally replanted posterior molars 원문보기

大韓齒科保存學會誌 = Journal of Korean Academy of Operative Dentistry, v.36 no.1, 2011년, pp.12 - 18

최용훈 (분당서울대학교병원 치과보존과)

초록
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목적: 본 후향적 연구의 목적은 의도적 재식술로 치료한 상하악 대구치의 단기간의 치료 결과를 평가하고자 하는 것이다. 환자 및 방법: 본 연구의 대상은 해부학적인 접근의 어려움 및 두꺼운 피질골 또는 하치조 신경, 상악동등과의 근접으로 인해 통상적인 치근단 수술이 불가능하거나 환자가 거부하는 경우 의도적 재식술을 시행한 35개의 상하악 대구치를 대상으로 하였다. 증례들의 경과 관찰 기간은 1년에서 2년 4개월이었다. 성공률은 임상적 성공과 방사선학적 성공을 기준으로 평가하였다. 결과: 의도적 재식술 과정중 발치 실패가 1증례(3%), 치주 질환 및 염증성 흡수로 발치한 경우가 2증례(6%)였고 구강내에서 기능하고 있으나 약간의 동요도와 치근의 흡수상이 관찰되는 경우가 3증례(9%)였고 특이한 이상없이 잘 유지되고 있는 경우는 29증례(82%)였다. 결론: 의도적 재식술은 접근성 및 해부학적인 구조등으로 인해 치근단 수술이 불가능한 경우 적절한 증례 선택과 숙련된 술자에 의해 시술이 이루어진다면 재현성 있고 예지성있는 치료가 될 수 있다.

Abstract ▼ AI-Helper

Objectives: This retrospective study evaluated the therapeutic effects of the intentional replantation (IR) procedure performed on the maxillary and mandibular molars of 35 patients. Materials and Methods: For the subjects, IR was performed due to difficulties in anatomically accessing the lesions and/or close proximity to the thick cortical bone, inferior alveolar nerve, or maxillary sinus, which rendered the ordinary periradicular surgery impossible. The patients'progress was followed for a year and up to 2 years and 4 months. The success of the procedure was evaluated in terms of clinical and radiographic success (%). Results: The results revealed the following: (a) 1 case (3%) of failed tooth extraction during IR; (b) 2 cases (6%) of extraction due to periodontal diseases and inflammatory root resorption; (c) 3 cases (9%) of normally functioning teeth in the oral cavity with minor mobility and apical root resorption, and; (d) 29 cases (82%) of normally functioning teeth without obvious problems. Conclusions: IR was confirmed to be a reliably repeatable, predictable treatment option for those who cannot receive conventional periradicular surgery because of anatomic limitations or patient factors.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

치근면의 치주인대 손상을 최소화하기 위해 발치 겸자(Forcep)를 사용하여 발치하였으며 발치 기자(elevator)는 사용하지 않았다. 발치 도중치아의 손상 뿐만 아니라 치조골 및 연조직의 손상을 최소화 하기 위해 노력하였다. 발치를 위해 치주 판막을 거상한 경우는 없었다.
본 후향적 연구의 목적은 의도적 재식술을 시행한 대구치의 1-2년간의 예후 등을 평가하여 근관 치료 및 치근단 수술이 어려운 경우 치아를 살릴 수 있는 대안으로서 치아 재식술의 가능성등을 평가하고자 하는 것이다.

가설 설정

(a) Periapical radiograph of a first mandibular molar showing brocken root canal instrument and long canal post. (b) GP cone tracing through buccal fistula showed the origin was periapical lesion of the first mandibular molar. Non-surgical retreatment was the first choice of treatment but failed to remove or bypass the brocken instrument.

제안 방법

필요한 경우 교합조정을 시행하여 교합 간섭을 제거하였다. 동요도가 심하거나 최후 방구치인 경우 레진 와이어 고정법으로 고정하였으며(n =22) 치조골이 건전하고 인접치아가 있어 초기 고정이 좋은 경우는 식염수에 적신 거즈를 물고 있게 하여 고정하였다 (n = 12). 발치에 걸린 시간과 구강외 시간은 보조자의 도움으로 스톱워치를 사용하여 초단위로 측정하였다.
결과는 동요도 및 동통이 없으며 방사선 검사상 치근의 흡수가 관찰되지 않은 경우 S (Successful), 미세한 동요도 및 동통 또는 방사선상 약간의 치근 흡수가 관찰되나 임상적으로 큰 불편감 없이 기능 하는 경우 F (Functional), 발치에 실패하였거나 술후 심한 동요도 및 동통으로 임상적으로 실패했다고 판단되어 발치한 경우는 E (Extracted)로 구분하였다. 또한 술후 감각이상(paresthesia 또는 hyperesthesia) 유무에 대해서도 평가하였다.
동요도가 심하거나 최후 방구치인 경우 레진 와이어 고정법으로 고정하였으며(n =22) 치조골이 건전하고 인접치아가 있어 초기 고정이 좋은 경우는 식염수에 적신 거즈를 물고 있게 하여 고정하였다 (n = 12). 발치에 걸린 시간과 구강외 시간은 보조자의 도움으로 스톱워치를 사용하여 초단위로 측정하였다.
²¹ 모든 환자는 술후 1, 2, 3, 6개월 이후 6개월 간격으로 내원하여 평가 하였다. 본 연구가 1명의 술자에 의해 시술되고 평가되었기 때문에 다수의 임상의에 의한 평가에 비해서는 다소 주관적일 수있으나 최대한 객관적으로 평가하려 노력하였으며 특히 방사선 검사상 특이점이 없더라도 환자가 불편하다고 호소하는 경우는 functional로 구분하였다. 그러나 협 설측에 발생한 치근 흡수의 경우는 발견이 매우 어려웠다.
의도적 재식술 후 모든 환자들은 1주일간 유동식을 섭취하도록 하였으며 0.12% 클로르헥시딘(Hexamedin, Bukwang Pharmaceutical, Ansan, Korea) 가글을 일주일 동안 하루에 5번 시행하도록 하였다. 술후 2일 동안 4-6시간마다 600 mg의 ibuprofen 을 처방하였으며 술후 항생제는 처방하지 않았다.
의도적 재식술 후 정기적인 검진을 위해 내원시 임상검사 (동요도, 치주낭 깊이, 치은 건강 상태)를 시행하고 치근 흡수 여부 및 치근단 질환의 치유등을 평가하기 위해 치근단 방사선 사진을 촬영하였다. 결과는 동요도 및 동통이 없으며 방사선 검사상 치근의 흡수가 관찰되지 않은 경우 S (Successful), 미세한 동요도 및 동통 또는 방사선상 약간의 치근 흡수가 관찰되나 임상적으로 큰 불편감 없이 기능 하는 경우 F (Functional), 발치에 실패하였거나 술후 심한 동요도 및 동통으로 임상적으로 실패했다고 판단되어 발치한 경우는 E (Extracted)로 구분하였다.
발치와는 주기적으로 멸균된 생리식염수를 주수하여 혈병이 생기는 것을 방지하였다. 치과용 수술 현미경(OPMI Pico, Carl Zeiss, Oberkochen, Germany)을 이용하여 발치된 치아의 치근 파절, 천공등에 대해 확인하였다. 치근단 2-3 mm는 생리식염수 주수하에 cylindrical high-speed diamond bur (Mani, Tokyo, Japan)를 사용하여 절제하였다.
치과용 수술 현미경(OPMI Pico, Carl Zeiss, Oberkochen, Germany)을 이용하여 발치된 치아의 치근 파절, 천공등에 대해 확인하였다. 치근단 2-3 mm는 생리식염수 주수하에 cylindrical high-speed diamond bur (Mani, Tokyo, Japan)를 사용하여 절제하였다. 치근단역충전을 위해 #330 high speed diamond bur (Mani, Tokyo, Japan)를 이용하여 3 mm 깊이로 와동을 형성하였다.
모든 환자들은 특이한 의과적 병력을 가진 경우는 없었으며 상대적으로 양호한 건강상태를 유지하고 있었다. 치주질환이 심한 경우는 없었으며 재근관 치료에도 효과가 없는 경우(n = 6), 파절된 기구가 있거나 석회화등으로 치근단 접근이 불가능한 경우 (n = 20) 중 치근단 수술이 불가능한 경우 의도적 재식술을 시행하였다. 치근단 수술이 불가능한 이유로는 하치조 신경 및 상악동등 해부학적 구조물에 근접한 경우(n =10), 두꺼운 피질골이 있는 경우(n = 3), 두경우가 복합적인 경우(n = 7) 등이었다.
치근단역충전을 위해 #330 high speed diamond bur (Mani, Tokyo, Japan)를 이용하여 3 mm 깊이로 와동을 형성하였다. 형성된 와동은 MTA (ProRoot MTA; Dentsply, Tulsa, OK)를 이용하여 역충전하였다. 발치와의 염증 조직과 혈병은 외과용 큐렛을 이용하여 조심스럽게 제거하였으며 건전한 치주인대는 최대한 손상시키지 않았다.

대상 데이터

2008년 5월-2009년 8월 사이에 분당서울대학교 병원 치과 보존과에서 의도적 재식술을 시행한 총 35명 환자(35개 치아)를 대상으로 하였다. 환자의 평균 나이는 38.
21 모든 환자는 술후 1, 2, 3, 6개월 이후 6개월 간격으로 내원하여 평가 하였다. 본 연구가 1명의 술자에 의해 시술되고 평가되었기 때문에 다수의 임상의에 의한 평가에 비해서는 다소 주관적일 수있으나 최대한 객관적으로 평가하려 노력하였으며 특히 방사선 검사상 특이점이 없더라도 환자가 불편하다고 호소하는 경우는 functional로 구분하였다.
⁵ 문헌에서는 발치시 가급적 치주조직의 손상을 최소화할 것을 권유하고 있으며 특히 치주인대의 손상은 절대 일으키지 않을 것을 강조하고 있다.²⁴ 본 연구에서 발치 실패는 1증례였는데 36세 여자 환자의 하악 제1대구치였다. 발치 겸자만을 사용하여 약한 힘을 오랫동안 가하였으나 결국치경부에서 파절이 일어나고 말았다.
2 세였으며 19세에서 64세의 분포를 보였다. 남자 환자는 20명, 여자 환자는 15명이었다. 환자들은 보존적 치아의 유지 및 보존을 위해 스스로 내원하였거나 문제의 해결을 위해 개인치과병원에서 의뢰되었다.
발치에 걸린 시간과 발치후 구강외 시간은 Table 2에 나타나 있다. 시술도중 발치에 실패한 경우는 1증례(3%)였으며 36세 여자 환자의 하악 제1대구치였다. 나머지 경우에 치근의 부분 파절 등 발치 문제는 없었으며 발치 성공률은 97%였다.

성능/효과

의도적 재식술 후 정기적인 검진을 위해 내원시 임상검사 (동요도, 치주낭 깊이, 치은 건강 상태)를 시행하고 치근 흡수 여부 및 치근단 질환의 치유등을 평가하기 위해 치근단 방사선 사진을 촬영하였다. 결과는 동요도 및 동통이 없으며 방사선 검사상 치근의 흡수가 관찰되지 않은 경우 S (Successful), 미세한 동요도 및 동통 또는 방사선상 약간의 치근 흡수가 관찰되나 임상적으로 큰 불편감 없이 기능 하는 경우 F (Functional), 발치에 실패하였거나 술후 심한 동요도 및 동통으로 임상적으로 실패했다고 판단되어 발치한 경우는 E (Extracted)로 구분하였다. 또한 술후 감각이상(paresthesia 또는 hyperesthesia) 유무에 대해서도 평가하였다.
환자들은 보존적 치아의 유지 및 보존을 위해 스스로 내원하였거나 문제의 해결을 위해 개인치과병원에서 의뢰되었다. 모든 환자들은 특이한 의과적 병력을 가진 경우는 없었으며 상대적으로 양호한 건강상태를 유지하고 있었다. 치주질환이 심한 경우는 없었으며 재근관 치료에도 효과가 없는 경우(n = 6), 파절된 기구가 있거나 석회화등으로 치근단 접근이 불가능한 경우 (n = 20) 중 치근단 수술이 불가능한 경우 의도적 재식술을 시행하였다.
발치된 치아는 즉시 멸균된 생리 식염수에 적신 거즈로 감싸 치주인대를 보호하였다. 발치와는 주기적으로 멸균된 생리식염수를 주수하여 혈병이 생기는 것을 방지하였다. 치과용 수술 현미경(OPMI Pico, Carl Zeiss, Oberkochen, Germany)을 이용하여 발치된 치아의 치근 파절, 천공등에 대해 확인하였다.
¹⁶ 또한 동요도나 치근의 흡수가 보였지만 기능에는 문제가 없는 경우가 14%였다고 보고하고 있다. 본 연구에서 의도적 재식술 후 치근단 염증의 재발하여 실패한한 증례는 재수술을 위해 발치하여 살펴본 결과 역충전 된 MTA가 검게 변색된 것을 관찰할 수 있었다. 따라서 적절하지 못한 치근단 역충전으로 인해 다시 미세 누출이 생긴 것이 원인으로 생각되어 다시 치근단 역충전 후 재식하였다.
²⁵ 따라서 술전 준비가 철저히 되어야 하며 기구와 동선을 잘 정비해 놓아 시간 낭비를 줄여야 한다. 본 후향적 연구에서 평균적인 구강외 시간은 약 11분이었으며 가장 오래 걸린 경우도 20분 정도로 비교적 안전한 시간안에 구강 외 시술을 마무리하였다. 발치 시작부터 재식에 이르기까지 걸린 총 시술 시간이 30분이 넘는 경우는 본 연구에서는 한 증례도 없었다.
술 후 결과 평가 당시 소견으로 임상 증상이 없고 방사선 검사상 치근 흡수가 없는 경우 성공적(Successful)으로, 반대로 치근의 흡수 심한 동요도로 발치가 필요한 경우는 실패(Extracted)로 분류하고 나머지 약간의 임상 증상이 있거나 방사선 사진상 흡수상이 보이는 경우는 기능적(Functional)로 분류하였는데 이는 기존의 Hayashi 등의 치아 재식술 평가 기준에서 완전한 성공으로 보기는 어렵지만 구강내 환경에서 잘 기능하는 치아들에 대한 평가가 미흡하다는 단점이 있어 본 연구에서는 이런 경우 모두를 기능적(Functional)으로 분류하였다.²¹ 모든 환자는 술후 1, 2, 3, 6개월 이후 6개월 간격으로 내원하여 평가 하였다.
치근 및 치아의 파절 없이 성공적으로 의도적 재식술을 시행한 34개의 치아중 33개 치아는 마지막 검진일(mean, 495 ± 117일; range 366-853일) 당시 구강환경에서 기능하며 유지되고 있었다. 실패로 판단된 2증례(6%) 중 1개의 상악 제2대구치는 술후 1년 11개월후 치근단 질환 및 협측 누공이 발생하여 다시 의도적 재식술을 시행하였으며 1개의 하악 제1대구치는 술후 1년 2개월 후 치조골의 염증성 흡수로 인한 동요도 증가로 발치하였다. 환자가 불편감을 호소하지 않고 임상적으로 성공적이라고 판단된 경우 (Successful)는 29례(82%)였으며 저작시 불안한 느낌이나 미세한 동요도가 있는 경우(Functionl)는 3례(9%)였으며 발치한 경우(Extracted)는 3례(9%)였다(Table 3).
따라서 근관치료 등 자연치아를 유지 보존하는 통상적인 치과 치료와 함께 의도적 재식술과 같은 수술적인 치아의 유지 보존 방법에 대해서도 많은 관심과 노력이 필요할 것이다. 장기간의 관찰 기간이 필요하겠지만 본 연구 결과 근관치료등 통상적인 치과 치료가 실패한 경우나 치근단 수술이 불가능한 경우 의도적 재식술은 재현성 있고 예지성 있는 치료 방법이 될 수 있다고 판단된다.
치근 및 치아의 파절 없이 성공적으로 의도적 재식술을 시행한 34개의 치아중 33개 치아는 마지막 검진일(mean, 495 ± 117일; range 366-853일) 당시 구강환경에서 기능하며 유지되고 있었다.

후속연구

이 증례는 수술시 치근면의 부적절한 처치 및 인접 연조직의 손상등을 원인으로 추정된다. 본 연구의 예후 관찰 기간은 최대 2년 4개월로 상대적으로 짧기 때문에 현재 성공적이라고 평가(Successful)된 경우도 시간이 지남에 따라 임상 증상이 발현(Functional)될 가능성이 있으며 특히 기능적(Functional)로 평가된 경우 시간이 지남에 따라 동요도 증가 또는 치근흡수등의 문제로 실패(Failure)할 수 있으므로 이에 대한 관찰 역시 필요하다. 또한 협, 설측의 미세한 치근 흡수는 방사선 사진으로 찾아내기가 매우 어렵기 때문에 장기적인 예후 관찰이 필수적이다.
두 경우 모두 술자의 초기 환자로서 발치 및 구강외에서 치근의 처치등이 다소 미흡하였던 것이 염증성 흡수의 이유중 하나라고 생각되며 또 다른 이유로는 술전에 미리 교합면을 삭제하지 않고 의도적 재식술을 시행하여 술후 곧바로 대합치와 교합이 되도록 하였는데 고정이 일어나기 전 치근에 가해진 교합력이 치근흡수에 영향을 미쳤을 수도 있으리라 생각된다. 앞으로 교합과 의도적 재식술과의 관계에 대한 추가적인 연구가 필요하리라 판단된다. 임상적으로 불편감을 호소하는 경우는 하악 제1대구치였는데 임상적은 물론 방사선학적으로도 치근 흡수, 치조골 소실등의 소견을 전혀 관찰할 수 없었다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	의도적 재식술이란?	의도적 재식술은 통제된 환경에서 의도적으로 치아를 발 거한 후 구강외에서 치근단 치료를 시행한 후 재식립하는 치료이다.1 이런 의도적 재식술은 근관치료를 포함한 통상 적인 치과 치료 및 재근관 치료가 실패한 경우 해부학적인 구조와의 근접성 및 위험성으로 치근단 수술이 불가능하여 발치가 고려되는 경우에 제한하여 시행될 수 있는 마지막 치료법으로 알려져 있다.
	의도적 재식술은 어떤 경우에 시행하는 치료법인가?	의도적 재식술은 통제된 환경에서 의도적으로 치아를 발 거한 후 구강외에서 치근단 치료를 시행한 후 재식립하는 치료이다.1 이런 의도적 재식술은 근관치료를 포함한 통상 적인 치과 치료 및 재근관 치료가 실패한 경우 해부학적인 구조와의 근접성 및 위험성으로 치근단 수술이 불가능하여 발치가 고려되는 경우에 제한하여 시행될 수 있는 마지막 치료법으로 알려져 있다.2,3
	치근단 수술이 불가능하거나 어려운 경우는 언제인가?	통상적인 근관치료가 실패한 경우 우선 미세현미경과 초음파기구등을 이용한 비외과적 재근관치료가 고려될 수 있 겠으나 과도한 석회화나 제거가 불가능한 파절된 기구가 있는 경우나 방사선 투과성 치근단 질환의 크기가 큰 경우 성공률은 상대적으로 낮은 것으로 알려져 있다.4 다른 방법으로 치근단 수술을 고려할 수 있겠으나 대구치의 경우 구강 안쪽에 위치하고 있어 수술시 접근이 어려우며 특히 하악 제2대구치의 경우 두꺼운 피질골과 하치조 신경과의 근접성으로 인해 치근단 수술이 어려운 경우가 많다.5,6 상악 대구치의 경우 구개측 근관에 병소가 발생하였을 때 상악동과의 근접성으로 치근단 수술이 어려운 경우가 있다.7 이외에도 환자의 입이 잘 벌어지지 않는 경우와 낮은 협측 vestibule 로 인해 치근단 수술을 위한 적절한 기구 조작 및 치근단 역충전이 곤란한 경우도 치근단 수술이 어려운 경우이다.2 또 다른 의도적 재식술의 적응증으로는 방사선상 발견하기 어려운 치근의 파절이 있는 경우, 환자가 치근단 수술을 원하지 않거나 고통에서 벗어나기 위해 단순히 발치하 기를 원하는 경우 등이다.8-10 의도적 재식술의 금기증으로는 환자의 의과적 병력으로 인해 출혈등 발치가 부적절한 경우, 치주질환에 이환된 경우, 지속적인 동요도가 있는 경우, 치근 분지부가 노출된 경우, 휘어지거나 벌어진 치근으로 인해 발치가 어려운 경우 및 등이 있다.

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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