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문제 정의
- max CAD ® 전부도재관 제작에는 다양한 CAD/CAM chairside system 중에서 진료실 내에서 광학인상을 채득한 다음 세라믹 블록을 이용하여 1시간 내에 심미 보철물을 제작하였고 당일 수복이 가능한 최신 장 비인 CEREC AC ® (Sirona Dental Systems GmbH, Germany) 가 사용되었다. 따라서 본 증례의 목적은 테트라싸이클린 으로 인한 치아착색의 심미적 회복을 기존 방식이 아닌 새로운 세라믹 재료와 장비, 진료과정을 통해 보다 기능 적이고 심미적인 시술로 전부도재관 보철수복을 시행함 에 있어 다소의 지견을 얻었기에 이를 보고하는 바이다.
제안 방법
- 장 시간 진료가 환자에게 부담이 될 수 있으므로 지대치 형 성은 2회에 걸쳐 진행되었다. 광학인상 시 보다 정확하고 뚜렷한 인상체를 얻기 위해서 지대치 형성이 된 치아에 titanium dioxide CEREC powder ® (Sirona Dental Systems GmbH, Germany)를 적당히 도포하고 intraoral scanner를 지대치부위에 접촉시켜 카메라를 근심, 원심 쪽으로 움직 여 가면서 디자인에 필요한 치아를 하나의 모델로 합성시 켰다. 전악의 이미지를 획득하는데 60초-90초정도의 시간이 소요되었고, CEREC AC ® software 내 algorithm이 구 강 내 모습을 구현하고 정확한 인상 채득을 가능하게 하 였다12) (Fig.
- max CAD ® 블록을 밀링머신에 삽입하였다. 단관 1개를 절삭 하는데 걸리는 시간은 12~15분 내외로 단시간 내에 절삭 된 단관을 얻을 수 있으나 한꺼번에 16개를 절삭하는 것은 밀링머신에 무리를 주어 고장의 원인을 제공하므로 상악, 하악으로 나누어 8개씩 작업하였다. 절삭 과정이 모두 끝난 후 남아있는 sprue를 제거하고 절삭과정동안 발생된 불순물을 제거하기위하여 stem-cleaner 및 ultracleaner를 사용하여 세척을 하였다.
- 또한 작업모형을 접번 교합기에 부착하기 위해 전통적인 방식으로도 인상채득을 시행하였는데, polyether인상 재료(Impregum F;3M ESPE, USA)를 사용하여 상악, 하악 인상을 채득하여 경석고(Die Keen; Heraeus Kulzer Inc, USA)로 작업모형을 제작하였다. 두 번에 걸친 지대치 형성 작업을 마치고, 사전에 제작한 임 시보철물을 non-eugenol zinc oxide cement(TempBond NE; Kerr ® Corp, USA)으로 접착하였다(Fig. 4).
- 절삭 과정이 모두 끝난 후 남아있는 sprue를 제거하고 절삭과정동안 발생된 불순물을 제거하기위하여 stem-cleaner 및 ultracleaner를 사용하여 세척을 하였다. 또한 거친 표면을 매 끄럽게 다듬어 주고 자연치의 세밀한 외형을 재현하도록 작업 모형에서 조절하는 과정을 거친 후 완전결정화 단계 (crystallization)를 진행하였다. 완전결정화 단계는 IPS object fix putty ® (Ivoclar Vivadent, Lichtenstein)와 전용 tray와 pin이 필요하며, putty를 단관의 내면에 채워 넣고 pin을 꽂아서 porcelain furnace에서 넣는데 이는 840 oC 소성 과정동안 변연이나 단관의 표면을 보호해 주기 위함 이다.
- 3). 또한 작업모형을 접번 교합기에 부착하기 위해 전통적인 방식으로도 인상채득을 시행하였는데, polyether인상 재료(Impregum F;3M ESPE, USA)를 사용하여 상악, 하악 인상을 채득하여 경석고(Die Keen; Heraeus Kulzer Inc, USA)로 작업모형을 제작하였다. 두 번에 걸친 지대치 형성 작업을 마치고, 사전에 제작한 임 시보철물을 non-eugenol zinc oxide cement(TempBond NE; Kerr ® Corp, USA)으로 접착하였다(Fig.
- 본 증례의 IPS e.max CAD ® 전부도재관 제작에는 다양한 CAD/CAM chairside system 중에서 진료실 내에서 광학인상을 채득한 다음 세라믹 블록을 이용하여 1시간 내에 심미 보철물을 제작하였고 당일 수복이 가능한 최신 장 비인 CEREC AC ® (Sirona Dental Systems GmbH, Germany) 가 사용되었다. 따라서 본 증례의 목적은 테트라싸이클린 으로 인한 치아착색의 심미적 회복을 기존 방식이 아닌 새로운 세라믹 재료와 장비, 진료과정을 통해 보다 기능 적이고 심미적인 시술로 전부도재관 보철수복을 시행함 에 있어 다소의 지견을 얻었기에 이를 보고하는 바이다.
- 본 증례의 경우 환자의 하악 31번, 41번 치아의 설측 치경부에 충치가 있고, 상악 11번, 12번, 21번 치아의 설 면에 손상된 부분이 있었으며 심미적인 면에서 치열상태 의 미세한 개선이 요구되었으므로 상악 14번 치아 에서 24번 치아까지, 하악 34번 치아에서 44번 치아 까지 총 6개의 치아를 전부도재관으로 수복하기로 하였고10) , 보 철물제작 시간과 치료 비용 문제 등을 고려하여 CAD/ CAM 기술을 활용하기로 결정하였다. 치료 결과에 대한 심미성 평가의 기본 자료로 활용하기 위하여 환자의 치료 전 구강 내 사진을 촬영하였고, 방사선 사진을 통하여 치 아, 치근 및 치주조직의 건강도와 상태를 평가하여 심미 보철 치료에 부적응증이 없음을 확인하였다.
- 2% 정도의 수축이 일어 나나 임상적으로 보철물의 적합도에 영향을 미치지는 않 는다14) . 완성된 전부도재관의 최종 접착을 위해 환자를 병원에 내원하도록 하여 제작된 전부도재관을 구강 내에 시적 하여 적합도, 교합 및 심미 상태를 확인하였다. 환자의 의견을 고려하여 도재관의 길이와 교합을 조정하였고 환자는 보철물의 외형이나 색상은 매우 만족감을 표시하 였다(Fig 6).
- 5 mm정도로 하여 지대치 끝부분이 너무 날카롭지 않도록 형성하였다11) . 장 시간 진료가 환자에게 부담이 될 수 있으므로 지대치 형 성은 2회에 걸쳐 진행되었다. 광학인상 시 보다 정확하고 뚜렷한 인상체를 얻기 위해서 지대치 형성이 된 치아에 titanium dioxide CEREC powder ® (Sirona Dental Systems GmbH, Germany)를 적당히 도포하고 intraoral scanner를 지대치부위에 접촉시켜 카메라를 근심, 원심 쪽으로 움직 여 가면서 디자인에 필요한 치아를 하나의 모델로 합성시 켰다.
- 단관 1개를 절삭 하는데 걸리는 시간은 12~15분 내외로 단시간 내에 절삭 된 단관을 얻을 수 있으나 한꺼번에 16개를 절삭하는 것은 밀링머신에 무리를 주어 고장의 원인을 제공하므로 상악, 하악으로 나누어 8개씩 작업하였다. 절삭 과정이 모두 끝난 후 남아있는 sprue를 제거하고 절삭과정동안 발생된 불순물을 제거하기위하여 stem-cleaner 및 ultracleaner를 사용하여 세척을 하였다. 또한 거친 표면을 매 끄럽게 다듬어 주고 자연치의 세밀한 외형을 재현하도록 작업 모형에서 조절하는 과정을 거친 후 완전결정화 단계 (crystallization)를 진행하였다.
- 지대치 형성과정은 차폐를 위하여 순면 쪽의 도재 두께를 충분히 확보하여야 함을 고려하여 제조사에서 추천하는 지침에 따라 시행하였다. 지대 치 형성 시 6847KR 018 modified shoulder diamond bur (Brasseler ® , USA)를 사용하고 치경부 변연은 내면을 둥 근형태로 형성한 shoulder margin으로 형성하였고, 치은 변연의 위치는 치은 하방 약 1 mm정도 유지하도록 하였다. 순면부위는 약 1.
- 테트라싸이클린 항생제로 인한 치아변색의 심미치료는 보통 라미네이트 비니어 방법 혹은 지르코니아 코어를 이용한 전부도재관으로 수복하는 방법이 주로 사용되고 있으나, 본 증례에서는 심미성이 탁월하고 견고성이 입증된 IPS e.max CAD ® block을 적용하였다. IPS e.
- 테트라싸이클린 항생제로 인해 착색된 치아는 VITA ® CLASSIC SHADE GUIDE로 A4에 해당하는 어둡고 비 심미적인 색상을 나타내었고 이를 심미적으로 수정하기 위하여 A2 색상의 전부도재관으로 수복할 것을 환자와 술자의 협의로 결정하였고 IPS e.max CAD ® materials shade guide로도 재차 확인을 하여 A2 색상에 맡는 블록 을 선택하였으며, 변색된 치아를 차폐하는데 효과적일 것으로 예상되는 IPS e.max CAD ® LT(Low Translucency) A2 블록으로 결정하였다. 지대치 형성과정은 차폐를 위하여 순면 쪽의 도재 두께를 충분히 확보하여야 함을 고려하여 제조사에서 추천하는 지침에 따라 시행하였다.
- max CAD ® lithium disilicate ceramic의 접착 방법으로 본 증례에서는 Clearfil Esthetic Cement with DC Bond(Kurary ® , USA)시스템을 제조사의 지시에 따라 적 용하였다15) . 투명한 색상의 심미 보철용 접착제를 automix-tip을 사용하여 각 보철물 내부에 넣고 각 지대치에 장착하여 약 20초간 광중합을 실시하고 잉여로 남은 접착 제를 제거한 후 접착 과정 중 발생할 수 있는 교합 및 인 접면의 접촉관계의 변동여부를 최종적으로 점검하였다. 일주일 후에 환자를 소환하여 보철물 및 주위조직을 점검 한 결과 양호한 상태로 평가되었고 환자의 만족도 역시 매우 높았다(Fig 7).
대상 데이터
- 환자는 39세의 여성으로 상악, 하악 전체 치아의 전 부 위에 심한 착색을 주소(chief complaint)로 서울시 소재의한 치과의원으로 내원하였다. 치아 착색의 원인으로 생후 4개월까지 중이염 치료를 위해 테트라싸이클린을 복용하 였다는 과거의 병력이 지적되었다9) .
이론/모형
- IPS e.max CAD ® lithium disilicate ceramic의 접착 방법으로 본 증례에서는 Clearfil Esthetic Cement with DC Bond(Kurary ® , USA)시스템을 제조사의 지시에 따라 적 용하였다15) . 투명한 색상의 심미 보철용 접착제를 automix-tip을 사용하여 각 보철물 내부에 넣고 각 지대치에 장착하여 약 20초간 광중합을 실시하고 잉여로 남은 접착 제를 제거한 후 접착 과정 중 발생할 수 있는 교합 및 인 접면의 접촉관계의 변동여부를 최종적으로 점검하였다.
성능/효과
- 투명한 색상의 심미 보철용 접착제를 automix-tip을 사용하여 각 보철물 내부에 넣고 각 지대치에 장착하여 약 20초간 광중합을 실시하고 잉여로 남은 접착 제를 제거한 후 접착 과정 중 발생할 수 있는 교합 및 인 접면의 접촉관계의 변동여부를 최종적으로 점검하였다. 일주일 후에 환자를 소환하여 보철물 및 주위조직을 점검 한 결과 양호한 상태로 평가되었고 환자의 만족도 역시 매우 높았다(Fig 7).
- 본 증례의 경우 환자의 하악 31번, 41번 치아의 설측 치경부에 충치가 있고, 상악 11번, 12번, 21번 치아의 설 면에 손상된 부분이 있었으며 심미적인 면에서 치열상태 의 미세한 개선이 요구되었으므로 상악 14번 치아 에서 24번 치아까지, 하악 34번 치아에서 44번 치아 까지 총 6개의 치아를 전부도재관으로 수복하기로 하였고10) , 보 철물제작 시간과 치료 비용 문제 등을 고려하여 CAD/ CAM 기술을 활용하기로 결정하였다. 치료 결과에 대한 심미성 평가의 기본 자료로 활용하기 위하여 환자의 치료 전 구강 내 사진을 촬영하였고, 방사선 사진을 통하여 치 아, 치근 및 치주조직의 건강도와 상태를 평가하여 심미 보철 치료에 부적응증이 없음을 확인하였다. 모든 대상 치아는 치근단 병소가 없는 생활치였다(Fig.
- 환자의 치열은 고른 편이나 하악 치열은 약간의 crowding이 있으며, 중심선이 상악에 비하여 좌측으로 치우쳐 위치하고 있어 중심교합위 시 상하악의 정중선이 일치하지 않았다. 환자의 교합상태는 작업측과 비작업측의 조기접촉이 없 었고, 좌우측 모두 군기능 교합을 보였으며 전치부는 절 단교합의 경향을 보였다(Fig. 1).
- 완성된 전부도재관의 최종 접착을 위해 환자를 병원에 내원하도록 하여 제작된 전부도재관을 구강 내에 시적 하여 적합도, 교합 및 심미 상태를 확인하였다. 환자의 의견을 고려하여 도재관의 길이와 교합을 조정하였고 환자는 보철물의 외형이나 색상은 매우 만족감을 표시하 였다(Fig 6).
후속연구
- max CAD ® block을 적용하였다. IPS e.max CAD ®blocke 아직 국내에서 사용 사례가 많지 않으나 여러 성 공적인 임상 사례보고를 참조할 때 lithium disilicate의 활 용 범위는 보다 넓어질 것으로 기대되며 이후 장기간의 추구조사 및 체계적인 임상 연구가 요구된다
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