[논문]발달협응장애 동반 유무에 따른 주의력결핍 과잉행동장애 아동들의 임상적 특성

송윤재; 정유숙

doi:10.5765/jkacap.2011.22.4.307

[국내논문] 발달협응장애 동반 유무에 따른 주의력결핍 과잉행동장애 아동들의 임상적 특성
Clinical Characteristics in Attention-Deficit Hyperactivity Disorder with/or without Developmental Coordination Disorder Patients 원문보기

소아청소년정신의학 = Journal of the Korean Academy of Child and Adolescent Psychiatry, v.22 no.4, 2011년, pp.307 - 313

송윤재 (성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정신과학교실) , 정유숙 (성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정신과학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Objectives : This study explored the clinical differences in attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) patients with and without developmental coordination disorder (DCD). Methods : Participants were 49 children and adolescents with ages between 6 and 18 years. These subjects were placed into 2 groups: ADHD without DCD (24) and ADHD with DCD (25). We used several evaluation tools on both groups: the Affective Disorders and Schizophrenia-Present and Lifetime Version- Korean Version (K-SADS-PL), Wechsler Intelligence Scale for Children-III (WISC-IIII), Child Behavior Check List (CBCL), Korean Personality Rating Scale for Children (K-PRC), and Bruininks-Osretsky Test of Motor (BOT-2). Results : Patients with both ADHD and DCD had a lower performance intelligence quotient and more internal and external behavioral symptoms than patients with ADHD but not DCD. It is possible that patients with ADHD and motor coordination problems should be noticed earlier and given intensive treatment.

주제어

AI 본문요약
AI-Helper

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문제 정의

이에 이번 연구에서는 ADHD군 중 DCD가 있는 군과 없는 군에서의 임상 지표가 차이가 있는지를 비교하고 이를 통해 ADHD와 함께 운동협응능력의 장애 유무에 따라 아이들의 지적, 정서적, 사회적 기능에서의 차이가 나타나는 지에 대하여 알아보았다.

가설 설정

3) 운동능력의 저하, 4) 부모와의 관계가 대표적이다.²⁵⁾ 특히 운동능력조절 문제가 있는 아이들이 그 자체로도 자존감의 손상이 있으며 건강한 학령기 발달을 위해 중요한 비중을 차지하는 스포츠 활동에서 친구들에게 배척당하는 부정적인 경험들을 함으로써 더 위축이 된다고 하였다.

제안 방법

2006년 1월 1일부터 2011년 6월 30일까지 삼성서울병원의 소아청소년정신과에 내원한 환아들(만 6~18세)의 진단코드를 검색하여 DSM-IV-TR 진단기준에 따라 제I축 주진단이 ADHD인 진료기록을 후향적으로 조사하였다. DCD가 없는 ADHD군(ADHD only군)은 DSM-IV-TR에 의해 ADHD를 진단하고 K-SADS를 통해 확진된 ADHD 환아중, 환아의 진료기록과 K-SADS에서 운동협응기능이 정상임이 확인되고 K-PRC에서 운동발달 지수가 70 미만인 군으로 24명을 모집하였다.
K-WISC-III는 웩슬러 아동용 지능검사-3판에 기초해 제작된 것으로 만 6세부터 만 17세 미만 아동 및 청소년의 지능을 임상적으로 평가할 수 있는 개별 지능검사이다. 3개의 보충검사를 포함하여 총 13개의 소검사로 되어있으며 소검사들은 지능에 대한 서로 다른 여러가지 정신능력을 탐색하기 위하여 선정되었고, 언어성 지능과 동작성 지능, 그리고 총 지능 점수를 산출할 수 있으며 아동의 일반적인 지적능력을 반영한다.
DCD가 없는 ADHD군(ADHD only군)은 DSM-IV-TR에 의해 ADHD를 진단하고 K-SADS를 통해 확진된 ADHD 환아중, 환아의 진료기록과 K-SADS에서 운동협응기능이 정상임이 확인되고 K-PRC에서 운동발달 지수가 70 미만인 군으로 24명을 모집하였다. ADHD와 DCD가 공존하는 군(ADHD+DCD군)으로는 본원 외래를 방문한 소아청소년정신과 환자 중 운동 능력의 문제가 예상되는 군 중 87명에서 BOT-2를 실시하였다. 이 중 주진단이 ADHD이면서 앞의 검사들이 충분히 이루어진 군을 선택하였다.
BOT-2는 운동능력검사로 널리 쓰이는 검사도구이다. 각각 8가지 소검사(fine motor precision, fine motor integration, manual dexterity, bilateral coordination, balance, upperlimb coordination, Strenth)를 통해 5가지 점수로 나오게 된다.(fine manual control, manual coordination, body coordination, strength and agility, total motor composite)발달협응 장애 아동들의 운동기능을 평가하는 데 유용한 검사이다.
동작성 지능이 언어적 지능보다 저하된 것은 즉각적인 문제해결능력 저하, 청각적-언어적 정보처리능력에 비해 시각-운동협응능력의 저하, 대처기술의 결함, 속도를 요하는 과제 수행의 어려움이 있는 것을 뜻한다. 기호쓰기는 시각-운동협응능력, 정신-운동속도, 학습 능력 및 단기기억능력, 정신적 작업의 민첩성을 평가한다. 차례는 계획능력과 전체상황을 이해하고 구성하는 능력, 시각적 구성능력, 사회적 상황에서 인과관계를 파악하고 예측하는 능력, 계기적 정보처리능력(sequential processing ability)를 평가한다.
기호쓰기는 시각-운동협응능력, 정신-운동속도, 학습 능력 및 단기기억능력, 정신적 작업의 민첩성을 평가한다. 차례는 계획능력과 전체상황을 이해하고 구성하는 능력, 시각적 구성능력, 사회적 상황에서 인과관계를 파악하고 예측하는 능력, 계기적 정보처리능력(sequential processing ability)를 평가한다. 토막은 시각-운동의 협응능력과 시-지각구성능력 및 공간지각능력을 평가한다.
차례는 계획능력과 전체상황을 이해하고 구성하는 능력, 시각적 구성능력, 사회적 상황에서 인과관계를 파악하고 예측하는 능력, 계기적 정보처리능력(sequential processing ability)를 평가한다. 토막은 시각-운동의 협응능력과 시-지각구성능력 및 공간지각능력을 평가한다.¹⁸⁾ 전반적으로 ADHD+DCD군이 ADHD only군에 비하여 시각-운동 협응능력 및 정신-운동 속도가 떨어지는 것을 볼 수 있으며, 사회적 관계와 대처기술에 결함이 있는 것을 볼 수 있다.

대상 데이터

이 중 남아 45명, 여아 4명이었다. ADHD only군 중 22명이 남아였고 2명이 여아였다. ADHD+DCD군 중 23명이 남아였고 2명이 여아였다.
ADHD only군 중 22명이 남아였고 2명이 여아였다. ADHD+DCD군 중 23명이 남아였고 2명이 여아였다. 각 군의 평균 연령은 ADHD only군이 9.
이 중 주진단이 ADHD이면서 앞의 검사들이 충분히 이루어진 군을 선택하였다. BOT-2에서 모든 T-score가 40 이상인 27명은 제외되었으며, PDD 계열 14명, 지적장애 의심군 11명, ADHD가 아닌 다른 임상질환 3명 그리고 충분한 임상적 데이터가 모아지지 않은 7명이 제외된 총 25명이 선택되었다. 배제기준은 지적장애(K-WISC-III로 측정한 전체 지능＜70), 자폐스펙트럼 장애, 신경학적 이상이 있는 군(소아마비나 간질 장애 등)으로 하였다.
2006년 1월 1일부터 2011년 6월 30일까지 삼성서울병원의 소아청소년정신과에 내원한 환아들(만 6~18세)의 진단코드를 검색하여 DSM-IV-TR 진단기준에 따라 제I축 주진단이 ADHD인 진료기록을 후향적으로 조사하였다. DCD가 없는 ADHD군(ADHD only군)은 DSM-IV-TR에 의해 ADHD를 진단하고 K-SADS를 통해 확진된 ADHD 환아중, 환아의 진료기록과 K-SADS에서 운동협응기능이 정상임이 확인되고 K-PRC에서 운동발달 지수가 70 미만인 군으로 24명을 모집하였다. ADHD와 DCD가 공존하는 군(ADHD+DCD군)으로는 본원 외래를 방문한 소아청소년정신과 환자 중 운동 능력의 문제가 예상되는 군 중 87명에서 BOT-2를 실시하였다.
본 연구대상 환아는 총 49명이었으며 DCD가 없는 ADHD군(ADHD only군)이 24명, ADHD와 DCD가 공존하는 군(ADHD+DCD군)이 25명 포함되었다. 이 중 남아 45명, 여아 4명이었다.
본 연구대상 환아는 총 49명이었으며 DCD가 없는 ADHD군(ADHD only군)이 24명, ADHD와 DCD가 공존하는 군(ADHD+DCD군)이 25명 포함되었다. 이 중 남아 45명, 여아 4명이었다. ADHD only군 중 22명이 남아였고 2명이 여아였다.
ADHD와 DCD가 공존하는 군(ADHD+DCD군)으로는 본원 외래를 방문한 소아청소년정신과 환자 중 운동 능력의 문제가 예상되는 군 중 87명에서 BOT-2를 실시하였다. 이 중 주진단이 ADHD이면서 앞의 검사들이 충분히 이루어진 군을 선택하였다. BOT-2에서 모든 T-score가 40 이상인 27명은 제외되었으며, PDD 계열 14명, 지적장애 의심군 11명, ADHD가 아닌 다른 임상질환 3명 그리고 충분한 임상적 데이터가 모아지지 않은 7명이 제외된 총 25명이 선택되었다.

데이터처리

-test 및 T 검정을 실시하였다. 그 외의 지표들의 평균의 비교는 T 검정과 Mann-Whitney 검정을 사용하였다. 유의수준 95%로 p-value .
연구에서 DCD가 있는 군과 DCD가 없는 군 간의 성별, 나이의 차이를 알아보기 위하여 χ2-test 및 T 검정을 실시하였다.

이론/모형

BOT-2에서 모든 T-score가 40 이상인 27명은 제외되었으며, PDD 계열 14명, 지적장애 의심군 11명, ADHD가 아닌 다른 임상질환 3명 그리고 충분한 임상적 데이터가 모아지지 않은 7명이 제외된 총 25명이 선택되었다. 배제기준은 지적장애(K-WISC-III로 측정한 전체 지능＜70), 자폐스펙트럼 장애, 신경학적 이상이 있는 군(소아마비나 간질 장애 등)으로 하였다. ADHD only군은 후향적으로 조사가 이루어졌으며 BOT-2를 시행한 ADHD+DCD군은 본 연구팀의 운동협응장애의 연구에 속하는 군으로써 IRB의 심의를 거쳤으며 피험자 동의서(informed consent)를 받았다.
연구대상이 된 환아들은 ADHD 증상 평가를 위한 척도로서 다음과 같은 평가들을 받았다. 즉 DSM-IV-TR에 의해 ADHD 를 진단하고, Kiddle-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Present and Lifetime Version(K-SADS-PL)¹²⁾을 통하여 ADHD의 진단을 확인하였고, 한국판 웩슬러 아동용 지능검사-3판(Korean Wechsler Intelligence Scale for Children-III, K-WISC-III),¹³⁾ 아동 행동 평가척도(Child Behavior Checklist, CBCL),^14,15) 한국 아동 인성검사(Korean-Personality Rating Scale for Children, K-PRC),¹⁶⁾ Bruininks-Osretsky Test of Motor(BOT-2)¹⁷⁾를 실시하였다.
각각의 문항은 ‘정보 없음’ 0점, ‘없음’ 1점, ‘역치하’ 2점, ‘역치’ 3점으로 평가된다. 진단에 있어서는 역치 진단(threshold diagnosis)과 역치하 진단(subthreshold diagnosis)의 2가지 방법이 사용될 수 있는데, 본 연구에서는 3점으로 평정된 증상만을 이용하여 DSM-IV에 의거한 진단을 내리게 되는 역치 진단을 사용하였다.

성능/효과

1) 핵심증상 이외에 이환된 아동의 학업수행능력, 학교생활 적응력, 또래 관계, 가족 내 관계 등 일상생활의 전반적이고 다양한 영역에서 기능상의 장애를 유발한다. 또한 약 30~60%의 ADHD 아동에서는 다양한 정동장애가 지속되고, 반사회적 행동이나 약물 남용, 우울증과 불안장애 등 다양한 정신과적 질환의 공존으로 인하여 개인적 불이익을 겪게 되는 것 이외에도 다수의 사회경제적 문제를 야기하게 된다.
토막은 시각-운동의 협응능력과 시-지각구성능력 및 공간지각능력을 평가한다.¹⁸⁾ 전반적으로 ADHD+DCD군이 ADHD only군에 비하여 시각-운동 협응능력 및 정신-운동 속도가 떨어지는 것을 볼 수 있으며, 사회적 관계와 대처기술에 결함이 있는 것을 볼 수 있다. 이는 CBCL과 K-PRC를 통해 평가하였을 때 DCD+ADHD군에서 ADHD only군에 비해 사회성이 낮고, 위축, 불안 및 우울등의 내재화 문제들을 더 많이 보이며 전체적으로 총 문제가 많은 것과도 연관성이 있다.
또한 약 30~60%의 ADHD 아동에서는 다양한 정동장애가 지속되고, 반사회적 행동이나 약물 남용, 우울증과 불안장애 등 다양한 정신과적 질환의 공존으로 인하여 개인적 불이익을 겪게 되는 것 이외에도 다수의 사회경제적 문제를 야기하게 된다.²⁾ ADHD는 정신장애의 진단 및 통계 편람 제 4판(Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders 4^th edition Text Revision version, DSM-IVTR)¹⁾에 포함된 이후 높은 유병률과 만성 경과에 따른 우려 때문에 최근 외국뿐 아니라 우리나라에서도 이 병에 대한 임상과 연구에서 지대한 관심을 받고 있다.
385). ADHD only군과 ADHD+DCD군은 정동장애, 불안장애, 학습장애 등의 동반질환을 포함하는 군이 있었지만 두 군 간의 유의미한 차이를 보이지 않았고, 각각의 동반질환에 대한 영향을 평가하기에는 그 수가 너무 적었다. ADHD의 type에 따라 주의력결핍 우세형(inattentive type), 과잉행동-충동 우세형(hyperactivity-impulsive type), 복합형(combined type)로 나뉘었으며 가장 많은 군은 combined type(ADHD only군은 11명, ADHD+DCD군은 15명)이었으며 그 다음은 unspecified type(ADHD only군은 9명, ADHD+DCD군은 6명)으로 각 subtype에 대한 두 군 간의 차이는 유의미하지 않았다.
최근 전세계뿐만 아니라 우리나라에서도 ADHD에 대한 개념이 널리 알려지면서 그 중요성과 치료에 대한 강조가 있어 왔지만 상대적으로 DCD에 대한 개념은 생소한 개념이며 이에 대한 치료가 거의 이루어지고 있지 않은 실정이다. ADHD는 그 자체만으로도 이환된 아동들에게 여러가지 기능적 장애를 일으키는 질환이지만 이번 연구를 통해 특히 운동협응기능장애 유무에 따라서 그 아동들 사이에서도 기능이 차이를 보일 수 있다는 것을 알 수 있었다. 지적 기능이 같더라도, 운동협응기능이 떨어지는 ADHD는 내재화 증상이 더 심하고 사회성이 떨어진다고 볼 수 있으며, 이는 아동의 발달 과정 및 이후의 예후를 결정하는 중요한 소인이 될 수 있다.
BOT-2는 실제 검사자의 역량과 소모되는 시간이 많은 검사이므로 현재 국내에 소개되지 않아 실시하지 못하였으나 발달협응력 설문지(Develomental coordination questionnaire, DCDQ)³⁸⁾와 같은 적절한 운동협응 선별검사를 통해 각각의 군에 동일한 검사도구를 사용 하였다면 더욱 의미 있는 데이터가 되었을 것으로 생각된다. 둘째, 연구대상자의 연령이 6~18세로 소아군과 청소년군이 섞여 있는 점이다. 이후 연구 대상자의 숫자를 늘려 소아군과 청소년을 나누어 비교할 필요가 있을 것이다.
본 연구결과, 같은 지능의 ADHD군이라도 DCD가 있는 군이 없는 군보다 동작성 지능, 사회성, 불안, 우울 등의 내재화 증상의 문제가 더 많은 것으로 나타났다.
본 연구는 ADHD 아동들 중 운동협응능력의 차이에 따라 임상양상발현의 정도가 다른 것을 확인하였다. 비슷한 수준의 지능지수를 가진 ADHD 아동들이라도 DCD가 공존해 있는 아동들 일수록 동작성 지능이 낮으며 특히, 기호, 차례, 토막의 소검사에서 편차를 보이는 것으로 나타났다.
본 연구는 ADHD 아동들 중 운동협응능력의 차이에 따라 임상양상발현의 정도가 다른 것을 확인하였다. 비슷한 수준의 지능지수를 가진 ADHD 아동들이라도 DCD가 공존해 있는 아동들 일수록 동작성 지능이 낮으며 특히, 기호, 차례, 토막의 소검사에서 편차를 보이는 것으로 나타났다. 동작성 지능이 언어적 지능보다 저하된 것은 즉각적인 문제해결능력 저하, 청각적-언어적 정보처리능력에 비해 시각-운동협응능력의 저하, 대처기술의 결함, 속도를 요하는 과제 수행의 어려움이 있는 것을 뜻한다.
연구대상 환아의 전체지능은 ADHD only군이 102.42±13.01점, ADHD+DCD군이 99.12±13.86점으로 두 군 간의 유의미한 차이는 없었다(p=.396).
지적 기능이 같더라도, 운동협응기능이 떨어지는 ADHD는 내재화 증상이 더 심하고 사회성이 떨어진다고 볼 수 있으며, 이는 아동의 발달 과정 및 이후의 예후를 결정하는 중요한 소인이 될 수 있다. 이번 연구를 통해 ADHD질환을 평가할 때 운동능력을 조기에 평가하고 적절한 개입을 하는 것이 ADHD의 주증상뿐 아니라 그 공존 증상에 대해 도움을 줄 수 있다는 것을 확인하였다.
이번 연구에서는 ADHD+DCD군에서 ADHD only군에 비해 동작성 지능이 낮고, 특히 기호, 차례, 토막의 소검사에서 낮은 점수를 보였고 이와 관계된 내재화 증상 및 총 증상이 높은 것을 알 수 있었다. 이는 ADHD군에서도 운동협응 능력이 떨어지는 아군이 존재하고, DCD 유무에 따라 기능적 차이를 보이는 것으로 볼 수 있고, 나아가 ADHD와 DCD가 서로 다른 병인을 가지고 있을 가능성을 제시할 수 있겠다.

후속연구

이후 연구 대상자의 숫자를 늘려 소아군과 청소년을 나누어 비교할 필요가 있을 것이다. 셋째, 이번 비교에서는 ADHD군에서의 운동능력 정상인군과 그렇지 않은 군으로 비교하였으나 정상군, ADHD only군, DCD only군, ADHD+DCD군의 4가지 군으로 나누어 그 임상양상을 비교하였다면 보다 다양하고 각 군 간의 고유 특징을 볼 수 있는 연구결과를 도출할 수 있었을 것이다.
이번 연구의 제한점으로는 첫째, 운동능력에 대한 평가가 DCD군을 가진 군들에서는 BOT-2를 통해 확인이 되었지만 운동능력이 정상범주인 군에서는 그렇지 못했다는 점을 들 수 있다. BOT-2는 실제 검사자의 역량과 소모되는 시간이 많은 검사이므로 현재 국내에 소개되지 않아 실시하지 못하였으나 발달협응력 설문지(Develomental coordination questionnaire, DCDQ)³⁸⁾와 같은 적절한 운동협응 선별검사를 통해 각각의 군에 동일한 검사도구를 사용 하였다면 더욱 의미 있는 데이터가 되었을 것으로 생각된다.
둘째, 연구대상자의 연령이 6~18세로 소아군과 청소년군이 섞여 있는 점이다. 이후 연구 대상자의 숫자를 늘려 소아군과 청소년을 나누어 비교할 필요가 있을 것이다. 셋째, 이번 비교에서는 ADHD군에서의 운동능력 정상인군과 그렇지 않은 군으로 비교하였으나 정상군, ADHD only군, DCD only군, ADHD+DCD군의 4가지 군으로 나누어 그 임상양상을 비교하였다면 보다 다양하고 각 군 간의 고유 특징을 볼 수 있는 연구결과를 도출할 수 있었을 것이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	DCD란 무엇인가?	DCD는 전반적 발달장애나 다른 신경학적 이상과 관계 없이 연령이나 기대되는 지능에 비하여 운동협응능력의 문제가 있으며 이것이 기능상의 영향을 주는 것으로 정의된다.1,3)운동협응능력이 떨어지는 아동들은 ADHD 아동들과 마찬가지로 불안장애나 우울장애의 동반율이 높다는 연구결과들이 제시되어왔다.
	BOT-2는 어떤 소검사로 구성되어있는가?	BOT-2는 운동능력검사로 널리 쓰이는 검사도구이다. 각각 8가지 소검사(fine motor precision, fine motor integration, manual dexterity, bilateral coordination, balance, upperlimb coordination, Strenth)를 통해 5가지 점수로 나오게 된다.(fine manual control, manual coordination, body coordination, strength and agility, total motor composite)발달협응 장애 아동들의 운동기능을 평가하는 데 유용한 검사이다.
	ADHD란 어떤 장애인가?	ADHD는 부주의, 충동성, 과잉행동이 핵심 특징인 질환으로 7세 이전에 나타나 소아기, 청소년기, 성인기에 이르기까지 광범위하게 기능적 영역의 손상을 가져오는 장애다.1) 핵심증상 이외에 이환된 아동의 학업수행능력, 학교 생활 적응력, 또래 관계, 가족 내 관계 등 일상생활의 전반적이고 다양한 영역에서 기능상의 장애를 유발한다.

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Coleman R, Piek JP, Livesey DJ. A longitudinal study of motor ability and kinaesthetic acuity in young children at risk of developmental coordination disorder. Hum Mov Sci 2001;20:95-110.

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Mariani M, Barkley RA. Neuropsychological and academic functioning in preschool children with attention deficit hyperactivity disorder. Developmental Neuropsychology 1997;13:111-129

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Wilson BN, Crawford SG, Green D, Roberts G, Aylott A, Kaplan BJ. Psychometric properties of the revised Developmental Coordination Disorder Questionnaire. Phys Occup Ther Pediatr 2009;29:182-202.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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