Purpose: This study aimed to validate instruments to classify the frailty of Korean elderly people in community. Methods: For this study, 632 elders were selected from community-based elderly houses and home visiting registries, and data on frailty were collected using three instruments during Novem...
Purpose: This study aimed to validate instruments to classify the frailty of Korean elderly people in community. Methods: For this study, 632 elders were selected from community-based elderly houses and home visiting registries, and data on frailty were collected using three instruments during November, 2008. The Korean Frail Scale (KFS) was composed of 10 domains with the maximum score of 20. The Edmonton Frail Scale (EFS) had 10 domains with the maximum score of 17. The 25_Japan Frail Scale (25_JFS) was composed of 6 domains with the maximum score of 25. Internal consistency was measured with Cronbach's ${\alpha}$. Sensitivity, specificity and area under the curve (AUC) of ROC were measured to see validity with long.term care insurance grade as a gold standard. Results: The Cronbach's ${\alpha}$ was .72 for KFS, .55 for EFS, and .80 for 25_JFS. Sensitivity, specificity, and AUC were 70.0%, 83.2%, and .83, respectively, at cutting point 10.5 for the KFS, 50.0%, 80.9%, and .66, respectively, at 8.5 for EFS, and 80.0%, 85.9%, and .86, respectively, at 12.5 for 25_JFS. Conclusion: KFS and three JFS showed favorable internal consistency and predictive validity. Further longitudinal studies are recommended to confirm predictive validity.
Purpose: This study aimed to validate instruments to classify the frailty of Korean elderly people in community. Methods: For this study, 632 elders were selected from community-based elderly houses and home visiting registries, and data on frailty were collected using three instruments during November, 2008. The Korean Frail Scale (KFS) was composed of 10 domains with the maximum score of 20. The Edmonton Frail Scale (EFS) had 10 domains with the maximum score of 17. The 25_Japan Frail Scale (25_JFS) was composed of 6 domains with the maximum score of 25. Internal consistency was measured with Cronbach's ${\alpha}$. Sensitivity, specificity and area under the curve (AUC) of ROC were measured to see validity with long.term care insurance grade as a gold standard. Results: The Cronbach's ${\alpha}$ was .72 for KFS, .55 for EFS, and .80 for 25_JFS. Sensitivity, specificity, and AUC were 70.0%, 83.2%, and .83, respectively, at cutting point 10.5 for the KFS, 50.0%, 80.9%, and .66, respectively, at 8.5 for EFS, and 80.0%, 85.9%, and .86, respectively, at 12.5 for 25_JFS. Conclusion: KFS and three JFS showed favorable internal consistency and predictive validity. Further longitudinal studies are recommended to confirm predictive validity.
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문제 정의
따라서 본 연구팀에서는 허약의 다양한 측면을 반영하여 허약도구(이 하 ‘한국 허약도구’)를 개발하였으며, 새로이 개발된 한국 허약도구와 기존에 개발되어 사용 중인 ‘Edmonton 허약도 구’와 ‘일본 허약도구’ 등의 신뢰도와 타당도를 평가함으로써 국내에서의 활용가능성을 확인하고자 하였다.
본 연구는 국내에서 처음으로 다양한 허약도구의 타당성을 평가하고 지역사회 노인을 대상으로 하는 허약 스크리닝에 사용할 수 있는 도구를 제안하였다는 점에서 의의가 있다. 그러나 본 연구에서는 다음과 같은 몇 가지 제한점을 가지고 있으며, 결과를 해석함에 있어 이에 대한 고려가 필요하다.
본 연구는 연구팀이 개발한 ‘한국 허약도구’와, 기존에 개 발된 ‘Edmonton 허약도구’와 일본 허약도구의 신뢰도 (내적 일관도)와 준거타당도를 평가하기 위한 방법론적 연구이다.
본 연구는 우리나라 지역사회 중심의 보건사업에서 유용하게 활용하기 위해 연구팀에서 개발한 허약도구와 기존에 개발되어 활용중인 ‘Edmonton 허약도구’와 맞춤형 방문건강관리사업에서 현재 사용 중인 일본 허약도구에 대한 내적일관도와 타당도를 함께 평가하여 비교하였다.
이번 연구에서는 원래의 ‘25점 일본 허약도구’ 외에 2가지 변형에 대한 타당도를 동시에 고려하고자 하였다.
제안 방법
• 노인장기요양보험등급을 참고표준으로 하였을 때 허약도구의 준거타당도를 파악하기 위하여 Receiver Operating Characteristic (ROC) 곡선하면적(Area Under the Curve, AUC)을 구하고, 특정 절단점(cut-off point)에서의 민감도와 특이도를 산출하였다.
이에 비해 ‘한국 허약도구’와 ‘Edmonton 허약도구’는 사용한 적이 없었으므로 조사에 앞서 설문지의 구성 및 조사방법에 대해 지역별로 사전 교육을 실시하였다.
둘째, ‘한국 허약도구’, ‘Edmonton 허약도구’와 ‘일본 허 약도구’에 대한 준거타당도를 평가한다
먼저, 허약 개념과 도구에 대한 구체적 문헌고찰은 MEDLINE, CINAHL의 데이터베이스를 이용하여 검색어를 ‘frailty’, ‘frail’로 하여 1980년에서부터 2008년까지 발표된 논문을 검색하였으며, 선정기준은 노인을 대상으로 하고, 개념에 대한 정의를 포함하고 있거나 도구가 포함된 영문논문으로 하였다.
문헌고찰결과 최근의 도구들은 허약을 측정하기 위해 다차원적(multi-dimensional)접근을 하고 있었으므로 ‘한국허약도구’도 다차원적 도구를 개발하기로 하였으며, 이에 포함되어야 할 영역으로 크게 신체기능, 심리인지기능, 사회기능, 질병 등 4영역으로 구분하였다.
복합적 이동능력을 측정하는 Timed Up & Go는 3미터 거리를 이동하는 능력을 측정하며 도구개발자(Podsiadlo & Richardson, 1991)의 배점기준을 고려하여 10초 이하는 0점, 11~20초는 1점, 21초 이상은 2점을 부여하였다.
본 연구에서는 ‘한국 허약도구’는 첫째, 문헌에 나타난 허약 개념과 도구 고찰과 전문가 집단의 검토를 통해 개발되었다.
본 연구에서는 허약도구의 타당도를 평가하기 위한 참고표준으로 ‘노인장기요양보험등급’을 이용하여 ROC 곡선하면적을 계산하였다.
본 연구팀에서는 문헌고찰을 통해 1990년대 이후 허약 에 대한 개념이 다차원적으로 변화되고 있음을 파악하여 기존의 다차원 도구의 비교분석을 통해 신체적, 정서 · 인지적, 사회적, 질병 영역 등을 포함하는 4영역의 10개 차원의 새로운 ‘한국 허약도구’를 개발하였다.
사회기능으로 외출은 ‘일본 허약도구’에서 사용하는 2문항을 그대로 활용하였으며 ‘1주일에 한번 이상 외출여부’와 ‘작년에 비해 외출횟수의 감소여부’를 평가하였다.
셋째, 자료수집은 맞춤형 방문건강관리사업을 담당하는 방문간호사가 담당하였으며, 충분한 사전교육을 통해 일관된 자료수집이 가능하도록 하였다.
신체기능에는 기능독립성(일상생활활동과 도구적 일상생활활동), 복합적 이동능력(Timed Up & Go), 감각(시각, 청각), 영양 등 4개 차원을 포함하였고, 심리인지기능에는 인지능력(치매)과 우울, 사회기능에는 외출, 질병에는 주관적 건강감, 입원횟수와 현재 유병상태 등을 포함하였다.
신체적 영역은 기동성과 일상생활수행능력을 평가하고, 복합적 이동능력은 Time Up & Go 검사를 이용하여 실제 신체적 기능을 측정한다.
절단점은 상한과 하한으로 구분하였는데, 상한은 허약과 노인장기요양보험 등급자로, 하한은 건강과 허약자로 구분하는 기준으로 간주하였다. 아울러 성별, 연령군별, 교육수준별, 대상자 모집구분(경로당과 방문간호대상)에 따른 ROC 곡선하면적을 구하였다. 곡선하면적에 대한 판단은 AUC=.
영양은 ‘일본 허약도구’에서 사용하는 2문항을 그대로 활용하였으며 ‘6개월간의 체중감소’와 ‘딱딱한 음식섭취의 어려움’을 평가하였다.
이를 보완하는 방법으로 본 연구에서는 노인장기요양보험의 등급 외 판정자이면서 일상생활활동에 전혀 문제가 없는 자는 건강자로 정의하고 이를 허약의 하한으로 설정하였으며, 가능한 민감도를 높게 유지하는 하한절단점을 선정하였다.
이를 위하여 사업에 등록된 노인을 먼저 남녀로 구분하고, 성별로 일련번호를 부여한 후 SPSS 프로그램 내 난수생성기를 이용하여 난수를 생성하고 해당 일련번호를 가진 남성 32명(80명의 2/5)과 여성 48명(80명의 3/5)을 추출하였다.
자료수집기간은 2008년 10월 29일부터 11월 10일까지 2주에 걸쳐 실시되었다.
첫째, ‘한국 허약도구’, ‘Edmonton 허약도구’와 ‘일본 허 약도구’에 대한 내적일관도(Cronbach's ⍺)를 평가한다.
한편, ‘Edmonton 허약도구’는 국내에서 사용된 적이 없어 연구팀에서 자체로 번역하여 사용하였으며, 연구팀 중 1인이 일차 번역하고, 다른 팀원이 함께 검토하여 번역의 적절성을 평가하였다.
허약도구의 타당도를 파악하기 위하여 각 도구별 ROC 곡선하면적을 계산하였다.
대상 데이터
먼저 각 권역별로 이번 연구와 관련하여 자료수집을 지원할 수 있는 보건소를 임의로 선정하였으며 서울 8개, 부산 4개, 대전 5개, 충북 5개, 그리고 제주 1개의 보건소와 연계가 가능하였다. 보건소 방문건강관리사업 담당자의 협조하에 관할 지역 내 경로당 이용 노인 중 연구참여에 구두 동의한 대상자를 임의로 선정하였으며, 서울 125명, 부산 80명, 대전 25명, 충북 65명, 제주 20 등 총 315명이 선정되었고 이 중 311명으로부터 자료수집이 가능하였다.
먼저 각 권역별로 이번 연구와 관련하여 자료수집을 지원할 수 있는 보건소를 임의로 선정하였으며 서울 8개, 부산 4개, 대전 5개, 충북 5개, 그리고 제주 1개의 보건소와 연계가 가능하였다. 보건소 방문건강관리사업 담당자의 협조하에 관할 지역 내 경로당 이용 노인 중 연구참여에 구두 동의한 대상자를 임의로 선정하였으며, 서울 125명, 부산 80명, 대전 25명, 충북 65명, 제주 20 등 총 315명이 선정되었고 이 중 311명으로부터 자료수집이 가능하였다.
연구대상자 수는 자료수집 가능성을 고려하여 권역별 보건소 당 10명으로 하기로 하였으며, 이에 따라 서울 250명, 부산 160명, 대전 50명, 충북 130명, 제주 40명 등 총 630명이었다.
타당도 평가대상은 연구자가 속한 서울, 부산, 대전, 충북, 제주 등 5개 권역에 거주하는 65세 이상 남녀 중 일반노인을 대표하여 경로당 이용 노인과 경제적 취약노인을 대표하여 맞춤형 방문건강관리사업대상 노인으로 하였다. 연구대상자 수는 자료수집 가능성을 고려하여 권역별 보건소 당 10명으로 하기로 하였으며, 이에 따라 서울 250명, 부산 160명, 대전 50명, 충북 130명, 제주 40명 등 총 630명이었다.
이를 위하여 사업에 등록된 노인을 먼저 남녀로 구분하고, 성별로 일련번호를 부여한 후 SPSS 프로그램 내 난수생성기를 이용하여 난수를 생성하고 해당 일련번호를 가진 남성 32명(80명의 2/5)과 여성 48명(80명의 3/5)을 추출하였다. 한편, 서울과 충북은 경로당 이용 노인의 탈락이 예상되어 맞춤형 방문건강관리사업대상자를 추가로 선정하였으나, 예상만큼의 탈락이 일어나지 않아 대상자에 모두 포함하였으며, 최종 추출된 대상자는 서울 129명, 부산 80명, 대전 25명, 충북 67명, 제주 20명 등 321명이었다.
데이터처리
• 조사대상자의 일반적 특성은 빈도와 백분율, 또는 평균과 표준편차를 구하고, 각 허약도구의 측정값은 평균과 표준편차를 구하였다.
이론/모형
기능독립성을 평가하는 일상생활활동과 도구적 일상생활활동은 한국형 일상생활활동지표(Korean Activities of Daily Living, K-ADL) 와 한국형 도구적 일상생활활동 지표(Korean Instrumental Activities of Daily Living, K-IADL)(Won et al., 2002)를 이용하였다.
본 연구에서는 신뢰도와 타당도 평가용 허약도구로 연구팀에서 자체 개발한 ‘한국 허약도구’와 기존에 개발되어 사용 중인 ‘Edmonton 허약도구’와 ‘일본 허약도구’를 이용하였다.
본 연구에서는 허약도구의 준거타당도를 평가하고자 하였으며, 참고표준으로 노인장기요양보험등급을 이용하였는데, 허약은 장애로 이어지는 전단계로 허약이 관리되지 않은 경우 사망, 시설입소, 낙상, 병원입원과 연결될 수 있다(Morley et al., 2006)는 문헌에 근거하였다.
우울은 Sheikh와 Yesavage (1986)의 노인우울도구(Geriatric Depression Scale, GDS)를 이용하였으며, 각 문항은 예/아니오로 답하며, 예는 1점, 아니오는 0점으로 점수화하였다.
인지능력 중 치매는 한국판 치매선별도구인 Prescreening Korean Dementia Screening Questionnaires, KDSQ-P)와 Korean Dementia Screening Questionnaires-cognition, KDSQ-C)를 이용하였다(Yang, Cho, Chey, Kim, & Kim, 2002).
주로 허약으로 나타나는 증상 즉 일상생활활동의 장애는 Barthel 또는 Katz의 일상생활활동측정도구를 이용하였고, 이 외, 인지기능은 MiniMental State Examination (MMSE), 우울은 Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) 등을 이용하여 측정하였다(McDowell, 2006).
질병 중 주관적 건강감과 입원경험은 ‘Edmonton 도구’에서 사용하는 2문항을 그대로 활용하였다.
성능/효과
‘한국 허약도구’는 여성, 85세 이상, 무학, 방문간호대상자에서 높은 허약수준을 보였고, ‘Edmonton 허약도구’는 여성, 방문간호대상자에서 높은 허약점수를 보였다.
3가지 유형의 일본 허약도구의 경우 85세 이상, 무학, 방문간호대상자에서 높은 허약점수를 보였다.
그 결과 ‘한국 허약도구’와 3가지 유형의 일본 허약도구는 모두 .8 이상의 비교적 양호한 곡선하면적을 보였으며, 25문항의 일본 허약도구가 가장 큰 곡선하면적을 보였다.
그러나 65~74세 연령군과 중졸 이상의 교육수준을 보이는 대상자에서 곡선하면적이 크게 감소하는 양상을 보인 반면 85세 이상과 무학에서는 매우 큰 곡선하면적을 보여, 비교적 허약노인의 유병률이 높은 85세 이상과 무학노인에서 좀 더 정확하게 허약을 평가해 낼 수 있는 것으로 나타났다.
다섯 도구 모두 여성과 무학 대상자에서 그렇지 않은 대상자에 비해 다소 낮은 내적일관도를 보였다.
둘째, 조사당시 전국 노인인구의 연령별 분포는 65~74세 64.9%, 75~84세 28.8%, 85세 이상 6.3%인데(KNSO, 2006) 비해 이번연구에서는 65~74세 인구에 비해 상대적으로 75~84세 연령층이 많은 분율을 차지하였다.
본 연구결과를 종합해 보면 내적일관도와 타당도 측면에서 ‘한국 허약도구’와 3가지의 일본 허약도구는 모두 만족할만하며 지역사회 노인을 대상으로 사용하는데 적절할 것으로 판단된다.
이번 연구에서 사용한 3가지 주요 허약도구와 2개의 변형된 일본 허약도구 중 Edmonton 도구를 제외하고는 모두 .70 이상의 내적일관도를 보였다.
일반적 특성별로 ROC 곡선하면적을 구한 결과, ‘한국 허약도구’와 3종류의 ‘일본 허약도구’는 65~74세 노인과 고졸 이상 학력자를 제외하고는 모두 .70를 초과하였다.
일반적 특성별로 내적일관도를 구한 결과 3가지 유형의 ‘일본 허약도구’는 모두 .70 이상이었으나, ‘한국 허약도구’의 경우 여성에서 .69, 무학에서 .66으로 .70 미만이었다.
일반적 특성에 따른 곡선하면적에서는 ‘한국 허약도구’와 3가지 유형의 일본 허약도구가 모든 특성별 범주에서 비교적 양호한 결과를 보였다.
조사대상자의 성별로는 남성이 35.0%, 평균 연령은 75.8세, 교육수준은 무학 또는 초등졸이 전체의 75.6%를 차지하였다(Table 2).
한편, 일반적 특성에 따라 Cronbach's ⍺를 구한 결과‘한국 허약도구’와 일본 허약도구 모든 범주에서 .7 이상을 유지하여 대상자의 일반적 특성에 영향을 받지 않고 안정적으로 도구를 사용할 수 있을 것으로 판단되었다.
한편, 하한은 가능한 허약자를 모두 포함하도록 민감도 를 높게 하고, 상한은 허약이 아닌 자를 배제하도록 특이도 를 높게 하여 상하한 범위를 설정하였을 때, ‘한국 허약도 구’는 하한 6.5점에서 상한 10.5점으로 대상자의 33.9%가 포함되었고, ‘22점 일본 허약도구’는 각각 5.5점에서 11.5 점 사이에 대상자의 41.9%가 포함되었고, ‘25점 일본 허약 도구’는 각각 6.5점에서 12.5점 사이에 대상자의 35.8%가 포함되었으며, ‘31점 일본 허약도구’는 각각 9.5점에서 16.5점 사이에 대상자의 37.2%가 포함되었다.
후속연구
셋째, 자료수집은 맞춤형 방문건강관리사업을 담당하는 방문간호사가 담당하였으며, 충분한 사전교육을 통해 일관된 자료수집이 가능하도록 하였다. 그러나 5개 지역의 62명이 자료수집에 참여함에 따라 이들 간에 서로 불일치된 부분이 있었을 가능성을 배제할 수 없으므로 추후 연구에서는 이들 간의 일치도를 확인하기 위해 급내상관계수를 산정할 필요가 있다.
따라서 도구에 응답하는데 있어 쉽고 어려움의 차이가 내적일관도에 영향을 주었을 것으로 생각되며, 이를 보다 정확하게 확인하기 위해서는 반복측정의 일관성을 보기 위한 추후 연구가 필요할 것이다.
본 연구에서 사용한 도구를 이용한 전향적 연구를 통해 준거타당도를 좀 더 정확히 평가하는 추후 연구를 제언한다.
이번 연구의 결과를 이용하는 경우 특이도를 일정수준으로 설정하는 경우 허약과 장기요양보험대상(장애)을 구분하는 허약의 상한선은 결정할 수 있으나 하한선, 즉 건강인과 허약노인을 구분하는 절단점은 구할 수가 없는 제한점이 있다.
첫째, 본 연구가 단면연구로 진행됨에 따라 전향적 추적조사를 통해 노인의 입원이나 사망의 발생정도를 조사하고, 이러한 부정적인 건강의 변화를 각 도구가 얼마나 잘 예측하는지를 조사하지 못하고 ‘노인장기요양보험등급’을 이용한 것은 연구의 제한점이라고 할 수 있다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
허약노인에 관해 설명하시오.
허약노인은 미국노화연방위원회(Federal Council on Aging)에서 처음 사용한 개념으로 노인은 모두 동일한 요구를 가진 집단이 아님을 강조하면서 ‘신체적 장애, 정서적 손상이 있거나 부적절한 물리 ‧ 사회적 환경을 가진 노인집단’을 구분할 목적으로 사용하였다(Attard, 1983). 아직 허약에 대한 공식적으로 합의된 정의는 없으며, 흔히 허약을 복합유병(comorbidity)이나 장애(disability)와 혼용하여 사용하기도 하지만(Stone, Cafferata, & Sangl, 1987), 하나의 구별된 개념으로 보는 시각이 증가하고 있다.
허약도구의 타당성을 평가하고 지역사회 노인을 대상으로 하는 허약 스크리닝에 사용할 수 있는 도구를 제안한 연구에서 몇 가지 제한점은 무엇인가?
첫째, 본 연구가 단면연구로 진행됨에 따라 전향적 추적조사를 통해 노인의 입원이나 사망의 발생정도를 조사하고, 이러한 부정적인 건강의 변화를 각 도구가 얼마나 잘 예측하는 지를 조사하지 못하고 ‘노인장기요양보험등급’을 이용한 것은 연구의 제한점이라고 할 수 있다. 본 연구에서 사용한 도구를 이용한 전향적 연구를 통해 준거타당도를 좀 더 정확히 평가하는 추후 연구를 제언한다.
둘째, 조사당시 전국 노인인구의 연령별 분포는 65~74세 64.9%, 75~84세 28.8%, 85세 이상 6.3%인데(KNSO, 2006) 비해 이번연구에서는 65~74세 인구에 비해 상대적으로 75~84세 연령층이 많은 분율을 차지하였다. 따라서 전체적으로 허약수준이 높게 평가되었을 수 있으므로, 전국 노인인구의 대표성있는 표본을 통한 반복연구가 필요하다.
셋째, 자료수집은 맞춤형 방문건강관리사업을 담당하는 방문간호사가 담당하였으며, 충분한 사전교육을 통해 일관된 자료수집이 가능하도록 하였다. 그러나 5개 지역의 62명이 자료수집에 참여함에 따라 이들 간에 서로 불일치된 부분이 있었을 가능성을 배제할 수 없으므로 추후 연구에서는 이들 간의 일치도를 확인하기 위해 급내상관계수를 산정할 필요가 있다.
기존 연구에서 노인허약은 무엇과 관련이 있다고 보고되는가?
즉, 허약은 질병이 없는 건강상태는 아니며 다양한 증상과 증후를 초래할 수 있는 병리적 상태로 장애의 발생으로 이어질 수 있는 주요한 경로라고 할 수 있다(Fried, Ferrucci, Darer, Williamson, & Anderson, 2004). 기존 연구에서 노인허약은 사망, 시설입소, 낙상, 병원입원 등 부정적 건강결과와 밀접한 관련이 있음(Morley, Haren, Rolland, & Kim, 2006)이 보고되고 있어, 무엇보다 먼저 노인의 허약수준을 파악하고 허약단계 노인을 체계적으로 관리함으로써 부정적인 건강결과로 이어지지 않도록 관리할 필요가 있다.
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