[논문]관절경적 이중다발 후방십자인대 재건술

전철홍; 김성훈

관절경적 이중다발 후방십자인대 재건술
Arthroscopic Double-Bundle Posterior Cruciate Ligament Reconstruction 원문보기

대한관절경학회지 = Journal of Korean arthroscopy society, v.15 no.2, 2011년, pp.140 - 145

전철홍 (원광대학교 의과대학 정형외과학교실) , 김성훈 (원광대학교 의과대학 정형외과학교실)

초록
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후방십자인대 손상의 이상적 치료는 아직까지도 확립되지 않았다. 과거 몇 십 년간 후방십자인대에 대한 지식과 슬관절 안정성에 대한 후방십자인대의 생역학에 대한 지식이 증가하였다. 특히 이중 다발에 대한 지식이 증가하고 이러한 모든 노력들은 후방십자인대의 해부학적인 특징을 최대한 복원하기 위해 이루어졌다. 재건술의 수술 방법은 특정 손상 양상에 따라 그에 맞게 이루어지는데 만성 손상의 경우나 remnant가 거의 존재하지 않는 경우에는 이중 다발을 재건하는 것이 만족스러운 결과를 보인다. 아직까지 이중 다발 후방십자인대 재건술의 결과에 대해서는 논란이 많은 것은 사실이나 장기 추시가 가능해지면 이중 다발 후방십자인대 재건술이 해부학적으로나 생역학적으로 더욱 정상에 가깝기 때문에 더 나은 장기적 결과를 보여줄 것으로 예상된다.

AI 본문요약
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문제 정의

">분분하다. 저자는 후방십자인대의 해부학, 생역학 그리고 손상 시 치료방법 결정에 대해서 기술하고 수술방법 중 관절경을 이용한 이중다발 후방십자인대 재건술에 대해서 기술하고자 한다.

제안 방법

후)경골고평부에서">경골 고평부에서 1 cm 하방과 후방 경골 경사의 중간 1/3부위인 후방십자인대의 해부학적 부착 부위(foot print)부위에 삽입각도 55도의 후방십자인대 경골 도자(PCL tibial guide)를 위치시킨 뒤 도자핀(guide pin)을 삽입시키고, 방사선영상 증폭 장치 하에 10 mm 직경의 확공기(reamer)를 이용하여 도자핀을 따라 경골터널을 만들었고, 마지막 관절 천공은 신경 및 혈관 손상을 방지하기 위해 도수적으로 시행 하였다(Fig. 4B, C).
경골">4E). 경골 부위는 이식건의 골편 부위를 직경 8 mm의 간섭 나사못(interference screw)을 이용하여 고정하였으며, 대퇴골은 두 다발에 각각 긴장을 준 상태에서 슬관절의 굴곡 및 신전의 근위 경골 전방 스트레스와 함께 전외측 다발을 대퇴 내과의 피질골 부위에 7 mm의 생체 흡수성 간섭 나사못(bioabsorbable screw)을 이용하여 고정하였고, 후내측 다발은 슬관절 완전 신전위에서 같은 방법으로 고정한 뒤 이식건을 다시 screw와 washer를 이용하여 고정하였다(Fig. 4F).
관절경적 진단을 시행하여 전방십자인대의 가성 이완 (Pseudolaxity) 소견과 탐침자(Probe)를 이용하여 후방십자인대 손상을 확인하고, 동반 손상이 있을 경우 이에 대한 치료를 시행한다(Fig. 3). 관절경의 삽입구는 후)대퇴골터널은">대퇴골 터널은 outside in 방법을 사용하여 별도의 3 cm 내측 절개로 내측 광근(Vastus medialis)을 확인한 후 상외측으로 제치고, 원위 대퇴골 내과 근위부에 90도로 맞춰진 대퇴골 도자(PCL femoral guide)는 전내측 삽입구를 이용하여 위치시키고, 전외측 다발의 위치는 후방십자인대 foot print의 중간-원위 1/3 위치인 11시 방향(좌측 슬관절 기준, 우측은 1시 방향)에 후내측 다발의 위치는 중간-중간 1/3인 9시 방향(우측은 3시 방향)으로 하여(Fig. 4B, C) 각각 8 mm 와 7 mm 확공기를 이용하여 터널을 형성하였다(Fig. 4D).
후)신선동결">신선 동결 아킬레스 동종건을 대퇴부에 고정할 25 mm 길이와 10 mm 두께의 골편(bone plug)과 이에 각각 8, 7 mm 두께의 이중고리 아킬레스건이 연결되도록 만든 후 Vicryl로 건의 양면을 맞물리게 고리형 봉합(interlocking loop suture)을 하였다.
이식건을 선택하는 것은 손상의 정도와 수술적 시기, 술자의 경험에 따라서 매우 여러 요인들이 작용한다. 저자들은 공 여부위 손상이 없고, 수술 시간이 짧아지고 피부의 절개도 적고, 수술 후 통증 및 강직 또한 감소한다는 장점을 높게 평가 하여 아킬레스 동종건을 사용하였다. 그러나 환자들에게 동종건을 사용하여 발생하는 고가의 비용,
대상 데이터
- 후)전 외측">전외측 다발은 직경 8 mm, 후내측 다발은 직경 7 mm로써 준비하였으며, 두 다발이 골편에서부터 10 mm 정도까지는 공통건을 이루어 Y형태가 되도록 매듭을 하였다(Fig. 4A).

성능/효과

후)후방전위를">후방 전위를 막는 일차적인 역할을 하는 슬관절에 중요한 구조물이다.¹⁾ 일반적으로 후방십자인대 단일 손상의 치료로 보존적 요법을 선호하였는데, 장기 추시에서 불안정성의 발생뿐만 아니라 슬개-대퇴 관절(Patellofemoral joint)과 내측 대퇴-경골 관절의 퇴행성 변화가 관찰되었고, 최근 수상전 스포츠 활동으로의 복귀에 관심이 모아짐에 따라 수술적 치료를 선호하는 경향이 있다.^2,3,4) 그러나, 현재까지 후)전 외측">전외측 다발만 재건하는 것은 굴곡시 불안정증을 회복할 수는 있으나 완전 신전 상태에서는 불안정성이 남아있게 된다.¹⁰⁾ 이중 후방십자인대를 재건함으로 모든 관절운동범위에서 정상 슬관절에 가까운 안정성과 생역학을 회복할 수 있고 후방십자인대에 주어지는 부하가 분산 되는 효과를 얻을 수 있다. 후)굴곡상태에서">굴곡 상태에서 슬관절은 안정화되지만 완전 신전 상태에서는 불안정성이 남아있게 된다.¹⁰⁾ 후방십자인대의 후내측 다발은 슬관절을 신전시킨 상태에서 긴장하기 때문에 이 다발을 재건하지 못하는 것이 신전상태에서 슬관절에 불안정이 남아있도록 야기할 수 있다. 정상 슬관절, 후)굴곡상태에서">굴곡 상태에서 이완한다.¹⁴⁾ 후방십자인대를 중간부위에서 횡단면으로 자를 경우 전외측 다발은 후내측 다발에 비해 거의 2배의 크기를 가지며, 강성 (stiffness)과 최대 인장 강도(ultimate tensile strength) 도 또한 크다.⁵⁾ 이런 이유로 인해 현재까지 후방십자인대 손상에서 후)후방전위에">후방 전위에 대해 저항하는 전체 힘의 28% 정도를 차지한다.⁶⁾ 또한 후방십자인대 결손 슬관절에서 반월상대퇴인대의 절단은 슬관절의 불안정성을 더욱 증가시킨다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	보존적 요법을 통한 후방십자인대 단일 손상의 치료의 문제점은 무엇인가?	후방십자인대는 슬관절의 중심축을 이루는 구조물로 경골의 후방 전위를 막는 일차적인 역할을 하는 슬관절에 중요한 구조물이다.1) 일반적으로 후방십자인대 단일 손상의 치료로 보존적 요법을 선호하였는데, 장기 추시에서 불안정성의 발생뿐만 아니라 슬개-대퇴 관절(Patellofemoral joint)과 내측 대퇴-경골 관절의 퇴행성 변화가 관찰되었고, 최근 수상전 스포츠 활동으로의 복귀에 관심이 모아짐에 따라 수술적 치료를 선호하는 경향이 있다.2,3,4) 그러나, 현재까지 후방십자 인대 재건술의 방법은 이식건 선택, 경골부 고정 방법, 대퇴 터널의 위치, 다발의 수 등에서 완전한 의견의 일치를 이루지 못한 상태로 가장 좋은 치료방법에 대해서는 아직 의견이 분분 하다.
	후방십자인대 재건술에 대하여 의료계에서 완전한 의견의 일치를 이루지 못한 부분은 무엇인가?	1) 일반적으로 후방십자인대 단일 손상의 치료로 보존적 요법을 선호하였는데, 장기 추시에서 불안정성의 발생뿐만 아니라 슬개-대퇴 관절(Patellofemoral joint)과 내측 대퇴-경골 관절의 퇴행성 변화가 관찰되었고, 최근 수상전 스포츠 활동으로의 복귀에 관심이 모아짐에 따라 수술적 치료를 선호하는 경향이 있다.2,3,4) 그러나, 현재까지 후방십자 인대 재건술의 방법은 이식건 선택, 경골부 고정 방법, 대퇴 터널의 위치, 다발의 수 등에서 완전한 의견의 일치를 이루지 못한 상태로 가장 좋은 치료방법에 대해서는 아직 의견이 분분 하다. 저자는 후방십자인대의 해부학, 생역학 그리고 손상 시 치료방법 결정에 대해서 기술하고 수술방법 중 관절경을 이용한 이중다발 후방십자인대 재건술에 대해서 기술하고자 한다.
	후방십자인대란 무엇인가?	후방십자인대는 슬관절의 중심축을 이루는 구조물로 경골의 후방 전위를 막는 일차적인 역할을 하는 슬관절에 중요한 구조물이다.1) 일반적으로 후방십자인대 단일 손상의 치료로 보존적 요법을 선호하였는데, 장기 추시에서 불안정성의 발생뿐만 아니라 슬개-대퇴 관절(Patellofemoral joint)과 내측 대퇴-경골 관절의 퇴행성 변화가 관찰되었고, 최근 수상전 스포츠 활동으로의 복귀에 관심이 모아짐에 따라 수술적 치료를 선호하는 경향이 있다.

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