비스포스포네이트 관련 악골괴사환자의 혈청 C-terminal cross linking telopeptide 수치에 따른 위험도 평가와 질환의 심도 및 조기 수술 후 치유 사이의 상관관계 Clinical study of correlation between C-terminal cross-linking telopeptide of type I collagen and risk assessment, severity of disease, healing after early surgical intervention in patients with bisphophonate-related osteonecrosis of the jaws원문보기
Introduction: The utility of the C-terminal cross-linking telopeptide test (CTX) as a method for staging Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) and its healing process was examined. Materials and Methods: A total 19 patients who were diagnosed with BRONJ underwent a fasted morning ...
Introduction: The utility of the C-terminal cross-linking telopeptide test (CTX) as a method for staging Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) and its healing process was examined. Materials and Methods: A total 19 patients who were diagnosed with BRONJ underwent a fasted morning CTX test, were enrolled in this study. The serum CTX values ranged from 50 to 630 pg/mL (mean 60). The risk assessment was rated according to the CTX values of the individual patient (minimal risk, ${\geq}$ 150 pg/mL, moderate, 100 to 150 pg/mL, high, ${\leq}$100 pg/mL). The BRONJ scores were then calculated according to the number of BRONJ lesions and their stage. The operation was done as soon as possible, regardless of BORNJ stage. Results: The mean duration of bisphosphonate therapy was 4.1 years. Of the 19 patients, 15, 2 ans 2 received alendronate, risedronate and zoledronate, respecively. Of the 19 patients who underwent a sequestrectomy, saucerization and smoothing, 15 healed after the initial surgery, 1 patient healed after one more surgical procedure, 3 patients did not heal completely but showed improvement in symptoms. Therefore, 17 out of the 19 patients healed completely with complete mucosal coverage and the elimination of pain. The risk assessment using the CTX value and disease severity were not correlated (r=-0.264, P=0.275). In addition, the risk assessment using CTX value and healing after surgery were not correlated (r=-0.147, P=0.547). Conclusion: The serum CTX should be considered carefully by clinicians as part of overall management. Early surgical intervention is of benefit in the treatment of stage II BRONJ.
Introduction: The utility of the C-terminal cross-linking telopeptide test (CTX) as a method for staging Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ) and its healing process was examined. Materials and Methods: A total 19 patients who were diagnosed with BRONJ underwent a fasted morning CTX test, were enrolled in this study. The serum CTX values ranged from 50 to 630 pg/mL (mean 60). The risk assessment was rated according to the CTX values of the individual patient (minimal risk, ${\geq}$ 150 pg/mL, moderate, 100 to 150 pg/mL, high, ${\leq}$100 pg/mL). The BRONJ scores were then calculated according to the number of BRONJ lesions and their stage. The operation was done as soon as possible, regardless of BORNJ stage. Results: The mean duration of bisphosphonate therapy was 4.1 years. Of the 19 patients, 15, 2 ans 2 received alendronate, risedronate and zoledronate, respecively. Of the 19 patients who underwent a sequestrectomy, saucerization and smoothing, 15 healed after the initial surgery, 1 patient healed after one more surgical procedure, 3 patients did not heal completely but showed improvement in symptoms. Therefore, 17 out of the 19 patients healed completely with complete mucosal coverage and the elimination of pain. The risk assessment using the CTX value and disease severity were not correlated (r=-0.264, P=0.275). In addition, the risk assessment using CTX value and healing after surgery were not correlated (r=-0.147, P=0.547). Conclusion: The serum CTX should be considered carefully by clinicians as part of overall management. Early surgical intervention is of benefit in the treatment of stage II BRONJ.
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문제 정의
그리고 BRONJ 환자를 치료하는데 있어 American Association of Oral and Maxillofacial surgeons (AAOMS)의 position paper8에 따르면 Stage III 환자에 국한해서 적극적인 수술적 개입을 시행하고 Stage I, II 환자의 경우 본존적인 치료를 시행할 것을 권장하고 있는데 통증이나 농이 배출되고 있는 Stage II 환자의 경우 보존적 치료를 시행할 경우 환자의 증상이 개선되는데 시간이 오래 걸릴 것으로 예상된다. 따라서 본 연구에서는 Stage에 상관없이 조기에 외과적 개입을 시행함으로써 치료기간을 단축하고 양호한 치유결과를 얻을 수 있는지 알아보고자 한다.
본 연구에서는 BRONJ의 심도 및 예후평가에 있어 CTX의 유용성을 평가하고자 한다. 그리고 BRONJ 환자를 치료하는데 있어 American Association of Oral and Maxillofacial surgeons (AAOMS)의 position paper8에 따르면 Stage III 환자에 국한해서 적극적인 수술적 개입을 시행하고 Stage I, II 환자의 경우 본존적인 치료를 시행할 것을 권장하고 있는데 통증이나 농이 배출되고 있는 Stage II 환자의 경우 보존적 치료를 시행할 경우 환자의 증상이 개선되는데 시간이 오래 걸릴 것으로 예상된다.
제안 방법
본 연구는 2008년 3월부터 2010년 5월까지 부산대학교 치과병원 구강악안면외과에 내원한 환자 중에서 BRONJ로 진단받은 환자 총 19명을 대상으로 시행하였다. AAOMS에서 발표한 BRONJ 진단원칙8을(Table 1) 기준으로 과거 또는 현재에 비스포스포네이트를 경구 또는 정맥으로 투여받은 과거력이 있으며 8주 이상 계속되는 구강악 안면 부위의 골노출 및 괴사소견, 악골에 방사선치료를 받지 않은 경우를 모두 만족시킬 때 BRONJ라고 진단하였다. 환자들을 대상으로 병력을 청취하였고 임상적인 검사를시행하였으며 혈청 CTX level을 검사하였다.
⑤ 술전에 감염의 징후가 관찰되는 경우 즉시 항생요법을 시행하였고 술중 그리고 술후 최소 4주간 2세대 세팔로스포린(Cenox, Shin Poong Pharm. Co., Ltd., Seoul, Korea)과 메트로니다졸(Trizele, JW Pharmaceutical, Seoul, Korea)을 처방하였다.
술후 약 1개월째 되는 날 술전 BRONJ scoring과 동일한 방법으로 술후 BRONJ score를 측정하였다.
환자들을 대상으로 병력을 청취하였고 임상적인 검사를시행하였으며 혈청 CTX level을 검사하였다. 진단을 위해 모든 환자를 대상으로 파노라마방사선사진을 촬영하였고 conventional computed tomography (CT), cone beam CT, bone scan 등을 시행하였다.
총 19명의 BRONJ 환자를 대상으로 술전 혈청 CTX를 이용하여 위험도 평가를 시행한 후 술전 BRONJ의 심도와 술후 치유에 관한 연구에서 다음과 같은 결과를 얻었다.
혈청 CTX level을 이용하여 최소 위험군, 중증도 위험군, 고위험군인 3개군으로 분류하고, 고위험도에 속한 환자들일수록 술전 BRONJ score가 높은지 술전 위험도 평가가 낮을수록 술전, 술후 BRONJ score의 감소폭이 큰지 상관관계 계수를 측정하였다. 모든 통계처리는 SPSS version 14.
AAOMS에서 발표한 BRONJ 진단원칙8을(Table 1) 기준으로 과거 또는 현재에 비스포스포네이트를 경구 또는 정맥으로 투여받은 과거력이 있으며 8주 이상 계속되는 구강악 안면 부위의 골노출 및 괴사소견, 악골에 방사선치료를 받지 않은 경우를 모두 만족시킬 때 BRONJ라고 진단하였다. 환자들을 대상으로 병력을 청취하였고 임상적인 검사를시행하였으며 혈청 CTX level을 검사하였다. 진단을 위해 모든 환자를 대상으로 파노라마방사선사진을 촬영하였고 conventional computed tomography (CT), cone beam CT, bone scan 등을 시행하였다.
대상 데이터
BRONJ 발생 부위는 하악이 12예 상악이 5예 그리고 상, 하악 모두 발생한 경우가 2예였다. 모든 환자는 치과치료후 BRONJ가 발생하였고 18명이 발치를 시행하였고 1명은 임플란트를 식립하였다.(Table 2)
본 연구는 2008년 3월부터 2010년 5월까지 부산대학교 치과병원 구강악안면외과에 내원한 환자 중에서 BRONJ로 진단받은 환자 총 19명을 대상으로 시행하였다. AAOMS에서 발표한 BRONJ 진단원칙8을(Table 1) 기준으로 과거 또는 현재에 비스포스포네이트를 경구 또는 정맥으로 투여받은 과거력이 있으며 8주 이상 계속되는 구강악 안면 부위의 골노출 및 괴사소견, 악골에 방사선치료를 받지 않은 경우를 모두 만족시킬 때 BRONJ라고 진단하였다.
David 등30은 최소 2개월간의 drug holiday를 시행하고 33명의 BRONJ 환자 중에 증상 경감을 위해서 부골적출술만 먼저 시행한 4명 중 3명은 치유되었고 1명은 추가적인 괴사조직제거술(debridement)을 시행한 후에 치유되었다. 증상완화를 위해 부골적출술을 우선적으로 시행한 후 치유가 되지 않은 1명의 환자를 포함하여 총 30명의 환자를 대상으로 배형성술을 포함한 부골적출술, 잔여골의 평탄화를 시행하였는데 이 중 18명이 치유되었고, 5명은 다른 부위에 병소가 새롭게 발생하여 다시 수술 후 치유되었으며 1명은 동일 부위의 재수술을 1번 더 시행한 후 치유되었고 나머지 1명은 동일 부위의 2번의 재수술 후에 치유되었다. 즉, 수술을 시행한 30명 중 25명이 치유되었고 치유가 되지 않은 5명의 환자 중 3명은 창상에 작은 열개가 관찰되었고 2명은 점상의 골 노출이 관찰되었다.
데이터처리
혈청 CTX level을 이용하여 최소 위험군, 중증도 위험군, 고위험군인 3개군으로 분류하고, 고위험도에 속한 환자들일수록 술전 BRONJ score가 높은지 술전 위험도 평가가 낮을수록 술전, 술후 BRONJ score의 감소폭이 큰지 상관관계 계수를 측정하였다. 모든 통계처리는 SPSS version 14.0,(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 이용하여 피어슨 상관계수를 구하였다.
성능/효과
1. 술전 CTX를 이용한 위험도 평가와 BRONJ score와의 상관관계는 통계적으로 유의한 차이가 없었다.(Fig.
1. 술전 혈청 CTX 수치를 이용한 위험도 평가와 BRONJ의 심도 사이에는 유의할만한 상관관계가 없었다.
2. 술전 CTX를 이용한 위험도 평가와 술후 치유 사이의 상관관계는 통계적으로 유의한 차이가 없었다.(Fig.
2. 술전 혈청 CTX 수치를 이용한 위험도 평가와 BRONJ 환자의 수술 후 치유 사이에는 유의할 만한 상관관계가 없었다.
그리고 3명의 환자는 1번의 수술 후 완전히 치유되지는 않았지만 골노출 크기, 동통, 화농성 삼출물은 술전에 비해 많이 감소하였다. Stage III 환자에 국한하여 수술적 개입을 시행하는 기존의 보존적인 치료접근법에 비해서 Stage II 환자들도 조기에 다소 공격적인 수술적 개입을 시행함으로써 보존적으로 치료를 시행하는 동안 생길 수 있는 감염으로 인한 동통과 불편감을 최소화하며 치료기간을 단축시킬 수 있음을 확인할 수 있었다. 단, 본 연구에 포함된 환자들은 모두 침습적인 치과시술을 시행 받은 후에 발생한 BRONJ였다.
총 19명의 환자 중 1명은 2번의 수술 후에 치유되었고 15명은 1번의 수술 후에 양호한 치유결과를 얻었다. 그리고 3명의 환자는 1번의 수술 후 완전히 치유되지는 않았지만 골노출 양, 동통, 화농성 삼출물 등은 술전에 비해 많이 감소하였다.(Table 3)
본 연구에서는 총 19명의 환자 중 1명은 2번의 수술 후에 치유되었고 15명은 1번의 수술 후에 양호한 치유결과를 얻었다. 그리고 3명의 환자는 1번의 수술 후 완전히 치유되지는 않았지만 골노출 크기, 동통, 화농성 삼출물은 술전에 비해 많이 감소하였다. Stage III 환자에 국한하여 수술적 개입을 시행하는 기존의 보존적인 치료접근법에 비해서 Stage II 환자들도 조기에 다소 공격적인 수술적 개입을 시행함으로써 보존적으로 치료를 시행하는 동안 생길 수 있는 감염으로 인한 동통과 불편감을 최소화하며 치료기간을 단축시킬 수 있음을 확인할 수 있었다.
4 pg/mL의 CTX의 증가를 보고하였다. 그리고 4-6개월 동안 drug holiday를 시행하면서 CTX level이 최소 위험군에 도달 했을 때 침습적인 구강 수술을 시행하는 것은 합리적이고 안전하며 ONJ의 발생가능성을 최소화 할 수 있다고 하였다. 그리고 150 pg/mL이상으로 CTX 수치가 상승하였을 때 자발적인 치유와 외래에서 간단하게 괴사조직제거술(debridement) 후 완전히 치유된 증례를 보고하였다.
이와 같은 변수를 줄이기 위해서 무치악부에 발치나 임플란트시술과 같은 외부적 자극 없이 발생한 BRONJ 환자들을 대상으로 하는 연구가 필요하다. 그리고 술전 혈청 CTX 수치와 술후 BRONJ score 변화량 사이도 유의한 상관계가 없었다. 이는 BRONJ의 발생 자체가 골개조의 저하 단독으로만 발생하는 것이 아니고 환자의 연령, 성별, 기저질환 그리고 침습적 치과시술 시행 여부 등과 같은 여러 가지 요인들이 복합적으로 작용하여 BRONJ가 발생하는 것이기 때문에 단순히 혈청 CTX 수치만으로 BRONJ의 심도, 예후를 예측하는 것은 한계가 있다.
AAOMS의 BRONJ 진단원칙에 따라 Stage I은 1명 Stage II는 16명 Stage III는 2명이었다. 모든 환자에 있어 괴사된 골이 관찰되었고 1명만이 괴사골의 노출만 관찰되었으며 나머지 18명의 환자는 이환 부위의 동통을 함께 호소하였으며 이 중 11명은 화농성 삼출물이 관찰되었다. 발치를 시행한 후에 발생한 BRONJ 환자 18명 중 6명의 파노라마사진에서 발치와의 치조백선의 잔존이 관찰되었다.
모든 환자에 있어 괴사된 골이 관찰되었고 1명만이 괴사골의 노출만 관찰되었으며 나머지 18명의 환자는 이환 부위의 동통을 함께 호소하였으며 이 중 11명은 화농성 삼출물이 관찰되었다. 발치를 시행한 후에 발생한 BRONJ 환자 18명 중 6명의 파노라마사진에서 발치와의 치조백선의 잔존이 관찰되었다.(Fig.
본 연구에서 술전 혈청 CTX 수치를 이용한 위험도 평가와 술전 BRONJ score 사이에는 유의할만한 상관관계가 없었는데 이는 기저질환의 다양함, 연령의 다양함, 그리고 발치한 수와 위치 등의 차이로 인한 결과라고 생각한다. 이와 같은 변수를 줄이기 위해서 무치악부에 발치나 임플란트시술과 같은 외부적 자극 없이 발생한 BRONJ 환자들을 대상으로 하는 연구가 필요하다.
본 연구에서 술후 경과관찰 기간은 2-23개월이었으며 평균 8개월이었다. 총 19명의 환자 중 1명은 2번의 수술 후에 치유되었고 15명은 1번의 수술 후에 양호한 치유결과를 얻었다.
본 연구에서는 총 19명의 환자 중 1명은 2번의 수술 후에 치유되었고 15명은 1번의 수술 후에 양호한 치유결과를 얻었다. 그리고 3명의 환자는 1번의 수술 후 완전히 치유되지는 않았지만 골노출 크기, 동통, 화농성 삼출물은 술전에 비해 많이 감소하였다.
가장 특징적인 양상은 치아 발치 후 발치와의 형태가 사라지지 않고 치조백선이 잔존하는 것이다9,10. 본 연구에서도 발치 시행 후 발생한 18명의 환자 중 6명의 환자에서 발치와의 치조백선의 잔존을 관찰할 수 있었다.(Fig.
비스포스포네이트를 복용하지 않는 환자의 경우 실제적인 정상범주는 대게는 300 pg/mL 이상, 가장 일반적으로는 400-550 pg/mL로 알려져 있다7. 비스포스포네이트를 중단하면 골개조 능력이 다시 생기므로 혈청 CTX를 측정함으로써 골의 치유능력을 측정할 수 있는데, 복용을 중단할 경우 1개월에 약 25 pg/mL 정도 혈청 CTX level이 증가하였다. Marx 등7은 혈청 CTX 수치가 100 pg/mL 이하이면 고위험군(high risk), 100-150 pg/mL이면 중등도 위험군(moderate risk) 그리고 150 pg/mL 이상이면 최소 위험군(minimal risk)으로 분류하였다.
본 연구에서 술후 경과관찰 기간은 2-23개월이었으며 평균 8개월이었다. 총 19명의 환자 중 1명은 2번의 수술 후에 치유되었고 15명은 1번의 수술 후에 양호한 치유결과를 얻었다. 그리고 3명의 환자는 1번의 수술 후 완전히 치유되지는 않았지만 골노출 양, 동통, 화농성 삼출물 등은 술전에 비해 많이 감소하였다.
즉, 외상이 가해지기 전까지는 BRONJ가 발생하지 않았던 환자들로서 외부자극 없이 발생한 BRONJ 환자들과 비교 시 치유능력이 양호할 것이다. 침습적 치과치료 등에는 외상을 견디지 못하고 BRONJ가 발생하였으나 이미 발생한 BRONJ 병소의 경우 지속적인 감염의 원인이 되는 과사골을 제거하고 1차 봉합술을 시행함으로 구강 내 상주 세균에 의한 재감염을 막아 양호한 치유를 얻을 수 있음을 확인할 수 있었다. 따라서 BRONJ 환자의 치료전략을 세우는데 있어 자연적으로 발생했느냐 또는 침습적 치과시술 후에 발생했느냐에 따라 적극적으로 수술을 시행할 것인지 아니면 보존적인 치료를 시행할 것인지를 구분해서 치료전략을 세워야 한다.
그리고 Kwon 등29은 18명의 BRONJ 환자를 대상으로 시행한 연구에서 혈청 CTX 수치를 이용한 위험도 평가와 질환의 심도 사이에 유의할 만한 상관관계가 있음을 보여주었다. 하지만 본 연구에서는 유의할만한 상관관계를 관찰할 수 없었는데 이는 19명의 환자 모두 치과치료 후에 BRONJ가 발생하였는데 이는 치료 범위에 따라 BRONJ score가 변하기 때문에 유의할만한 상관관계를 얻지 못한 것으로 사료된다. 즉, 같은 BRONJ 발생위험도에 있는 환자라 할지라도 전악 발치를 시행한 환자와 단일치만을 발치한 환자가 모두 발치와의 치유가 안되고 BRONJ가 발생한다고 했을 때 전악 발치를 시행한 환자가 BRONJ score가 월등히 높을 것이기 때문이다.
후속연구
이상의 결과에서 술전 혈청 CTX 이용한 위험도 평가를 이용하여 BRONJ의 심도 및 치유를 예상하는 것은 연령, 유발요인, 기저질환 등의 다양함에 의해서 한계가 있는 것으로 사료된다. 하지만 Stage III 환자뿐만 아니라 Stage II인 환자에서도 조기에 적극적인 수술적 개입을 통해 양호한 치유를 얻을 수 있음을 알 수 있었다.
본 연구에서 술전 혈청 CTX 수치를 이용한 위험도 평가와 술전 BRONJ score 사이에는 유의할만한 상관관계가 없었는데 이는 기저질환의 다양함, 연령의 다양함, 그리고 발치한 수와 위치 등의 차이로 인한 결과라고 생각한다. 이와 같은 변수를 줄이기 위해서 무치악부에 발치나 임플란트시술과 같은 외부적 자극 없이 발생한 BRONJ 환자들을 대상으로 하는 연구가 필요하다. 그리고 술전 혈청 CTX 수치와 술후 BRONJ score 변화량 사이도 유의한 상관계가 없었다.
따라서 BRONJ 환자의 치료전략을 세우는데 있어 자연적으로 발생했느냐 또는 침습적 치과시술 후에 발생했느냐에 따라 적극적으로 수술을 시행할 것인지 아니면 보존적인 치료를 시행할 것인지를 구분해서 치료전략을 세워야 한다. 차후 자연적으로 발생한 BRONJ 환자에 대한 조기수술에 관한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각한다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
비스포스포네이트는 어떤 기능을 하는가?
이러한 비스포스포네이트는 골다공증, 전이성 골질환, Paget’s disease 등의 치료와 예방에 널리 사용하는데 주요 작용은 파골세포의 기능을 저하시켜서 골흡수를 억제하고 악성 질환에서 고칼슘 혈증치료에 석회화를 방해하는 작용을 하며 부가적으로 관절염 치료에 관절 내의 염증반응을 감소시키는 약물작용을 한다고 알려져 있다2 . BRONJ는 이러한 비스포스포네이트의 사용에 대한 부작용으로 발생하는데 그 증상으로 상악 및 하악의 골괴사 및 노출, 구강내 창상 치유지연 및 구강점막의 소실 등으로 지속적인 통증 및 부종, 화농성 삼출액이 나타날 수 있다3.
본 논문에서 총 19명의 BRONJ 환자를 대상으로 술전 혈청 CTX를 이용하여 위험도 평가를 시행한 후 술전 BRONJ의 심도와 술후 치유에 대한 연구를 수행한 결과는 어떠한가?
1. 술전 혈청 CTX 수치를 이용한 위험도 평가와 BRONJ의 심도 사이에는 유의할만한 상관관계가 없었다.
2. 술전 혈청 CTX 수치를 이용한 위험도 평가와 BRONJ 환자의 수술 후 치유 사이에는 유의할 만한 상관관계가 없었다.
3. Stage II BRONJ 환자도 조기에 부골적출술, 배형성술, 잔여골의 평탄화를 시행하여 양호한 치유결과를 얻을 수 있다.
BRONJ의 증상은 무엇인가?
이러한 비스포스포네이트는 골다공증, 전이성 골질환, Paget’s disease 등의 치료와 예방에 널리 사용하는데 주요 작용은 파골세포의 기능을 저하시켜서 골흡수를 억제하고 악성 질환에서 고칼슘 혈증치료에 석회화를 방해하는 작용을 하며 부가적으로 관절염 치료에 관절 내의 염증반응을 감소시키는 약물작용을 한다고 알려져 있다2 . BRONJ는 이러한 비스포스포네이트의 사용에 대한 부작용으로 발생하는데 그 증상으로 상악 및 하악의 골괴사 및 노출, 구강내 창상 치유지연 및 구강점막의 소실 등으로 지속적인 통증 및 부종, 화농성 삼출액이 나타날 수 있다3.
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