[논문]제약이론(TOC)을 이용한 종합병원 외래 환자 대기시간 개선에 대한 연구

박찬석; 고석하

문제 정의

본 연구는 환자동선을 추적하여 대기시간의 병목 지점을 찾고 이를 해결하기 위해 제약이론(TOC) 중 DBR방식과 사고프로세스를 병원 수납업무 프로세스에 도입하였다. 이와 같은 내용들에 대해 대전의 C대학교 종합병원 외래 환자 동선 개선에 적용한 결과 특수검사와 일반 검사가 동시에 발생한 환자의 예약 및 수납 프로세스가 매우 단순화되어 이동 동선이 급감하는 경향을 보였으며, 전체 수납 대기시간 감소 효과를 보였다.
본 연구에서는 생산스케줄 관리 방식의 하나인 제약이론(TOC: theory of constraints)을 이용하여 외래환자의 수납 절차를 단순화하고 대기시간을 단축하는 방법에 대해 대전의 C대학교병원의 사례를 이용하여 병목현상과 제약요인들을 발견하고, 수납창구 통폐합 방안과, 대기시간을 단축하는 방법에 대해 제안하였다.
본 연구에서는 의료기관 예약 수납창구 및 환자 진료동선의 문제점을 찾고 개선하기 위해서, 제약이론(TOC : theory of constraints)의 DBR 스케줄링과 논리적 사고 프로세싱을 대전의 C대학교병원 예약 및 수납 업무에 적용하여 병목현상과 제약요인들을 발견하고, 수납창구를 통폐합하고, 대기시간을 단축하는 방안을 제안한다. 본 연구에서 제시한 시간들은 C대학 병원의 수납요원들이 인지하는 환자들의 대기시간에 대해 2009년 4월1일부터 4월3일까지 연구자가 직접 면접을 통해 평균을 계산한 값이며, 본 연구방법을 적용한 후 2010년 4월 15일과 4월 16일에 걸쳐 위와 동일한 방법으로 측정하여 분석한 결과를 표현하였다.

제안 방법

• 무인 수납 및 처방전 발행기를 층별로 각각 3대씩 도입하여 간단한 처방이나 검사에 대한 수납은 창구가 아닌 무인 수납 시스템으로 수납이 가능하도록 하였다.
• 수납 시간과 대기 장소에 대한 환자의 불만은 수납 창구의 통합과 수납 요원들의 다양한 업무교육으로 요일별 창구 스케줄링을 실시하였다.
위에서 제안된 해결책을 구체적으로 실행하고자 수납요원들에 대한 의학지식과 업무 교육을 실시하여 특수검사 예약과 일반수납 업무를 통합하였다(<그림 8> 참조). 또한 창구별 환자가 몰리는 현상에 대해 최대의 수납 효율성을 반영하고자 요일별, 오전 오후별 수납요원들의 창구 이동을 실시하였다.
• 무인 수납 및 처방전 발행기를 층별로 각각 3대씩 도입하여 간단한 처방이나 검사에 대한 수납은 창구가 아닌 무인 수납 시스템으로 수납이 가능하도록 하였다. 무인 수납기는 DBR의 버퍼와 같은 기능을 수행하는 것으로 수납 시 대기 시간에 대한 제약 자원의 부하를 덜어주도록 하였다.
본 연구에서는 의료기관 예약 수납창구 및 환자 진료동선의 문제점을 찾고 개선하기 위해서, 제약이론(TOC : theory of constraints)의 DBR 스케줄링과 논리적 사고 프로세싱을 대전의 C대학교병원 예약 및 수납 업무에 적용하여 병목현상과 제약요인들을 발견하고, 수납창구를 통폐합하고, 대기시간을 단축하는 방안을 제안한다. 본 연구에서 제시한 시간들은 C대학 병원의 수납요원들이 인지하는 환자들의 대기시간에 대해 2009년 4월1일부터 4월3일까지 연구자가 직접 면접을 통해 평균을 계산한 값이며, 본 연구방법을 적용한 후 2010년 4월 15일과 4월 16일에 걸쳐 위와 동일한 방법으로 측정하여 분석한 결과를 표현하였다.
본 연구에서 적용한 의료기관내 인프라의 효율적 운용을 위한 제약이론(TOC) 적용 사례는 의료 생산성과 환자서비스 측면에서 매우 의미 있는 결과라고 말할 수 있다. 연구의 주제는 대전의 C대학교병원 외래환자 동선에 대해 제약이론에서 주장하는 DBR방식과 사고프로세스를 이용하여 다음과 같은 구조적 모순점을 찾아냈다.
위에서 제기된 수납업무의 문제점들에 대해 개선 정도를 측정하고자 일정기간5) 수납 요원들이 인식하는 대기시간을 측정하도록 하였고, TOC의 DBR스케줄링에 의해 와 같이 도식화하였다.
위에서 제안된 해결책을 구체적으로 실행하고자 수납요원들에 대한 의학지식과 업무 교육을 실시하여 특수검사 예약과 일반수납 업무를 통합하였다( 참조).
• 특수 검사실은 검사에 대한 스케줄링을 자체적으로 제한함으로써 검사 인원이나 개인적인 친분에 의한 예약스케줄이 무시되는 문제점이 있었다. 이에 대해 검사실 검사스케줄을 원무과로 이관하여 검사에 대한 업무 통제를 실시하였다.
이와 같은 문제점을 극복하고자 제약이론에서 제시한 사고프로세스를 이용하여 제약 자원에 대한 해결 방법을 적용하였다. 즉 특수검사 업무를 일반창구에서 가능하도록 교육과 훈련을 병행하여 실시하였으며, 이때 DBR의 드럼과 같은 역할이 가능한 팀장과 로프 역할을 하는 선임을 선정하여 각 층별 수납창구에서 진료스케줄과 수납 인원의 조정 권한을 부여하여 다음과 같은 효과를 가져왔다.
이와 같은 문제점을 극복하고자 제약이론에서 제시한 사고프로세스를 이용하여 제약 자원에 대한 해결 방법을 적용하였다. 즉 특수검사 업무를 일반창구에서 가능하도록 교육과 훈련을 병행하여 실시하였으며, 이때 DBR의 드럼과 같은 역할이 가능한 팀장과 로프 역할을 하는 선임을 선정하여 각 층별 수납창구에서 진료스케줄과 수납 인원의 조정 권한을 부여하여 다음과 같은 효과를 가져왔다.
• 무엇을 변화시킬 것인가? 첫째 단계로, 현재 상황 나무(CRT : current reality tree)를 이용하여 여러 문제점들의 인과 관계를 분석하고 근원적 문제점을 찾아낸다. 증발 구름(EC: evaporating cloud)은 CRT에서 나타난 근원적 문제점들에 대해 반대 조건들을 목표로 설정한다.
현재 상황 나무를 통해 외래환자의 동선과 수납창구의 업무적 문제점을 구체적으로 추출하였다( 참조).

성능/효과

• 진료과와 검사실의 스케줄 조정 권한을 수납창구로 이동시켜 제약자원을 해소한 결과, 수납창구에서는 환자의 검사결과와 의료진 진료스케줄 연동이 가능해지면서 동선이 급격히 감소하였다.
DBR에 의해 수납 팀장제, 선임제, 무인 수납기, 무인 처방전 발행기를 도입한 결과 환자들의 대기 시간이 73분에서 64분으로 약 9분정도 감소하였다( 참조).
수납 요원들이 인식하는 대기시간을 측정하도록 하였고, TOC의 DBR스케줄링에 의해 <그림 9>와 같이 도식화하였다. TOC를 적용하기 전에 환자들의 전체 대기시간은 약 최장 73분이 소요되었으나 개선 후 최장 46분으로 조사되어 약 22분의 대기시간 감소효과가 있는 것으로 나타났다. 그리고 통합 수납창구는 통합전 약 12분에서 통합 후 약 20분으로 8분 정도 늘어났으나 전체적인 수납업무 처리시간은 획기적으로 감소하는 경향을 보였다(<그림 9> 참조).
사고프로세스의 미래 상황나무는 갈등 요인과 주입 요인들에 의해 미래 개선될 업무에 대해 미리 표현하는 것으로 본 연구에서는 <그림 6>와 같이 도출하였다. 갈등 요인이 해소된 수납업무에 대한 미래 상황 나무는 특수검사 창구와 일반창구의 통합과 특수검사실의 자체 스케줄 관리를 원무과로 일원화한 결과, 수납대기 시간과 장소가 개선될 것으로 예상되며 환자의 만족도가 증가하여 외래 환자가 증가하는 것으로 예측되었다. 이때 수납요원들의 업무 능력이 매우 중요한 요소인 것으로 조사되었다.
특히 대기인원과 예상 대기시간을 환자에게 고지하는 경우, 환자들이 인식하는 주관적 대기시간은 감소하는 것으로 조사되었다. 또한 의료서비스 제공자들이 대기환자에게 대기상황에 대한 위로나 배려의 행동이 의료진과 병원에 대한 충성도에 영향을 미치는 것으로 밝혀졌다.
• 진료과와 검사실의 스케줄 조정 권한을 수납창구로 이동시켜 제약자원을 해소한 결과, 수납창구에서는 환자의 검사결과와 의료진 진료스케줄 연동이 가능해지면서 동선이 급격히 감소하였다. 또한 진료과와 검사실의 업무량을 통제하는 효과도 나타났다.
본 연구에서 적용한 의료기관내 인프라의 효율적 운용을 위한 제약이론(TOC) 적용 사례는 의료 생산성과 환자서비스 측면에서 매우 의미 있는 결과라고 말할 수 있다. 연구의 주제는 대전의 C대학교병원 외래환자 동선에 대해 제약이론에서 주장하는 DBR방식과 사고프로세스를 이용하여 다음과 같은 구조적 모순점을 찾아냈다.
<그림 1>을 종합하면 수납창구의 병목은 특정 수납창구에 지나치게 업무적 집중이 일어나는 것으로 사료되며 이러한 경향은 조사기간 전체에 대해 일정하게 나타나고 있었다. 즉 본관동 1층의 특정 창구는 환자 대기시간에 막대한 영향을 미치는 요인이며, 그 원인은 환자의 중복된 동선과 업무 편중에 기인한다고 판단되었다.
이러한 분석 결과를 DBR 표시 방식으로 정리한 결과, 특수 검사 예약 창구가 환자 대기 시간에 가장 큰 영향을 주는 제약 자원(CCR)으로 밝혀졌다( 참조).
본 연구는 환자동선을 추적하여 대기시간의 병목 지점을 찾고 이를 해결하기 위해 제약이론(TOC) 중 DBR방식과 사고프로세스를 병원 수납업무 프로세스에 도입하였다. 이와 같은 내용들에 대해 대전의 C대학교 종합병원 외래 환자 동선 개선에 적용한 결과 특수검사와 일반 검사가 동시에 발생한 환자의 예약 및 수납 프로세스가 매우 단순화되어 이동 동선이 급감하는 경향을 보였으며, 전체 수납 대기시간 감소 효과를 보였다. 이때 각 건물 수납창구 팀장의 역할이 매우 중요하였고, 진료과와 검사실의 스케줄 관리에 대한 우월적 지위권을 수납창구로 옮기는 업무 분장이 문제 해결의 핵심으로 부상하였다.
특히 특수 검사 예약 창구는 외래 진료과별 특수 검사 건수를 예상하여 수납 인원을 조정하고 있었다. 이와 같은 특수검사 예약환자 예상은 사회적 현상과 계절적 요인에 의해 예측이 매우 어려우며, 특수 검사실에서 자체적으로 관리하는 검사 스케줄은 검사자의 개인적 친분이나 검사인원 통제에 따라 수납대기 시간에 많은 영향을 주는 것으로 나타났다.
병원 내부 대기 장소의 환경에 따라 대기시간의 타당성과 병원 충성도가 다르게 인식되는 것으로 알려졌다(강한승 등, 2009 ; 김수배 등, 2007 ; 송재호 등, 2009 ; 이용주, 1998). 특히 대기인원과 예상 대기시간을 환자에게 고지하는 경우, 환자들이 인식하는 주관적 대기시간은 감소하는 것으로 조사되었다. 또한 의료서비스 제공자들이 대기환자에게 대기상황에 대한 위로나 배려의 행동이 의료진과 병원에 대한 충성도에 영향을 미치는 것으로 밝혀졌다.
현재 상황 나무를 통해 외래환자의 동선과 수납창구의 업무적 문제점을 구체적으로 추출하였다(<그림 4> 참조). 현재 상황 나무를 작성한 결과 환자 동선과 대기 시간이 증가하여 전체적으로 외래환자가 증가하지 않는 현상을 초래하고 있었으며 이에 따라 수납 창구의 업무도 지속적으로 증가하는 것으로 나타났다. 특히 특수 검사 예약 창구는 외래 진료과별 특수 검사 건수를 예상하여 수납 인원을 조정하고 있었다.

후속연구

본 연구는 특정 대학교 병원을 대상으로 하고 있어 건물, 수납창구, 진료실, 검사실 등과 같은 위치적 특성에 제한이 있을 수 있으며, 수납창구 요원들의 개인별 업무 능력과 현재 운영 중인 병원정보시스템의 특성에 대한 객관화에는 한계를 내포하고 있다. 또한 제약자원을 해결하고 효율화한 후 새로운 제약자원에 대해 모색하고 문제점을 지속적으로 해결하는 절차가 지속적으로 필요하다.
이에 따라 선행조건나무에서는 특수검사실의 업무에 대한 정보부족, 수납요원들의 업무적 지식 차이가 우선적으로 해결해야 할 조건으로 조사되었다(<그림 7> 참조). 이러한 조건들이 해결되면 객관적인 수납요원의 업무 스케줄링과 수납창구의 통합이 가능할 것으로 판단되었다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	서비스 대기시간의 네 가지 측면은 무엇인가?	서비스 대기시간에는 객관적(objective : 시계를 이용하여 측정된 길이), 주관적(subjective : 고객에 의해서 추정된 길이), 인식적(cognitive : 짧다/길다 또는 받아들일만하다/적당하다/참을만하다 등의 고객의 평가), 그리고 정서적(affective : 짜증나는지, 지루한지, 좌절감을 느끼는지, 스트레스를 주는지, 즐거운지, 또는 행복한지 등의 감정적 반응)의 4가지 측면이 있다(Bielen 등, 2007). 대기시간의 인식적 및 정서적 측면은 직접적으로, 또는 서비스 품질이나 고객 만족을 통해서, 간접적으로 고객 충성심(customer loyalty)과 구전(word-of-mouth)에 영향을 미치고 결과적으로 기업의 수익성에 영향을 미친다.
	제약이론의 사고 프로세스에서 '무엇을 변화시킬 것인가'에 대한 해답을 찾기 위해 어떠한 논리 나무를 사용하는가?	무엇을 변화시킬 것인가? 첫째 단계로, 현재 상황 나무(CRT : current reality tree)를 이용하여 여러 문제점들의 인과 관계를 분석하고 근원적 문제점을 찾아낸다. 증발 구름(EC: evaporating cloud)은 CRT에서 나타난 근원적 문제점들에 대해 반대 조건들을 목표로 설정한다.
	외래 환자의 진료 서비스 만족에 영향을 미치는 주요 요인은 무엇인가?	전통적으로, 의료 서비스의 품질은 의사가 직접 환자를 진료하고 치료하는 관점에만 국한되어 평가되었으나, 최근에는 환자가 의료 기관에 도착하여 경험하는 모든 것에 대한 만족도의 관점에서 평가되고 있다. 이에 따라 외래 환자의 진료 서비스 만족에 영향을 미치는 주요 요인으로는 병원의 위치, 의료진의 태도, 의사의 능력, 의료 장비, 진료비 납부의 편리성, 업무 절차, 대기시간, 진료비용, 진료시간 등이 포함된다(김미라 등, 2003 ; 박승환 등 2006).

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