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문제 정의
- 때로는 원위 경비 인대 결합의 안정성 판단이 어려운 경우들이 있다. 이에 본 저자들은 원위 비골을 외회전 시키는 부하 검사를 추가하여 고정을 요하는 원위 경비 인대 손상 유무를 보다 정확하게 판정할 수 있을 것이라는 가정하에 지난 2년간 원위 경비 관절 손상이 의심되어 수술 중 부하 검사를 시행하였던 증례들에서 두 부하 검사를 모두 시행하고 그 결과를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 이 때 두 가지 부하 영상 검사를 시행하였는데 일차적으로는 고전적인 방법인 경골을 고정하고 수술포 겸자를 이용하여 원위 비골을 외측으로 견인하는 ‘Cotton test’를 시행하였다. 또한 같은 환자에서 호만(Hohmann) 견인기 또는 프리어 거상기 (freer elevator)의 첨단을 비골 골절에 대한 관혈적 정복술을 위해 만들어진 외측 절개를 통해 경골 비골구의 전연과 원위 비골 사이에 삽입하고 전방을 벌려 원위 비골을 외회전시키는 원위 비골 외회전 부하 검사를 시행하였다. 이 두 부하 영상 검사에서 각각 원위 경비 인대 결합의 이개가 확실한 경우, 판단이 모호한 경우, 이개가 없다고 판단되는 경우로 나누어 기록하고 그 결과를 비교하였다.
- 수술 중 시행한 부하 영상 검사에서 스트레스를 가하기 전과 후의 원위 경비 관절의 전후면 사진상 간격의 변화를 C형 방사선 투시기 영상에서 관찰하여 확실한 동적 이개의 변화가 관찰되면 양성으로 판정하였다(Fig. 1). 이 때 두 가지 부하 영상 검사를 시행하였는데 일차적으로는 고전적인 방법인 경골을 고정하고 수술포 겸자를 이용하여 원위 비골을 외측으로 견인하는 ‘Cotton test’를 시행하였다.
- 또한 같은 환자에서 호만(Hohmann) 견인기 또는 프리어 거상기 (freer elevator)의 첨단을 비골 골절에 대한 관혈적 정복술을 위해 만들어진 외측 절개를 통해 경골 비골구의 전연과 원위 비골 사이에 삽입하고 전방을 벌려 원위 비골을 외회전시키는 원위 비골 외회전 부하 검사를 시행하였다. 이 두 부하 영상 검사에서 각각 원위 경비 인대 결합의 이개가 확실한 경우, 판단이 모호한 경우, 이개가 없다고 판단되는 경우로 나누어 기록하고 그 결과를 비교하였다.
대상 데이터
- Figure 3. 18 years old man with ankle fracture. (A) Intraoperative ankle anteroposterior view.
- 2009년 3월부터 2010년 9월까지 족관절 골절로 본원에서 수술적 치료를 받는 중에 외측 견인을 이용한 부하 영상 검사와 비골 외회전 부하 영상검사를 모두 시행한 44예에 대해 후향적으로 분석하였다. 남자가 31예, 여자가 13예였고 환자들의 평균 연령은 39세였다.
- Figure 2. 39 years old woman with ankle fracture. (A) Intraoperative ankle anteroposterior view.
성능/효과
- 2) 원위 경비 인대 파열은 족관절 전후면 촬영 및 격자상 촬영 영상(mortise view)의 원위 경비골 관절의 이개 정도에 따라 진단하지만 진단의 정확도는 높지 않다.3-5) 최근에는 자기공명영상 검사나 초음파 검사, 관절경 검사로 보다 정확한 진단을 할 수 있다고 하나 고가의 검사이거나 추가의 시간과 장비를 요하는 단점이 있다.
- 족관절의 골절에 동반되는 원위 경비 인대 결합 손상의 발생 기전은 주로 외회전 손상에 의해 야기되는데 Lauge-Hansen의 족관절 분류에서는 윈위 경비 인대 파열은 회외-외회전형, 회내-외회전형, 회내-외전형의 골절에서 발생한다고 알려져 있다.7) 본 연구에서는 수술 중에 시행한 원위 경비 관절 인대 손상이 부하 검사에서 최종 양성으로 판정되었던 예는 회외-외회전형이 9예, 회내-외회전형이 7예, 회외-외전형이 2예였고 회외-내전형이 1예가 있어 경비 관절 인대의 손상은 모든 골절형에서 유발될 수 있음을 알수 있었다. 그러나 본 연구의 대상이 족관절 골절 환자 전체를 대상으로 하지 않고 부하 영상 검사를 시행하였던 증례를 대상으로 하였기 때문에 각 골절 유형과 경비관절 인대 손상의 연관성은 알 수 없었다.
- 8) 따라서 외전력에 의한 원위 경비관절의 인대 손상에서는 비골의 외측 견인 부하 검사만으로도 관절의 안정성과 고정 필요성을 판단할 수 있지만 외회전 외력에 의한 경비 인대 손상은 외측 견인에 의해 관절의 이개가 충분히 발생하지 않을 수 있다. 이런 경우에는 본 연구에서처럼 외회전 부하 검사를 시행하면 더 충분한 손상 기전과 유사한 외력을 가해 부하 검사로서 가치를 지닐 수 있을 것으로 생각된다.
- 일차 부하 검사에서 이개가 전혀 없다고 판단되었던 21예에서도 이차 부하 영상 검사 역시 음성으로 판정되었다. 그러나 일차 검사에서 이개의 여부가 모호하다고 판정되었던 14예 중 10예에서는 이차 원위 비골 외회전 검사에 의해 이개가 유발되는 것으로 판정되었고(Fig. 3) 4예에서는 이차 원위 비골 외회전 부하 영상 검사에서 이개가 유발되지 않는 것으로 판정되었는데 이들은 회외-외회전형이 2예, 회내-외회전형이 1예, 회내-외전형이 1예였다. 또한 이차 부하 영상 검사에서도 모호하다고 판정된 예는 없었다(Fig.
- 이런 경우에는 본 연구에서처럼 외회전 부하 검사를 시행하면 더 충분한 손상 기전과 유사한 외력을 가해 부하 검사로서 가치를 지닐 수 있을 것으로 생각된다. 본 연구의 증례들 중 모호한 일차 부하 영상 검사 결과를 보였으나 이차 검사에서 양성으로 판정되었던 10예 중 3예는 상부 비골 골절을 가진 외전력에 의한 골절 유형이었고(Fig. 3) 7예는 외 회전력에 의한 골절 유형(Fig. 1)이었다. 또한 외회전력에 의한 골절이 아니라도 원위 경비 관절의 원위 전방에 견인 기나 거상기를 삽입하여 외전시키면 지렛대 원리에 의해 더 효과적으로 관절을 벌리는 힘을 가할 수 있기 때문에9) 고전적인 일차 부하 검사보다 더 유용한 결과를 보여준다고 판단된다.
- 이러한 족관절의 구조와 골절을 일으키는 외력의 특성 외에도 본 연구에서 사용된 이차 부하 검사의 장점은 기존의 검사에서는 경골을 포함한 하퇴부가 회전하지 않도록 고정시키기가 어렵고 이 상태에서 비골을 견인하는 것이 효과적이지 않은 데 반해 지렛대를 이용한 부하 검사는 경골을 상대적으로 안정시키므로 더 정확한 각도의 전후면 영상을 얻은 상태에서 부하를 가할 수 있다는 것이다.
- 최종적으로 원위 경비 관절의 안정성 손상이 부하 검사에서 판정된 경우는 회외-외회전형이 9예, 회내-외회전형 7예, 회외-외전형이 2예, 회내-내전형이 1예였다.
후속연구
- 따라서 기존의 외측 견인 부하 검사만으로 판정이 모호한 경우 본 연구에서 사용한 외회전 부하 검사를 추가적으로 시행한다면 더욱 수술 방법 선택에 유용한 검사 방법이 될 것이라고 사료된다. 다만 본 수술 중 시행하는 부하 검사의 판정 결과와 원위 경비 관절 고정 필요성 간의 상관성은 별도의 연구들에 의해 재고되어야 할 필요가 있다.
- 하지만 수술 중 C형 방사선 투시기로 관찰하는 부하 검사는 추가의 장비나 시간을 필요로 하지 않으며 간단히 시행하고 동시에 고정 필요 여부를 판단하는 데도 도움을 받을 수 있으므로 여전히 매우 유용한 검사라고 할 수 있다. 따라서 기존의 외측 견인 부하 검사만으로 판정이 모호한 경우 본 연구에서 사용한 외회전 부하 검사를 추가적으로 시행한다면 더욱 수술 방법 선택에 유용한 검사 방법이 될 것이라고 사료된다. 다만 본 수술 중 시행하는 부하 검사의 판정 결과와 원위 경비 관절 고정 필요성 간의 상관성은 별도의 연구들에 의해 재고되어야 할 필요가 있다.
- 본 연구에서는 기존의 수술포 겸자 등을 이용한 원위 비골 외측 견인 검사로 원위 경비 인대 결합 손상의 판정이 곤란한 경우 원위 비골 외회전 검사를 추가하여 시행하면 원위 경비 관절의 안정성과 고정 수술 필요 여부를 수술 중에 결정하는 데 도움을 얻을 수 있을 것으로 생각된다.
- 8) 따라서 외전력에 의한 원위 경비관절의 인대 손상에서는 비골의 외측 견인 부하 검사만으로도 관절의 안정성과 고정 필요성을 판단할 수 있지만 외회전 외력에 의한 경비 인대 손상은 외측 견인에 의해 관절의 이개가 충분히 발생하지 않을 수 있다. 이런 경우에는 본 연구에서처럼 외회전 부하 검사를 시행하면 더 충분한 손상 기전과 유사한 외력을 가해 부하 검사로서 가치를 지닐 수 있을 것으로 생각된다. 본 연구의 증례들 중 모호한 일차 부하 영상 검사 결과를 보였으나 이차 검사에서 양성으로 판정되었던 10예 중 3예는 상부 비골 골절을 가진 외전력에 의한 골절 유형이었고(Fig.
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