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문제 정의
- 저자들은 단순 방사선 사진에 의해 단순 골 낭종으로 진단 시 초기 치료로 관찰 요법을 실시하였으며, 경과 관찰 중 병변의 크기가 증가하거나 지속적인 동통으로 인한 일상 생활의 제한이 있는 경우 등에서 스테로이드 주입술을 실시하였다. 관혈적 치료는 최초 진단 시 또는 경과 관찰 시에 병적 골절이 발생하여 정복이 안되는 경우, 수 차례의 스테로이드 주입술을 시행하였으나 병변이 재발한 환자 등의 관혈적 치료가 반드시 필요하다고 판단될 때 실시하였다. 통상적으로 관혈적 치료가 필요하다고 생각되는 대퇴골16,26) 등과 같은 체중 부하 골에서도 상기의 경우가 아니면 보존적 치료를 실시하여 그 결과를 살펴보았다.
- 이에 저자들은 단순 골 낭종에 대해 보존적 치료인 관찰 요법 또는 스테로이드 주입술을 실시한 후 치료 결과와 치료 결과에 영향을 미치는 인자들에 대해 보고하고자 한다.
제안 방법
- 1). 각 방문시 단순방사선 사진으로 확인하였으며 2회 이상의 연속적인 방문에서 단순 골 낭종의 진행이 확인되거나 지속적인 동통이 있어 일상생활에 지장이 있는 경우, 변형 Neer 분류상 Grade IV로 확인된 경우에서 스테로이드 주입술을 실시하였다. 병변의 변화가 관찰되지 않거나 단순 골 낭종의 횡단면상의 점유율이 감소하는 경우에는 지속적인 관찰 요법을 실시하였으며 변형된 Neer 분류상 Grade I 또는 II인 경우 치유로 판정하였다.
- 스테로이드 주입술 실시 횟수에 따라 전체 환자를 3군으로 나누어 비교 하였는데, 관찰 요법만을 실시하였던 군, 스테로이드 주입술을 1회만 실시한 군과 2회 이상 실시한 군으로 나누었다(Table 3). 그리고 보존적 치료 후의 재발과 관련된 요인을 찾기 위해 초기 치료에 성공한 군인 관찰 요법만을 실시하거나 스테로이드 주입술을 1회만 시행했던 군과 초기 치료에 실패한 군인 스테로이드 주입술을 2회 이상 실시했던 군 간의 비교 분석을 시행했다.
- 낭종에 대한 스테로이드 주입술은 수술장에서 진행하였으며 방사선 증폭 장치 유도 하에서 병변을 확인하였다. 근위부 또는 원위부의 피질골이 얇은 부위를 통해 17 G 척수 바늘 1개를 삽입하여 낭종 내부의 체액을 천자하고 조영제를 주입하였다. 조영제 주입으로 낭종의 격벽을 확인 후 근위부 또는 원위부에 다른 척수 바늘을 삽입 후 체액을 배액하여 감압하였다(Fig.
- 낭종에 대한 스테로이드 주입술은 수술장에서 진행하였으며 방사선 증폭 장치 유도 하에서 병변을 확인하였다. 근위부 또는 원위부의 피질골이 얇은 부위를 통해 17 G 척수 바늘 1개를 삽입하여 낭종 내부의 체액을 천자하고 조영제를 주입하였다.
- 단순 골 낭종으로 진단 후 관혈적 치료가 필요한 경우를 제외하고12,20) 최초 치료방법으로 관찰요법을 실시하였으며 3개월 또는 6개월 단위로 경과관찰을 진행하였다(Fig. 1). 각 방문시 단순방사선 사진으로 확인하였으며 2회 이상의 연속적인 방문에서 단순 골 낭종의 진행이 확인되거나 지속적인 동통이 있어 일상생활에 지장이 있는 경우, 변형 Neer 분류상 Grade IV로 확인된 경우에서 스테로이드 주입술을 실시하였다.
- 단순 방사선 사진을 이용하여 단순 골 낭종으로 진단 시 성장판의 활성도를 조사하였고, 성장판이 활성 상태였던 장관골에 발생한 단순 골 낭종에서는 낭종의 성장판으로부터의 최단 거리를 구하여 낭종의 활성도를 예측하였다.6,18,19) 또한 장관골의 단순 골 낭종에서 장관골의 직경에서 낭종이 차지하는 비율을 %로 표시한 횡단면상의 점유율(transverse occupation)과 낭종의 팽창 정도를 보여주는 가장 얇은 피질골의 두께를 조사하여 단순 골 낭종의 활성도를 추가적으로 판단하였고,19) 이들은 모두 단순 방사선 상전후면 사진과 측면 사진에서 구하여 그 평균값을 구하였다.
- 각 방문시 단순방사선 사진으로 확인하였으며 2회 이상의 연속적인 방문에서 단순 골 낭종의 진행이 확인되거나 지속적인 동통이 있어 일상생활에 지장이 있는 경우, 변형 Neer 분류상 Grade IV로 확인된 경우에서 스테로이드 주입술을 실시하였다. 병변의 변화가 관찰되지 않거나 단순 골 낭종의 횡단면상의 점유율이 감소하는 경우에는 지속적인 관찰 요법을 실시하였으며 변형된 Neer 분류상 Grade I 또는 II인 경우 치유로 판정하였다.
- 보존적 치료 후의 재발과 관련된 요인을 찾기 위해 초기 치료에 성공한 군과 실패한 군으로 나누어 살펴보았는데 초기 치료에 성공한 군에는 보존적 치료만을 실시하거나 스테로이드 주입술을 1회만 시행하였던 경우를 포함시켰고, 초기 치료에 실패한 군은 재발하여 2회이상 스테로이드를 주입한 경우로 정하였다. 최초 진단 시 나이, 성장판의 활성도, 성장판과 낭종 간의 최단 거리, 횡단면상 점유율, 가장 얇은 피질골의 두께, 치료 결과를 비교하였다.
- 보존적 치료의 방법에 따라 각 변수들을 비교하였는데 치료 방법은 관찰 요법만을 실시한 군, 스테로이드 주입술을 1회만 실시한 군, 그리고 스테로이드 주입술을 2회 이상 실시한 군으로 나누었다. 이 때 최초 진단 시 평균 나이는 관찰 요법만을 실시한 군과 스테로이드 주입술을 2회 이상 실시한 군에서 유의한 차이를 보여 연령이 어릴수록 보존적 치료 후 낭종이 재발할 확률이 높다는 것을 의미한다.
- 보존적 치료의 방법에 따른 각 변수들의 유의성을 비교하기 위하여 관찰 요법을 실시한 군, 스테로이드 주입술을 1회만 실시한 군, 그리고 스테로이드 주입술을 2회 이상 실시한 군으로 나누어 비교하였다. 최초 진단 시 평균 나이는 스테로이드 주입술을 2회 이상 실시한 군이 9.
- 감압 후에 생리식염수로 세척을 실시하였는데 한 군데의 바늘은 주입구로, 다른 바늘을 배액구로 이용하였으며 추가적 천공 및 소파술 등은 실시하지 않았다. 삽입한 척수 바늘을 통해 Methylprednisolone acetate (Depo-medrol, 한국화이자제약) 80-200 mg을 낭종의 부피에 따라 3 mg/ml의 용량으로 주사하였다.21)
- 스테로이드 주입술 후 1개월, 3개월과 6개월에 경과관찰을 위해 단순 방사선 사진 촬영을 하였으며 주입술 후 6개월 또는 9개 월째 낭종의 횡단면상 점유율을 구하여 스테로이드 주입술 이전보다 더 커진 경우 다시 스테로이드 주입술을 실시하였다. 스테로이드 주입술 실시 횟수에 따라 전체 환자를 3군으로 나누어 비교 하였는데, 관찰 요법만을 실시하였던 군, 스테로이드 주입술을 1회만 실시한 군과 2회 이상 실시한 군으로 나누었다(Table 3). 그리고 보존적 치료 후의 재발과 관련된 요인을 찾기 위해 초기 치료에 성공한 군인 관찰 요법만을 실시하거나 스테로이드 주입술을 1회만 시행했던 군과 초기 치료에 실패한 군인 스테로이드 주입술을 2회 이상 실시했던 군 간의 비교 분석을 시행했다.
- 스테로이드 주입술 후 1개월, 3개월과 6개월에 경과관찰을 위해 단순 방사선 사진 촬영을 하였으며 주입술 후 6개월 또는 9개 월째 낭종의 횡단면상 점유율을 구하여 스테로이드 주입술 이전보다 더 커진 경우 다시 스테로이드 주입술을 실시하였다. 스테로이드 주입술 실시 횟수에 따라 전체 환자를 3군으로 나누어 비교 하였는데, 관찰 요법만을 실시하였던 군, 스테로이드 주입술을 1회만 실시한 군과 2회 이상 실시한 군으로 나누었다(Table 3).
- 스테로이드 주입술 후 환부의 고정은 시행하지 않았으며 수술 직후부터 주변 관절의 능동적 관절 운동을 허용하였으나 공격적인 운동 등으로의 복귀는 주입술 후 경과관찰을 실시하여 그 시기를 판단하였다.
- 저자들은 단순 방사선 사진에 의해 단순 골 낭종으로 진단 시 초기 치료로 관찰 요법을 실시하였으며, 경과 관찰 중 병변의 크기가 증가하거나 지속적인 동통으로 인한 일상 생활의 제한이 있는 경우 등에서 스테로이드 주입술을 실시하였다. 관혈적 치료는 최초 진단 시 또는 경과 관찰 시에 병적 골절이 발생하여 정복이 안되는 경우, 수 차례의 스테로이드 주입술을 시행하였으나 병변이 재발한 환자 등의 관혈적 치료가 반드시 필요하다고 판단될 때 실시하였다.
- 보존적 치료 후의 재발과 관련된 요인을 찾기 위해 초기 치료에 성공한 군과 실패한 군으로 나누어 살펴보았는데 초기 치료에 성공한 군에는 보존적 치료만을 실시하거나 스테로이드 주입술을 1회만 시행하였던 경우를 포함시켰고, 초기 치료에 실패한 군은 재발하여 2회이상 스테로이드를 주입한 경우로 정하였다. 최초 진단 시 나이, 성장판의 활성도, 성장판과 낭종 간의 최단 거리, 횡단면상 점유율, 가장 얇은 피질골의 두께, 치료 결과를 비교하였다. 최초 진단 시 나이는 초기 치료에 성공한 군에서 평균 16세(±9.
- 최초 진단 시 성장판이 활성 상태였던 군과 비활성 상태였던 군으로 나누어 최초 진단 시 나이, 가장 얇은 피질골의 두께, 횡단면상 점유율과 스테로이드 주입술의 실시 횟수를 비교하였다. 최초 진단 시 나이는 성장판이 활성 상태였던 군에서 9.
- 관혈적 치료는 최초 진단 시 또는 경과 관찰 시에 병적 골절이 발생하여 정복이 안되는 경우, 수 차례의 스테로이드 주입술을 시행하였으나 병변이 재발한 환자 등의 관혈적 치료가 반드시 필요하다고 판단될 때 실시하였다. 통상적으로 관혈적 치료가 필요하다고 생각되는 대퇴골16,26) 등과 같은 체중 부하 골에서도 상기의 경우가 아니면 보존적 치료를 실시하여 그 결과를 살펴보았다.
대상 데이터
- 1990년 2월부터 2010년 5월까지 단순 골 낭종으로 진단된 환자 153예 중 1년 이상 지속적인 추시 관찰이 가능하며 보존적 치료만을 실시하였던 126예를 대상으로 의무 기록 및 방사선 사진을 후향적으로 검토하였다. 최초 진단 시 또는 진단 후 경과 관찰 중에 병적 골절이 발생하여 정복이 안되는 경우나 낭종으로 인한 골의 약화 때문에 안정화가 필요한 경우, 수 차례의 스테로이드 주입술을 시행하였으나 병변이 재발하거나, 타 질환으로 의심 하에 관혈적 치료 후 단순 골 낭종으로 진단된 환자에서 소파술 및 골 이식술, 내고정술 등의 관혈적 요법으로 치료하였으며, 이러한 관혈적 치료를 실시한 13예의 환자는 제외하였다.
데이터처리
- 또한 성장판의 활성도, 병변의 횡단면상 점유율과 변형 Neer분류에 대해 각각 환자 수와 전체에서 차지하는 비율을 %로 표시하였다. 스테로이드 주입술의 시행 횟수에 따라 분류한 3 군간의 비교를 위해 진단 시 나이, 가장 얇은 피질골의 두께, 성장판으로부터의 최단 거리에 대해 ANOVA test와 Bonferroni test를 이용하여 검증하였고 최종 경과관찰 시의 변형 Neer 분류에 대해 Chi-Square test를 이용하여 검증하였다. 최초 진단 시 성장판이 활성 상태였던 군과 비활성 상태였던 군으로 나누어 최초 진단 시 나이, 가장 얇은 피질골의 두께, 스테로이드 주입술의 실시 횟수는 Independent T test를 이용하였으며 횡단면상 점유율은 Chi-Square test를 이용하여 검증하였다.
- 스테로이드 주입술의 시행 횟수에 따라 분류한 3 군간의 비교를 위해 진단 시 나이, 가장 얇은 피질골의 두께, 성장판으로부터의 최단 거리에 대해 ANOVA test와 Bonferroni test를 이용하여 검증하였고 최종 경과관찰 시의 변형 Neer 분류에 대해 Chi-Square test를 이용하여 검증하였다. 최초 진단 시 성장판이 활성 상태였던 군과 비활성 상태였던 군으로 나누어 최초 진단 시 나이, 가장 얇은 피질골의 두께, 스테로이드 주입술의 실시 횟수는 Independent T test를 이용하였으며 횡단면상 점유율은 Chi-Square test를 이용하여 검증하였다. p 값이 0.
- 환자들의 평균 나이와 경과 관찰 기간, 스테로이드 주입술의 실시 횟수, 피질골의 두께, 성장판으로부터의 최단 거리 등을 평가하기 위해 평균±표준편차 방식으로 표현하였으며, 병변의 호발빈도를 조사하기 위해서 각각의 부위가 전체 환자 군에서 차지하는 비율을 %로 표시하였다.
이론/모형
- 6,18,19) 또한 장관골의 단순 골 낭종에서 장관골의 직경에서 낭종이 차지하는 비율을 %로 표시한 횡단면상의 점유율(transverse occupation)과 낭종의 팽창 정도를 보여주는 가장 얇은 피질골의 두께를 조사하여 단순 골 낭종의 활성도를 추가적으로 판단하였고,19) 이들은 모두 단순 방사선 상전후면 사진과 측면 사진에서 구하여 그 평균값을 구하였다. 최종 추시 관찰 시 보존적 치료 방법에 대한 치료 결과를 평가하기 위해 변형된 Neer의 분류법을 사용하여 조사하였다(Table 2).18)
성능/효과
- 이 때 최초 진단 시 평균 나이는 관찰 요법만을 실시한 군과 스테로이드 주입술을 2회 이상 실시한 군에서 유의한 차이를 보여 연령이 어릴수록 보존적 치료 후 낭종이 재발할 확률이 높다는 것을 의미한다. 가장 얇은 피질골의 두께, 성장판과의 최단 거리는 세 군 간의 유의한 차이가 없었는데 이는 가장 얇은 피질골의 두께 분석 시 편평골이 포함되었으며, 성장판과의 최단 거리에 대한 비교 시 성장판이 닫힌 환자는 not assessed로 처리되었기 때문으로 생각된다. 그리고 최종 방문 시의 변형 Neer 분류에서 세 군간의 통계적 유의성이 없었던 것은 본 연구에서 관혈적 치료 요법으로 치료한 환자는 분석 대상에서 제외하였으므로 치료의 결과를 살펴보기 위한 변형 Neer 분류상 명확한 차이가 없었을 것으로 사료된다.
- 가장 얇은 피질골의 두께는 성장판이 활성 상태였던 군에서 1.6 mm (±0.9 mm), 비활성 상태였던 군에서 2.7 mm (±1.9 mm)로 통계적으로 유의한 차이를 보였으며(p=0.00), 횡단면상 점유율 역시 두 군간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.00).
- 5%)에서 치유되었다. 관찰 요법 또는 스테로이드 주입술의 전체 보존적 치료 결과는 총 102예(80.9%)에서 치유된 것으로 나타났다.
- 초기 치료에 성공한 군과 실패한 군을 비교하여 보존적 치료 후의 재발과 관련된 요인을 분석하였는데, 재발과 관련된 요인에는 성장판의 활성도, 낭종의 횡단면상 점유율이 있었으며, 최초 진단 시 나이가 어리거나, 성장판과 낭종 간의 최단 거리가 가깝거나, 가장 얇은 피질골의 두께가 얇으면 재발 할 가능성이 높은 것으로 나타났다. 그러나 두 군간에 최종 치료 결과는 유의한 차이를 보이지 않아, 재발을 하여도 최종 치료 결과에는 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 이는 본 연구가 관혈적 치료를 실시한 환자들은 제외하고 분석하였기 때문에 추후 관혈적 치료를 실시한 환자들을 포함하여 재발과 최종 치료 결과와의 관계에 대한 추가 연구가 필요하다.
- 낭종의 횡단면상 점유율은 초기 치료에 성공한 군과 실패한 군 간에 유의한 차이가 있었으며(p=0.00) 가장 얇은 피질골의 두께는 초기 치료에 성공한 군에서 2.3 mm (±1.6), 초기 치료에 실패한 군에서 1.2 mm (±0.3)으로 나타나 유의한 차이가 있었다(p=0.00).
- 단순 방사선 전후면 및 측면 사진에서 계산한 장관골에서의 단순 골 낭종의 횡단면상 점유율은 90% 이상이 54예로 42.9%에 해당하였고 가장 얇은 피질골 두께의 평균은 2.0 mm (±1.5 mm, 0.7-7.0 mm)로 나타났다(Table 3).
- 스테로이드 주입술은 최대 4회까지 실시하였으며, 4회를 실시하였던 2예에서 각각 마지막 스테로이드 주입술 6개월 및 9개월 후에 낭종의 완치를 얻을 수 있었다. 보존적 치료 후의 결과는 변형 Neer 분류 상 완치에 해당하는 Grade I이 89예(70.6%)로 가장 많았다(Table 3).
- 본 연구에서 단순 골 낭종의 치료로 관찰 요법만을 실시하거나 스테로이드 주입술을 1회 시행 후 재발 없이 치유된 경우는 총 78예로 61.9%의 높은 초기 치료 성공율을 보였다. 단순 골 낭종으로 진단 후 최종 추시 관찰까지 관찰 요법만을 실시한 31예 중에서 변형 Neer 분류상 완치로 판단되는 Grade I은 22예(71.
- 본 연구에서 단순 골 낭종의 치료로 관찰 요법만을 실시하거나 스테로이드 주입술을 1회 시행 후 재발 없이 치유된 경우는 총 78예로 61.9%의 높은 초기 치료 성공율을 보였으며, 관찰 요법 또는 스테로이드 주입술의 전체 보존적 치료 결과는 총 102예(80.9%)에서 치유된 것으로 나타나 수술적 치료가 반드시 필요한 경우를 제외하고 보존적 치료 방법이 단순 골 낭종의 초기 치료 방법으로 적절하다고 사료된다.
- 성장판의 활성도는 초기 치료에 성공한 군과 실패한 군에서 유의한 차이가 있었으며(p=0.00), 성장판과 낭종 간의 최단 거리는 초기 치료에 성공한 군에서 16.4 mm (±19.7 mm)였고, 초기 치료에 실패한 군에서 2.2 mm (±2.7)였으며 두 군 간에 유의한 차이가 있었다(p=0.00).
- 성장판의 활성도에 따른 군 간 치유율을 비교하였는데, 성장판이 활성 상태인 경우 48예 중 38예(79.2%)가 치유되었고, 성장판이 비활성 상태인 경우 58예 중 48예(82.8%)가 치유되었다. 단순 골 낭종의 최초 진단 시 성장판의 활성 여부와 보존적 치료의 결과 사이에 통계적으로 유의한 차이를 발견할 수 없었으므로(p=0.
- 6%)로 가장 많았다. 스테로이드 주입술은 최대 4회까지 실시하였으며, 4회를 실시하였던 2예에서 각각 마지막 스테로이드 주입술 6개월 및 9개월 후에 낭종의 완치를 얻을 수 있었다. 보존적 치료 후의 결과는 변형 Neer 분류 상 완치에 해당하는 Grade I이 89예(70.
- 보존적 치료의 방법에 따라 각 변수들을 비교하였는데 치료 방법은 관찰 요법만을 실시한 군, 스테로이드 주입술을 1회만 실시한 군, 그리고 스테로이드 주입술을 2회 이상 실시한 군으로 나누었다. 이 때 최초 진단 시 평균 나이는 관찰 요법만을 실시한 군과 스테로이드 주입술을 2회 이상 실시한 군에서 유의한 차이를 보여 연령이 어릴수록 보존적 치료 후 낭종이 재발할 확률이 높다는 것을 의미한다. 가장 얇은 피질골의 두께, 성장판과의 최단 거리는 세 군 간의 유의한 차이가 없었는데 이는 가장 얇은 피질골의 두께 분석 시 편평골이 포함되었으며, 성장판과의 최단 거리에 대한 비교 시 성장판이 닫힌 환자는 not assessed로 처리되었기 때문으로 생각된다.
- 초기 치료에 성공한 군과 실패한 군을 비교하여 보존적 치료 후의 재발과 관련된 요인을 분석하였는데, 재발과 관련된 요인에는 성장판의 활성도, 낭종의 횡단면상 점유율이 있었으며, 최초 진단 시 나이가 어리거나, 성장판과 낭종 간의 최단 거리가 가깝거나, 가장 얇은 피질골의 두께가 얇으면 재발 할 가능성이 높은 것으로 나타났다. 그러나 두 군간에 최종 치료 결과는 유의한 차이를 보이지 않아, 재발을 하여도 최종 치료 결과에는 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다.
- 총 126예의 환자 중에서 최초 진단 시 실시한 방사선학적 평가상 성장판이 비활성화된 경우가 58예로 46.0%를 차지하였으며 성장판이 활성 상태인 경우 성장판으로부터 낭종의 최단 거리는 평균 11.5 mm (±17.5 mm, 0.2-74.6 mm)이었다.
- 00). 최종 치료 결과는 초기 치료에 성공한 군과 실패한 군에서 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.72).
후속연구
- 이 연구의 제한점은 단순 골 낭종을 진단시 단순 방사선 사진에만 의존함으로써 섬유성 골이형성증 등의 질환과 정확한 감별 진단이 어렵다는 점이 있으나, 스테로이드 주입술을 실시한 경우에는 수술장에서 병변을 바늘로 천자하여 천자액을 확인하고 조영제를 주입하여 격벽을 확인함으로써 단순 골 낭종으로 확진된 환자만을 연구에 포함하여 정확한 감별 진단을 위해 노력하였다.
- 그러나 두 군간에 최종 치료 결과는 유의한 차이를 보이지 않아, 재발을 하여도 최종 치료 결과에는 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 이는 본 연구가 관혈적 치료를 실시한 환자들은 제외하고 분석하였기 때문에 추후 관혈적 치료를 실시한 환자들을 포함하여 재발과 최종 치료 결과와의 관계에 대한 추가 연구가 필요하다.
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