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문제 정의
- 많은 저자11,14-19)들이 각각의 수술 방법에 대해 좋은 결과를 보고하였으나 동일 술자에 의해 시행된 각각 다른 수술 방법의 직접적인 비교 연구20-22)는 매우 드물다. 이에 본 연구에서는 동일 술자에 의해 시행된 제2형 부주상골의 절제술과 골유합술의 임상적 결과를 비교하고자 한다.
- 은 골유합술과 변형된 Kidner 술식을 비교하여 두 군 모두 AOFAS midfoot scale이 의미 있게 호전되었으며, 부주상골의 크기가 큰 경우 골유합술이 변형된 Kidner 술식을 대신하여 사용될 수 있다고 보고하였다. 본 연구에서는 수술 전 방사선학적 계측과 AOFAS midfoot scale의 차이가 없었던 두 군에서 최종 추시관찰 시에 수술 방법에 따른 임상적 차이는 없었음을 관찰하였다. 하지만 AOFAS midfoot scale을 각각의 항목별로 두 군을 비교해본 결과 절제술 군은 통증(p=0.
제안 방법
- 2002년부터 2009년까지 25명의 환자, 27예의 제2형 부주상골이 본 연구에 포함되었다. 수술은 부주상골 부위의 통증과 압통이 있으면서 방사선 동위원소 검사 상 부주상골 부위의 열소(hot uptake)가 있는 환자에서 약 3개월간의 보존적 치료에 반응하지 않는 경우에 시행하였다. 남자는 각각 11명, 12예였으며 여자는 14명, 15예였고, 환자의 평균 나이는 24.
- 우측이 13예, 좌측이 14예 있었으며, 이 중 양측 모두 같은 방법으로 수술한 환자는 2명이었다. 14예에서 부주상골을 절제한 후 후경골건을 주상골에 재부착 하였으며(절제술 군, excision group), 13예에서 연골 결합에 대해 소파술을 시행한 후 부주상골을 주상골에 고정하였다(골유합술 군, osteosynthesis group). 모든 수술은 동일 술자에 의해 시행되었다.
- 환자를 앙와위 자세로 취한 후 부주상골 위로 족부 내측에 피부 절개를 시행하고 부주상골과 후경골건을 노출시킨 후 연골 결합을 확인하였다. 후경골건을 부주상골로부터 완전히 박리하고 부주상골을 제거한 다음 주상골의 연골 결합에 대해 소파술을 시행하였다.
- 환자를 앙와위 자세로 취한 후 부주상골 위로 족부 내측에 피부 절개를 시행하고 부주상골과 후경골건을 노출시킨 후 연골 결합을 확인하였다. 후경골건을 부주상골로부터 완전히 박리하고 부주상골을 제거한 다음 주상골의 연골 결합에 대해 소파술을 시행하였다. 후경골건은 주상골에 FastekⓇ suture anchor (Arthrex, Naples, Florida, USA)를 이용하여 고정하고 mini C-arm을 이용하여 suture anchor의 위치를 확인한 후 골막, 피하 조직, 피부 순으로 각각 봉합하였다.
- 후경골건을 부주상골로부터 완전히 박리하고 부주상골을 제거한 다음 주상골의 연골 결합에 대해 소파술을 시행하였다. 후경골건은 주상골에 FastekⓇ suture anchor (Arthrex, Naples, Florida, USA)를 이용하여 고정하고 mini C-arm을 이용하여 suture anchor의 위치를 확인한 후 골막, 피하 조직, 피부 순으로 각각 봉합하였다. 수술 후 6주간 단하지 석고 부목을 적용하였다(Fig.
- 후경골건은 주상골에 FastekⓇ suture anchor (Arthrex, Naples, Florida, USA)를 이용하여 고정하고 mini C-arm을 이용하여 suture anchor의 위치를 확인한 후 골막, 피하 조직, 피부 순으로 각각 봉합하였다. 수술 후 6주간 단하지 석고 부목을 적용하였다(Fig. 1).
- 환자의 자세와 피부 절개는 절제술에서와 같은 방법으로 시행하였으며 부주상골과 후경골건, 연골 결합을 각각 확인하였다. 연골 결합은 주상골과 부주상골 양측에서 모두 소파술을 시행한 다음 후경골건을 부착부에 최대한 가까운 위치에서 건의 종축을 따라 절개하고 절개된 후경골건 사이로 Mini-AcutrekⓇ 나사(Acumed, Hillsboro, Oregon, USA)를 삽입하여 부주상골을 주상골에 고정하였다.
- 환자의 자세와 피부 절개는 절제술에서와 같은 방법으로 시행하였으며 부주상골과 후경골건, 연골 결합을 각각 확인하였다. 연골 결합은 주상골과 부주상골 양측에서 모두 소파술을 시행한 다음 후경골건을 부착부에 최대한 가까운 위치에서 건의 종축을 따라 절개하고 절개된 후경골건 사이로 Mini-AcutrekⓇ 나사(Acumed, Hillsboro, Oregon, USA)를 삽입하여 부주상골을 주상골에 고정하였다. Mini C-arm을 이용하여 나사의 위치를 확인한 후 절개한 후경골건을 봉합하였다.
- Mini C-arm을 이용하여 나사의 위치를 확인한 후 절개한 후경골건을 봉합하였다. 골막, 피하 조직, 피부를 각각 봉합한 후 단하지 석고 부목을 적용하여 6주간 유지하였다(Fig. 2).
- 수술 전 체중부하 족부 전후면, 측면 방사선 사진과 비체중부하 족부 외측 사면 방사선 사진을 시행하였고 저자 중 2명이 모든 환자에서 Centricity PACS (GE healthcare, Barrington, Illinois, USA)를 이용하여 방사선학적 계측을 시행하였다. 편평족 여부와 정도를 알아보기 위해 체중부하 족부 전후면 방사선 사진에서 거골-제1중족골간 각, 거주상골 피복각을 측정하였고(Fig.
- 수술 전 체중부하 족부 전후면, 측면 방사선 사진과 비체중부하 족부 외측 사면 방사선 사진을 시행하였고 저자 중 2명이 모든 환자에서 Centricity PACS (GE healthcare, Barrington, Illinois, USA)를 이용하여 방사선학적 계측을 시행하였다. 편평족 여부와 정도를 알아보기 위해 체중부하 족부 전후면 방사선 사진에서 거골-제1중족골간 각, 거주상골 피복각을 측정하였고(Fig. 3), 체중부하 족부 측면 방사선 사진에서 거골-제1중족골간 각, 거종각, 거골 수평면각, 종골 경사각을 각각 측정하였다(Fig. 4). 체중부하 족부 전후면 방사선 사진에서 전족부와 주상골이 외전되는 방향을 음수로 표기하였고 체중부하 족부 측면 방사선 사진에서 내측 종아치가 낮아지는 방향을 음수로 표기하였다.
- 체중부하 족부 전후면 방사선 사진에서 전족부와 주상골이 외전되는 방향을 음수로 표기하였고 체중부하 족부 측면 방사선 사진에서 내측 종아치가 낮아지는 방향을 음수로 표기하였다. 비체중부하 족부 외측 사면 방사선 사진에서는 부주상골의 크기를 측정하였다. 부주상골의 크기는 부주상골에서 원위부와 근위부로 가장 돌출된 두 점을 연결하는 선의 길이로 정의하였다(Fig.
- 임상적 평가는 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) midfoot scale을 이용하여 수술 전과 최종 추시관찰 시에 각각 확인하였다. 환자의 주관적 만족도는 만족(satisfied), 약간 만족(somewhat satisfied), 불만족(not satisfied)의 세단계로 구분하여 확인하였다. 또한 수술 전과 같은 일상적인 생활에 불편함이 없고 재활운동을 적극적으로 시행할 수 있는 시기를 주관적 회복 시기로 정의하고 모든 환자에서 확인하였다.
대상 데이터
- 2002년부터 2009년까지 25명의 환자, 27예의 제2형 부주상골이 본 연구에 포함되었다. 수술은 부주상골 부위의 통증과 압통이 있으면서 방사선 동위원소 검사 상 부주상골 부위의 열소(hot uptake)가 있는 환자에서 약 3개월간의 보존적 치료에 반응하지 않는 경우에 시행하였다.
- 수술은 부주상골 부위의 통증과 압통이 있으면서 방사선 동위원소 검사 상 부주상골 부위의 열소(hot uptake)가 있는 환자에서 약 3개월간의 보존적 치료에 반응하지 않는 경우에 시행하였다. 남자는 각각 11명, 12예였으며 여자는 14명, 15예였고, 환자의 평균 나이는 24.3세(13~51세)였으며 평균 추시관찰 기간은 45개월(10~96개월)이었다. 우측이 13예, 좌측이 14예 있었으며, 이 중 양측 모두 같은 방법으로 수술한 환자는 2명이었다.
- 3세(13~51세)였으며 평균 추시관찰 기간은 45개월(10~96개월)이었다. 우측이 13예, 좌측이 14예 있었으며, 이 중 양측 모두 같은 방법으로 수술한 환자는 2명이었다. 14예에서 부주상골을 절제한 후 후경골건을 주상골에 재부착 하였으며(절제술 군, excision group), 13예에서 연골 결합에 대해 소파술을 시행한 후 부주상골을 주상골에 고정하였다(골유합술 군, osteosynthesis group).
- Figure 1. A 13-year-old boy with excision. (A) Weightbearing foot anteroposterior radiograph before the operation.
- Figure 2. A 16-year-old girl with osteosynthesis. (A) Weightbearing foot anteroposterior radiograph before the operation.
데이터처리
- 또한 수술 전과 같은 일상적인 생활에 불편함이 없고 재활운동을 적극적으로 시행할 수 있는 시기를 주관적 회복 시기로 정의하고 모든 환자에서 확인하였다. 통계학적 확인은 SPSS 12K (SPSS, Chicago, Illinois, USA)를 이용하여 두 군 간의 비교는 Mann-Whitney 방법을, 각각의 군에서 수술 전후의 비교는 Wilcoxon 방법을, 두 군 간의 주관적 만족도 차이는 선형 대 선형 결합을 시행하였다. 신뢰구간은 95%였다.
이론/모형
- 임상적 평가는 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) midfoot scale을 이용하여 수술 전과 최종 추시관찰 시에 각각 확인하였다. 환자의 주관적 만족도는 만족(satisfied), 약간 만족(somewhat satisfied), 불만족(not satisfied)의 세단계로 구분하여 확인하였다.
성능/효과
- 환자의 주관적 만족도는 만족(satisfied), 약간 만족(somewhat satisfied), 불만족(not satisfied)의 세단계로 구분하여 확인하였다. 또한 수술 전과 같은 일상적인 생활에 불편함이 없고 재활운동을 적극적으로 시행할 수 있는 시기를 주관적 회복 시기로 정의하고 모든 환자에서 확인하였다. 통계학적 확인은 SPSS 12K (SPSS, Chicago, Illinois, USA)를 이용하여 두 군 간의 비교는 Mann-Whitney 방법을, 각각의 군에서 수술 전후의 비교는 Wilcoxon 방법을, 두 군 간의 주관적 만족도 차이는 선형 대 선형 결합을 시행하였다.
- 최종 추시관찰 시 AOFAS midfoot scale은 절제술 군에서 85.2±10.7, 골유합술 군에서 83.2±12.4로 두 군 간의 차이는 없었으나(p=0.756) 두 군 모두 수술 전보다 통계학적으로 의미 있게 호전되었다(p=0.001).
- 하지만 통증(pain), 신발-보조기 필요성(footwear requirements)에서는 절제술 군이 36.4±6.3, 4.7±0.7로 골유합술 군의 30.0±8.2, 3.8±1.0보다 통계학적으로 각각 의미 있게 양호한 결과를 보였으며(p=0.048, p=0.038), 일상 생활의 제한과 보조기 필요성 유무(activity limitations and support)에서는 골유합술 군이 9.1±1.4로 절제술 군의 7.6±1.3보다 통계학적으로 의미 있게 양호한 결과를 보였다(p=0.033)(Table 2).
- 전체 환자에서도 수술 전 AOFAS midfoot scale은 41.0±12.9이었으나 최종 추시관찰 시에는 84.2±11.3으로 통계학적으로 의미 있게 호전되었다(p<0.001)(Table 2).
- 001)(Table 2). 최종 추시관찰 시 AOFAS midfoot scale을 각각의 세부 항목에 따라 비교해 본 결과 보행 가능한 최대 거리(maximum walking distance), 보행 가능한 노면(walking surfaces), 보행 이상(gait abnormality), 정렬(alignment) 항목에서는 두 군 간의 통계학적 차이는 없었다. 하지만 통증(pain), 신발-보조기 필요성(footwear requirements)에서는 절제술 군이 36.
- 주관적 만족도는 절제술 군에서는 만족이 12예, 약간 만족이 1예, 불만족이 1예 있었으며, 골유합술 군에서는 각각 10예, 1예, 2예 있었다. 두 군 간의 주관적 만족도는 통계학적인 차이를 보이지 않았다(p=0.
- 025)(Table 3). 절제술 군에서 suture anchor의 이완이 1예 관찰되었으며, 골유합술 군에서 불유합이 2예 관찰되었고 각각의 환자가 주관적 만족도에서 모두 불만족을 보였다.
- 주상골과 부주상골에 후경골건이 부착되기 때문에 부주상골이 편평족을 유발하는지에 대해서는 아직 확실하지 않다.2,14-16,23) 본 연구에서 두 군 간의 수술 전 방사선학적 계측의 차이는 없었으나 두 군 모두 체중부하 족부 전후면 방사선 사진에서 거골-제1중족골간 각과 거주상 피복각이 전족부의 외전을 나타내었으며, 체중부하 족부 측면 방사선 사진에서 거골-제1중족골간 각과 종골 경사각이 비정상적인 감소 소견을 보였다. 후경골근은 중족부에 대해 족저 굴곡과 내번을 일으키고, 내측 종아치를 높여주는 작용을 하게 되나 Zadek24)과 Kidner12,25)는 부주상골이 있을 때 후경골건의 부착부가 근위부, 족배부로 변화하여 후경골건의 견인력 축이 변화하고 전족부를 회외전보다는 내전시켜 결과적으로 내측 종아치가 소실되어 편평족을 유발한다고 기술하였다.
- 본 연구에서는 수술 전 방사선학적 계측과 AOFAS midfoot scale의 차이가 없었던 두 군에서 최종 추시관찰 시에 수술 방법에 따른 임상적 차이는 없었음을 관찰하였다. 하지만 AOFAS midfoot scale을 각각의 항목별로 두 군을 비교해본 결과 절제술 군은 통증(p=0.048), 신발-보조기 필요성(p=0.038)에서, 골유합술 군은 일상 생활의 제한과 보조기 필요성 유무(p=0.033)에서 통계학적으로 더 양호한 결과를 보였다.
- 7) 부주상골은 세 가지 형태로 분류되며, 섬유연골이나 초자연골로 이루어진 연골결합(synchondrosis)을 가지는 제2형이 전체 부주상골의 약 50~60%8-10)를 차지한다. 제2형 부주상골의 수술 방법은 저자에 따라 다양하며 단순 절제술11)뿐만 아니라 Kidner12)는 1929년에 부주상골을 제거하고 후경골건을 주상골에 재부착하는 방법을 제시하였고, Malicky 등13)은 Kidner 술식의 변형으로 부주상골을 주상골에 유합시키는 방법을 제시하였다.
후속연구
- 본 연구의 제한점은 증례 수가 많지 않다는 점과 수술 전 또는 중에 부주상골의 크기에 따라 수술 방법을 선택하게된 경우가 있었다는 점이다. 이는 증례 수가 많아지면 AOFAS midfoot scale의 세부항목에 대한 두 군 간의 차이와 주관적 회복 시기에 대한 더욱 명백한 통계학적 검증이 이루어질 것이며 절제술과 골유합술을 결정하는 요소 중의 하나로 크기에 대한 기준을 마련할 수 있을 것이다.
- 본 연구의 제한점은 증례 수가 많지 않다는 점과 수술 전 또는 중에 부주상골의 크기에 따라 수술 방법을 선택하게된 경우가 있었다는 점이다. 이는 증례 수가 많아지면 AOFAS midfoot scale의 세부항목에 대한 두 군 간의 차이와 주관적 회복 시기에 대한 더욱 명백한 통계학적 검증이 이루어질 것이며 절제술과 골유합술을 결정하는 요소 중의 하나로 크기에 대한 기준을 마련할 수 있을 것이다.
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