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문제 정의
- 결핵관리 전담간호사의 관리를 받지 않은 환자들(대조군) 중에서 치료 중 타 의료기관으로 전원된 15명의 환자 들을 제외한 131명의 환자들을 대상으로 결핵환자의 임상 소견 중 치료성공률을 떨어뜨리는 위험인자가 있는지 알아보았다. 치료에 성공한 환자들을 치료성공군으로 정의하고 치료거부 또는 치료 중 의료진 모르게 추구 탈락된 환자들을 불완전치료군으로 정의하여 두 군 사이에 폐외결핵의 여부, 거주지에서 병원까지의 거리, 기저질환의 유무, 재발 여부, 부작용의 유무 등에 차이가 있는지 분석하였다.
- 본 연구는 PPM 사업에 참여하고 있는 지방의 한 대학 병원에서 PPM 사업에 참여하기 전과 후의 결핵환자의 치료결과를 비교하여 PPM 사업의 유용성을 알아보고자 하였다. 또한 결핵환자의 임상 소견 중에서 결핵환자의 치료성공률을 떨어뜨리는 인자가 있는지도 알아보았다.
- 본 연구는 PPM 사업에 참여하고 있는 지방의 한 대학 병원에서 PPM 사업에 참여하기 전과 후의 결핵환자의 치료결과를 비교하여 PPM 사업의 유용성을 알아보고자 하였다. 또한 결핵환자의 임상 소견 중에서 결핵환자의 치료성공률을 떨어뜨리는 인자가 있는지도 알아보았다.
- 치료에 성공한 환자들을 치료성공군으로 정의하고 치료거부 또는 치료 중 의료진 모르게 추구 탈락된 환자들을 불완전치료군으로 정의하여 두 군 사이에 폐외결핵의 여부, 거주지에서 병원까지의 거리, 기저질환의 유무, 재발 여부, 부작용의 유무 등에 차이가 있는지 분석하였다. 폐결핵의 경우 결핵균 양성 여부, 호흡기 증상의 유무에 따라 치료성공률에 차이가 있는지 알아보았다. 불완전치료군에서 결핵환자의 평균나이가 많았고(p=0.
제안 방법
- PPM 사업이 결핵환자의 치료성공률에 미치는 영향을 알아보기 위해 PPM군과 대조군의 치료결과를 비교하였다. 치료결과 판정은 다음과 같이 정의하였다.
- PPM 사업이 결핵환자의 치료성공률에 미치는 영향을 알아보기 위해서 동 병원에서 치료받는 결핵환자들을 결핵관리 전담간호사의 관리를 받은 환자들과(PPM군) 관리를 받지 않은 환자들로(대조군) 나누어 비교하였다. PPM 군은 2009년 2월부터 12월 말까지 동 병원에서 결핵관리 전담간호사의 관리하에서 일차약으로 항결핵 약물치료를 시작한 환자들 중 2010년 7월 현재 항결핵 약물을 복용 중인 환자를 제외한 환자들로 하였다.
- 두 군 모두에서 외부병원에서 치료 중 전원 온 환자, 거동이 불편하여 외래로 다닐 수 없는 환자, 치료실패 후 재치료 환자, 약제 내성 결핵환자는 제외하였다. PPM군은 환자들의 의무기록과 결핵관리 전담간호사의 기록을, 대조군은 환자들의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 폐결핵과 폐외결핵 환자를 모두 포함하였으며 폐결핵과 폐외결핵을 동반하고 있을 경우 폐결핵으로 간주하였다.
- 결핵관리 전담간호사의 관리를 받지 않은 환자들(대조 군)과 결핵관리 전담간호사의 관리를 받는 환자들(PPM 군)의 치료성공률을 비교하기 위해 두 군의 치료결과를 비교하였다. 치료에 성공한 환자의 비율은 대조군의 경우 69.
- 환자들 중에서 치료에 성공한 환자들을 치료성공군, 불완전 치료 또는 치료 중 의료진 모르게 추구 탈락된 환자들을 불완전치료군으로 나누었다. 두 군 사이에서 환자의 거주지에서 병원까지의 거리, 재발 유무 (결핵으로 치료 받은 과거력 유무), 기저질환의 유무, 항결핵 약제에 의한 부작용 유무 등에 차이가 있는지 분석하였다. 병원까지의 거리는 승용차로 1시간 정도 소요되는 거리를 기준으로 하여 지도를 이용하여 거주지에서 병원까지의 직선거리를 재어 20 km 이상과 이하로 구분하였다.
- 두 군 사이에서 환자의 거주지에서 병원까지의 거리, 재발 유무 (결핵으로 치료 받은 과거력 유무), 기저질환의 유무, 항결핵 약제에 의한 부작용 유무 등에 차이가 있는지 분석하였다. 병원까지의 거리는 승용차로 1시간 정도 소요되는 거리를 기준으로 하여 지도를 이용하여 거주지에서 병원까지의 직선거리를 재어 20 km 이상과 이하로 구분하였다.
- 결핵의 진단은 임상적으로 결핵에 합당하고 항산균 도말 및 배양 검사에서 결핵균이 검출되거나 조직 검사에서 육아종성 염증 소견이 보이거나 결핵균 중합효소 연쇄반응 검사(TB-PCR)에서 양성 소견이 보이는 경우로 하였다. 임상적으로 결핵이 의심되나 결핵균이 검출되지 않거나 조직 소견을 얻을 수 없어서 임상적으로 결핵으로 진단하고 약물치료를 시행한 경우 후향적으로 약물치료 후 임상 소견이 호전되고 다른 질환이 없어서 결핵으로 최종진단된 경우로 하였다.
- 치료성공률에 미치는 인자를 알아보기 위해 결핵관리 전담간호사의 관리를 받지 않은 환자들(대조군) 중에서 타 의료기관으로 전원된 환자들을 제외한 환자들을 대상으로 분석하였다. 환자들 중에서 치료에 성공한 환자들을 치료성공군, 불완전 치료 또는 치료 중 의료진 모르게 추구 탈락된 환자들을 불완전치료군으로 나누었다.
- 결핵관리 전담간호사의 관리를 받지 않은 환자들(대조군) 중에서 치료 중 타 의료기관으로 전원된 15명의 환자 들을 제외한 131명의 환자들을 대상으로 결핵환자의 임상 소견 중 치료성공률을 떨어뜨리는 위험인자가 있는지 알아보았다. 치료에 성공한 환자들을 치료성공군으로 정의하고 치료거부 또는 치료 중 의료진 모르게 추구 탈락된 환자들을 불완전치료군으로 정의하여 두 군 사이에 폐외결핵의 여부, 거주지에서 병원까지의 거리, 기저질환의 유무, 재발 여부, 부작용의 유무 등에 차이가 있는지 분석하였다. 폐결핵의 경우 결핵균 양성 여부, 호흡기 증상의 유무에 따라 치료성공률에 차이가 있는지 알아보았다.
- 치료중단 환자들은 다시 치료중단의 원인에 따라, 치료중 의료진 모르게 추구 탈락된 경우(follow up loss)와 의사의 처방에 따르지 않고 자의로 치료를 중단하거나 예정한 치료를 종결하지 못한 경우(treatment refuse)로 나누 었다.
- 폐결핵의 경우 두 군 사이에 결핵균 양성 여부(도말 또는 배양), 호흡기 증상의 유무(호흡기 증상 없이 건강검진 이나 다른 질환으로 진료 중 폐결핵 발견)에서 차이가 있는지 분석하였다.
- 치료성공률에 미치는 인자를 알아보기 위해 결핵관리 전담간호사의 관리를 받지 않은 환자들(대조군) 중에서 타 의료기관으로 전원된 환자들을 제외한 환자들을 대상으로 분석하였다. 환자들 중에서 치료에 성공한 환자들을 치료성공군, 불완전 치료 또는 치료 중 의료진 모르게 추구 탈락된 환자들을 불완전치료군으로 나누었다. 두 군 사이에서 환자의 거주지에서 병원까지의 거리, 재발 유무 (결핵으로 치료 받은 과거력 유무), 기저질환의 유무, 항결핵 약제에 의한 부작용 유무 등에 차이가 있는지 분석하였다.
대상 데이터
- PPM 사업이 결핵환자의 치료성공률에 미치는 영향을 알아보기 위해서 동 병원에서 치료받는 결핵환자들을 결핵관리 전담간호사의 관리를 받은 환자들과(PPM군) 관리를 받지 않은 환자들로(대조군) 나누어 비교하였다. PPM 군은 2009년 2월부터 12월 말까지 동 병원에서 결핵관리 전담간호사의 관리하에서 일차약으로 항결핵 약물치료를 시작한 환자들 중 2010년 7월 현재 항결핵 약물을 복용 중인 환자를 제외한 환자들로 하였다. 대조군은 2008년 1월부터 7월 말까지 동 병원에서 일차약으로 항결핵 약물치료를 시작한 환자들 중 2009년 2월 현재 항결핵 약물을 복용 중인 환자를 제외한 환자들로 하였다.
- PPM 군은 2009년 2월부터 12월 말까지 동 병원에서 결핵관리 전담간호사의 관리하에서 일차약으로 항결핵 약물치료를 시작한 환자들 중 2010년 7월 현재 항결핵 약물을 복용 중인 환자를 제외한 환자들로 하였다. 대조군은 2008년 1월부터 7월 말까지 동 병원에서 일차약으로 항결핵 약물치료를 시작한 환자들 중 2009년 2월 현재 항결핵 약물을 복용 중인 환자를 제외한 환자들로 하였다. PPM군 중에서 치료기간이 6개월 이상으로 연장되어 2010년 7월에도 치료를 종결하지 못해서 대상 환자에서 제외된 환자는 3명이었고, 대조군 중에서 치료기간이 연장되어 2009년 2월에도 치료를 종결하지 못해서 제외된 환자는 2명이었으며 이들은 모두 부작용 없이 치료기간만 연장 중이었다.
- 5%)의 환자에서 치료를 완료하지 못했다. 불완전치료의 원인으로는 연락이 두절된 환자가 3명, 연락은 되지만 치료를 거부한 환자가 4명이었다. 현재 시행하고 있는 PPM 사업으로는 결핵관리 전담간호사가 이들 환자들에 대해 취할 수 있는 방법이 없는 실정이다.
- 연구 대상 환자는 총 269명이었으며 이 중 PPM군은 123명으로 폐결핵이 85명, 폐외 결핵이 38명이었고(림프절 15, 흉막 14, 장 5, 비뇨생식기 2, 복막 1, 심낭 1), 대조 군은 146명으로 폐결핵이 101명, 폐외 결핵이 45명이었다 (림프절 15, 흉막 18, 장 8, 비뇨생식기 2, 뇌막염 1, 피부 1).
데이터처리
- Chi-square tests and †Fisher's exact test were used for statistical analysis.
- Data are presented as number (%) unless otherwise indicated. Chi-square tests and student t- test were used for statistical analysis. *p-value＜0.
- Data are presented as number (%) of patients unless otherwise indicated. chi-square tests and student t-test were used for statistical analysis.
-
4. 통계분석
통계처리는 SPSS version 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을 이용하여 t 검정 및 카이제곱 검정을 실시하여 비교 분석하였다. p값이 0.
성능/효과
- 치료결과 판정은 다음과 같이 정의하였다.1) 치료성공(treatment success): 담당의사가 예정된 치료를 종결하였으며 치료종결 시 세균학적 검사, 방사선학적 검사를 포함하여 임상적으로 치료에 성공하였다고 진단된 경우,2) 치료중단(default): 담당의사가 처방한 치료 중 치료가 중단된 경우, 3) 전원(transfer out): 의료진에 의하여 타 의료기관으로 전원된 경우로 하였다.
- 결핵으로 치료받은 과거력이 있는 환자(재발환자)의 비율, 폐외결핵의 비율, 거주지에서 병원까지의 직선거리에 있어서도 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다. PPM군에는 11명 (8.9%)의 환자에서 면역기전을 억제하는 기저질환이 있었고(당뇨병 6명, 악성 종양 3명, 신부전 2명), 대조군에서는 18명(12.3%)에서 면역기전을 억제하는 기저질환이 있어(당뇨병 8명, 악성 종양 7명, 신부전 3명) 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다(Table 1). 폐결핵 환자 중에서 호흡기 증상이 있는 환자의 비율은 PPM군의 경우 88.
- . 그리고 본 연구의 결과에 따르면 환자의 거주지와 병원과의 거리가 멀고 가까움 또한 치료성공률에 영향을 미치지 않았다(Table 3). 그러나 나이지리아에서 시행한 한 연구에서는 진료소와 환자의 거주지간 거리가 순응도에 영향을 미친다고 보고하였다11.
- 현재 우리나라에서 시행하고 있는 PPM 사업은 정부에서 지원된 결핵관리 전담간호사가 민간병원에서 치료받는 결핵환자들에 대해 교육 및 상담을 시행하고 외래 방문을 하지 않은 환자에 대해 전화로 내원을 독려하고 있다. 본 연구 결과에 따르면 이와 같은 환자관리를 통하여 (PPM 사업) 의료진 모르게 추구 탈락된 환자의 비율이 2.4%로 감소하였고 이는 치료성공률을 93.5%로 획기적으로 향상시키는 결과를 가져왔다(Table 2).
- 폐결핵환자의 치료순응도에 미치는 인자들을 분석한 최근의 한 연구에 따르면 환자의 나이, 성별, 항결핵약제 부작용 유무, 진단 당시 호흡기 증상의 유무, 균 양성 여부에 있어서 치료 순응군과 비순응군 사이에 차이가 없었다8. 본 연구에서도 이들 요소에 있어서 치료성공군과 불완전 치료군 사이에 유의한 차이가 없었다(Table 3). 본 연구에서는 추가적으로 폐결핵과 폐외결핵 사이에 치료성공률에 차이가 있는지, 그리고 기저질환의 유무에 따라 치료성공률에 차이가 있는지 분석해 보았지만 두 군 사이에 차이가 없었다.
- 본 연구의 결과에 따르면 결핵치료 시작 시에 결핵관리 전담간호사에 의해 교육, 상담, 그리고 내원 독려(PPM 사업)를 하였음에도 불구하고 7명(6.5%)의 환자에서 치료를 완료하지 못했다. 불완전치료의 원인으로는 연락이 두절된 환자가 3명, 연락은 되지만 치료를 거부한 환자가 4명이었다.
- 폐결핵의 경우 결핵균 양성 여부, 호흡기 증상의 유무에 따라 치료성공률에 차이가 있는지 알아보았다. 불완전치료군에서 결핵환자의 평균나이가 많았고(p=0.015), 폐외결핵의 비율이 높은 경향을 보였으며(p=0.075), 항결핵약제에 부작용이 발생한 환자의 비율은 차이가 없었다 (p=0.177) (Table 3). 그러나 검토한 모든 인자들에 있어서 치료성공군과 불완전치료군 사이에 유의한 차이를 보이는 인자는 없었다(Table 3).
- 치료 중 의료진에 의해 타 의료기관으로 전원된 환자의 비율과 치료거부 환자의 비율은 양 군간에 차이가 없었다. 치료 중 의료진 모르게 추구 탈락된 환자의 비율은 대조군의 경우 17.1%였으나 PPM군은 2.4%로 PPM군에서 현저히 낮았다(p＜0.001) (Table 2). 치료 중 의료진에 의해 타 의료기관으로 전원된 환자를 제외한 전체 환자 중에서 치료에 성공한 환자의 비율을 치료성공률이라고 정의하였을 때 대조군의 치료성공률은 77.
- 001) (Table 2). 치료 중 의료진에 의해 타 의료기관으로 전원된 환자를 제외한 전체 환자 중에서 치료에 성공한 환자의 비율을 치료성공률이라고 정의하였을 때 대조군의 치료성공률은 77.9%이었으나 PPM군에서의 치료성공률은 93.5%였다.
- 003). 치료 중 의료진에 의해 타 의료기관으로 전원된 환자의 비율과 치료거부 환자의 비율은 양 군간에 차이가 없었다. 치료 중 의료진 모르게 추구 탈락된 환자의 비율은 대조군의 경우 17.
- 4%)에서 발생하여(간염 7명, 위장장애 7명, 가려움증 3명, 관절통 1명, 시력저하 1명, 백혈구 감소증 1명, 혈소판 감소증 1명) 부작용의 발생비율에 있어 두 군 사이에 차이가 없었다. 치료에 성공한 환자 중에서 공동성 병변 또는 치료 2개월째 균 양성, 그리고 항결핵약제 부작용으로 복용약제의 숫자를 3가지로 줄임으로 해서 치료기간이 6개월에서 9개월로 연장된 환자는 PPM군에서는 13명(12.4%), 대조군에서는 11명(10.8%)으로 두 군 사이에 차이가 없었다.
- 결핵관리 전담간호사의 관리를 받지 않은 환자들(대조 군)과 결핵관리 전담간호사의 관리를 받는 환자들(PPM 군)의 치료성공률을 비교하기 위해 두 군의 치료결과를 비교하였다. 치료에 성공한 환자의 비율은 대조군의 경우 69.9%였으나 PPM군은 85.4%로 유의하게 증가하였다 (p=0.003). 치료 중 의료진에 의해 타 의료기관으로 전원된 환자의 비율과 치료거부 환자의 비율은 양 군간에 차이가 없었다.
- 3%)에서 면역기전을 억제하는 기저질환이 있어(당뇨병 8명, 악성 종양 7명, 신부전 3명) 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다(Table 1). 폐결핵 환자 중에서 호흡기 증상이 있는 환자의 비율은 PPM군의 경우 88.2%, 대조군의 경우 71.3%, 균 양성으로 폐결핵으로 진단된 환자의 비율은 PPM군의 경우 74.1%, 대조군의 경우 50.5%로 PPM군에서 호흡기 증상이 있는 환자와 균양성 폐결핵으로 진단된 환자가 더 많았다(Table 1).
후속연구
- 결핵 환자의 임상 소견 중에서 치료순응도를 떨어뜨리는 위험요소를 미리 예측할 수 있다면 이들 환자들을 보다 더 적극적으로 관리하여 치료성공률을 높일 수 있을 것이다. 폐결핵환자의 치료순응도에 미치는 인자들을 분석한 최근의 한 연구에 따르면 환자의 나이, 성별, 항결핵약제 부작용 유무, 진단 당시 호흡기 증상의 유무, 균 양성 여부에 있어서 치료 순응군과 비순응군 사이에 차이가 없었다8.
- 그리고 PPM 사업기간 동안에 결핵관리 전담간호사의 관리를 받지 못한 환자들에 대한 분석을 하지 못한 한계 또한 있다. 그러므로 다양한 형태의 민간 병의원이 참여하는 전향적 공동연구를 통하여 치료순응도에 영향을 미치는 인자들이 있는지와 PPM 사업의 효과에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 현재 시행하고 있는 PPM 사업으로는 결핵관리 전담간호사가 이들 환자들에 대해 취할 수 있는 방법이 없는 실정이다. 그러므로 정부는 PPM 사업의 양적인 확장뿐만 아니라 질적으로 개선하여 연락이 두절된 환자들을 추적하는 방법, 치료를 거부하는 환자들을 더욱 적극적으로 설득하거나 강제치료를 할 수 있도록 하는 등의 방법을 강구해야 할 것으로 생각된다.
- 본 연구의 한계는 지방의 한 대학병원에서 의무기록을 중심으로 한 후향적인 연구로 환자들의 사회경제적 상황 등에 대하여 구체적으로 분석하지 못한 단점이 있다. 그리고 치료에 실패한 환자와 약제 내성 환자처럼 치료가 어려운 환자들을 제외함으로써 이들 요소가 치료성공률에 미치는 영향을 분석하지 못한 한계도 있다. 그리고 PPM 사업기간 동안에 결핵관리 전담간호사의 관리를 받지 못한 환자들에 대한 분석을 하지 못한 한계 또한 있다.
- 본 연구에서는 추가적으로 폐결핵과 폐외결핵 사이에 치료성공률에 차이가 있는지, 그리고 기저질환의 유무에 따라 치료성공률에 차이가 있는지 분석해 보았지만 두 군 사이에 차이가 없었다. 따라서 결핵환자의 임상 소견으로 순응도를 예측할 수 없으므로 민간 의료기관에서 치료받고 있는 모든 결핵환자를 관리 대상으로 하여야 할 것으로 생각된다.
- 본 연구의 한계는 지방의 한 대학병원에서 의무기록을 중심으로 한 후향적인 연구로 환자들의 사회경제적 상황 등에 대하여 구체적으로 분석하지 못한 단점이 있다. 그리고 치료에 실패한 환자와 약제 내성 환자처럼 치료가 어려운 환자들을 제외함으로써 이들 요소가 치료성공률에 미치는 영향을 분석하지 못한 한계도 있다.
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