[논문]한번의 말초정맥주사로 유발되어 파국적으로 진행된 Trousseau증후군 1예

문지용; 김사일; 곽현정; 송순영; 김인순; 김상헌; 김태형; 손장원; 윤호주; 신동호; 박성수

doi:10.4046/trd.2011.71.2.134

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Trousseau's syndrome is an unexplained thrombotic event that precedes the diagnosis of an occult visceral malignancy or appears concomitantly with the tumor. Upper extremity deep vein thrombosis is prevalent in patients with a central venous catheter. Furthermore, a peripheral intravenous injection ...

Trousseau's syndrome is an unexplained thrombotic event that precedes the diagnosis of an occult visceral malignancy or appears concomitantly with the tumor. Upper extremity deep vein thrombosis is prevalent in patients with a central venous catheter. Furthermore, a peripheral intravenous injection may cause upper extremity deep vein thrombosis as well. However, a deep vein thrombosis has not been reported in the form of Trousseau's syndrome with a catastrophic clinical course triggered by a single peripheral intravenous injection. A 48-year-old man presented with a swollen left arm on which he was given intravenous fluid at a local clinic due to flu symptoms. Contrast computed tomgraphy scans showed thromboses from the left distal brachial to the innominate vein. The patient developed multiple cerebral infarctions despite anticoagulation treatment. He was diagnosed with stomach cancer by endoscopic biopsy to evaluate melena and had a persistently positive lupus anticoagulant. After recurrent and multiple thromboembolic events occurred with treatment, he died on day 20.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

더욱이 중심정맥카테터가 아닌 말초정맥주사로 유발된 상지 심부정맥혈전증은 보고된 바가 없다. 이에 저자들은 상지 말초혈관에 정맥주사를 투여 받은 뒤 발생한 상지 심부정맥혈전증으로 내원하여 치료 중에도 다발성으로 빠르게 진행된 동ㆍ정맥 혈전증 및 이와 관련된 잠재암의 예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

제안 방법

혈전의 완벽한 제거는 이루지 못했으나 왼쪽 상지와 왼쪽 흉부의 종창 및 통증은 빠르게 호전되었다. 입원 6일째부터 와파린만으로 항응고치료를 유지하던 중, 7일째 갑작스럽게 구음장애와 좌측 상지의 쇠약감 및 의식저하가 생겨 시행한 뇌 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)에서 우측 대뇌반구에 뇌경색 병변이 보여(Figure 3), 환자를 중환자실로 옮겨 미분획 헤파린을 투여하며 뇌압 상승에 대한 치료도 시작하였다. 흉부 CT에서 보인 다수의 복부 림프절 비대 및 높게 측정된 암표식자(CEA 178.
치료 및 경과: Dalteparin 60 mg을 하루 2번 피하조직에 주사하여 항응고제 투여를 시작하였으나, 환자가 좌측 4번째, 5번째 손가락의 저린감을 호소하여 입원 2일째에 카테터를 상완정맥에 삽입한 후 국소적으로 혈전용해를 시도하였다. 카테터를 통해 heparin 3,000 Unit을 한번에 주입하고 1,000 Unit/hr를 유지하면서 우로키나아제를 80,000 Unit/hr의 속도로 7시간 동안 관통시켜 혈전을 용해시켰다(Figure 2).
현병력: 평소 건강하게 지내던 환자가 내원 10일 전 기침, 가래와 인후통으로 지역 의원을 방문하였다. 환자는 감기라고 듣고 증상에 대한 약을 처방 받았으며, 8.

대상 데이터

상지 심부정맥혈전증의 경우는 일부 환자에서 카테터를 통한 혈전용해술을 시행해 볼 수 있는데, 문헌에 의하면 그 적응증으로 이전에 건강했던 사람, 최근에 발생한 심한 부종, 침범된 상지의 기능적인 이상 등을 제시하고 있다². 본 증례의 경우 잠복암이 발견되기 전에 빠른 회복을 위해 catheter-directed 혈전응고를 시도하여 잠시나마 호전을 보였지만, 헤파린을 중단한 뒤 뇌경색이 나타나며 혈전증이 악화되었다. 이 때 악화의 원인으로 정맥의 혈전이 심장의 결손을 통과해 동맥의 색전을 일으키는 모순색전증을 의심해 볼 수 있지만, 심초음파 검사에서 뇌경색의 원인이 될 만한 이상은 없었다.
본 증례의 경우 잠재암의 여부를 알지 못했던 환자에게 지역 의원에서 투여한 주사에 의해 좌측 팔오금의 말초정맥에 혈전증이 발생한 후, 이것이 이미 전격전이가 생긴 환자의 잠재암과 이에 따른 과응고 성향으로 인해 상지 심부정맥혈전증으로 발전하여 Trousseau증후군의 증상이 시작된 것으로 생각된다. 지금까지 보고된 문헌에 따르면 상지에 발현된 Trousseau증후군은 국내에서는 보고된 바가 없었으며, 국외에서도 1예만이 확인되었다¹².
현병력: 평소 건강하게 지내던 환자가 내원 10일 전 기침, 가래와 인후통으로 지역 의원을 방문하였다. 환자는 감기라고 듣고 증상에 대한 약을 처방 받았으며, 8.5% 아미노산 수액제제를 왼쪽 상지의 정맥을 통해 투여받았다. 이후 기침, 가래, 인후염은 호전되었으나 내원 7일 전부터 왼쪽 상지와 왼쪽 전흉부, 왼쪽 얼굴이 부으면서 통증이 동반되고, 호흡 곤란이 나타나 본원에 방문하였다.
2일 뒤 출혈이 중단된 것을 확인하고, 항응고치료를 dalteparin으로 다시 시작하였으나, 환자의 신경학적 증상은 악화되었으며 추적검사한 뇌MRI에서도 뇌경색이 진행되었다. 환자는 위조직 검사에서 반지세포형의 위암으로 판명되었고 폐렴과 다장기부전으로 입원 20일째에 사망하였다.

성능/효과

9 g/dL로 감소하였으며, 위내시경에서는 출혈성 궤양이 관찰되어 항응고치료는 잠시 중단하였다(Figure 4). 2일 뒤 출혈이 중단된 것을 확인하고, 항응고치료를 dalteparin으로 다시 시작하였으나, 환자의 신경학적 증상은 악화되었으며 추적검사한 뇌MRI에서도 뇌경색이 진행되었다. 환자는 위조직 검사에서 반지세포형의 위암으로 판명되었고 폐렴과 다장기부전으로 입원 20일째에 사망하였다.
카테터를 통해 heparin 3,000 Unit을 한번에 주입하고 1,000 Unit/hr를 유지하면서 우로키나아제를 80,000 Unit/hr의 속도로 7시간 동안 관통시켜 혈전을 용해시켰다(Figure 2). 혈전의 완벽한 제거는 이루지 못했으나 왼쪽 상지와 왼쪽 흉부의 종창 및 통증은 빠르게 호전되었다. 입원 6일째부터 와파린만으로 항응고치료를 유지하던 중, 7일째 갑작스럽게 구음장애와 좌측 상지의 쇠약감 및 의식저하가 생겨 시행한 뇌 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)에서 우측 대뇌반구에 뇌경색 병변이 보여(Figure 3), 환자를 중환자실로 옮겨 미분획 헤파린을 투여하며 뇌압 상승에 대한 치료도 시작하였다.
입원 6일째부터 와파린만으로 항응고치료를 유지하던 중, 7일째 갑작스럽게 구음장애와 좌측 상지의 쇠약감 및 의식저하가 생겨 시행한 뇌 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)에서 우측 대뇌반구에 뇌경색 병변이 보여(Figure 3), 환자를 중환자실로 옮겨 미분획 헤파린을 투여하며 뇌압 상승에 대한 치료도 시작하였다. 흉부 CT에서 보인 다수의 복부 림프절 비대 및 높게 측정된 암표식자(CEA 178.9 ng/mL, CA19-9＞1,000 U/mL)결과를 토대로 잠재암을 찾기 위해 검사한 복부CT에서 복막비후, 다수의 복부 림프절 종대, 비장과 양측 신장의 경색증이 관찰되었다. 12일째에 환자는 흑색변을 보이면서 혈색소가 9.

후속연구

또한, 정맥혈전증은 적절한 항응고요법이 이루어지더라도 재발할 수 있는데, 암환자들은 재발의 위험도가 3∼4배가량 높으며 이는 암의 확산 정도와 관련이 있다고 알려져 있다¹¹. 암환자에게 생긴 정맥혈전증의 치료로 저분자량 헤파린이 기존의 미분획 헤파린보다 생존율을 향상시킴이 여러 임상시험과 메타분석을 통해 증명되었지만^2,9,10, 여러 저분자량 헤파린 중에서 어떤 것이 더 효과가 좋은지는 추가연구가 필요하다⁹.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	Trousseau증후군이란 무엇인가?	Armand Trousseau가 정맥혈전과 악성 종양 사이에 관계가 있음을 처음 보고한 뒤 최근까지 악성 종양과 관련되어 나타나는 다양한 혈전색전증과 과다응고상태를 설명하는 의미로 Trousseau증후군이 사용되어 왔다. 그러나, 역사적인 기원을 보면 Trousseau증후군이란 악성 종양이 발견되기 전이나 악성 종양과 함께 발현된 이유가 뚜렷하지 않은 혈전성 질환이라 할 수 있다1.
	이차성 상지 심부정맥혈전증의 원인에는 무엇이 있는가?	위험요인의 유무에 따라 원발성 및 이차성으로 나뉘며, 그 중 이차성이 환자의 약 80%를 차지한다. 이차성의 대부분은 암 및 중심정맥카테터에 의한 혈전증이지만, 드물게 상지의 혈전증이 말초정맥카테터에 의해서도 생길 수 있다. Chengelis 등3은 심부정맥혈전증이 없는 말초혈관염이 생긴 환자들을 대상으로 평균 일주일간 도플러초음파로 추적검사한 결과 약 11%의 환자에서 심부정맥혈전증이 생겼음을 보고하였는데, 이것은 말초혈관에 생긴 화학적인 혈관염이 상지의 깊은 혈관계로 퍼졌다고 볼 수 있다.
	Trousseau증후군의 혈전증이 호발하는 부위는 무엇인가?	Trousseau증후군은 악성 종양이 발견되기 전이나 악성종양과 함께 발현된 원인이 뚜렷하지 않은 혈전성 질환을 말한다. Trousseau증후군의 정의가 연구자에 따라 조금씩 다르게 사용되어왔기 때문에 아직 역학적인 빈도나 임상적인 특징이 체계적으로 정리되지는 않았는데, 지금까지 알려진 바로는 주로 췌장암, 폐암, 전립선암, 위암 등에서 잘 발생하며 혈전증의 주된 호발 부위는 사지, 얼굴, 내장 기관의 혈관으로 동맥보다는 정맥이다1. 암과 사지에 생긴 심부정맥혈전증의 연관성은 상지와 하지를 비교한 결과 23.

참고문헌 (15)

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An JY, Lee JE, Park HW, Lee JH, Yang SA, Park YK, et al. Lung cancer presented as painful swelling of lower legs. Tuberc Respir Dis 2006;61:398-402.

원문보기 상세보기
Park MH, Jeong SI, Kee YW, Shin YJ, Oh DH, Seo KS, et al. A case of gastric adenocarcinoma presented as internal jugular vein thrombosis. Korean J Med 2002;63:552-6.

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