[논문]호흡 세기관지염 연관 간질성 폐질환환자에서 확인된 비소세포폐암 1예

전병우; 김다민; 박지현; 정현애; 송림화; 한정호; 정만표

doi:10.4046/trd.2011.71.3.216

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Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease is one of the smoking-related interstitial lung diseases. Histopathologically, it shows respiratory bronchiolitis, which is characterized by the accumulation of pigmented macrophages within the respiratory bronchioles, accompanying perib...

Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease is one of the smoking-related interstitial lung diseases. Histopathologically, it shows respiratory bronchiolitis, which is characterized by the accumulation of pigmented macrophages within the respiratory bronchioles, accompanying peribronchiolar inflammation. Clinically, it is presented with respiratory symptoms such as a cough, sputum and dyspnea on exertion. It is well known that the incidence of malignancy in interstitial lung disease is high, but in respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease the report of accompanying malignancy is rare. Here we report a case of a 60-year-old male heavy smoker presented with a cough, sputum and clubbing finger. A chest computed tomography (CT) of the patient did not show any shadow suspected of malignancy, but adenocarcinoma was found on a transbronchial lung biopsy and on a surgical lung biopsy with respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease.

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문제 정의

RBILD는 대부분 흡연력이 있는 환자에서 발생하며 다른 간질성 폐질환에 비해 경한 증상과 좋은 예후를 보인다고 알려져 있으나, 정확한 임상경과 및 악성 질환의 발생빈도에 대해서는 알려진 바가 적다. 현재까지 국내에서는 RB-ILD 환자에서 발생한 폐암의 증례보고는 없는 상태로, 저자들은 방사선학적으로 악성 종양을 의심할 만한 폐병변이 전혀 없는 간질성 폐질환 의심 환자에서 RB-ILD 및 병발한 비소세포폐암을 확진한 1예를 보고하는 바이다.

제안 방법

치료 및 경과: 환자는 조직병리학적으로 RB-ILD 소견과 함께, 우하엽 후저분절과 우중엽 외분절에서 샘암종이 확인되었고, 흉부 고해상 컴퓨터 단층촬영에서 림프절 전이나 원격전이 소견이 없어 비소세포폐암 병기 IIIA (T4N0M0)로 진단하였다. 그리고 폐생검 결과상 아주 작은 병소에서만 종양이 존재하고 있었고, 폐생검 3일 후에 시행한 양전자 방출 단층촬영(positron emission tomography, PET)에서, 전신에 악성 종양을 의심할 만한 소견이나 의미 있는 정도의 표준화 섭취계수(standardized uptake value, SUV)값을 보이는 병변이 전혀 없었기 때문에, 종양의 완전 절제가 이루어 졌다고 판단하여 엽절제술(lobectomy)은 추가로 시행하지 않았다. 좌상엽의 10 mm 크기의 경계가 분명한 석회화 결절에 대해서는 방사선학적으로 양성 병변을 시사하여 경과관찰 하기로 하였다.
현병력: 환자는 5년 전부터 호전과 악화를 반복하는 기침, 비화농성 객담을 주소로 본원 호흡기내과 외래에 내원하였다. 단순 흉부촬영상 양측 폐 흉막하 망상음영(subpleural reticular opacity), 좌상엽 결절 소견이 관찰되어 고해상 컴퓨터 단층촬영을 시행한 결과 양측 폐 하엽 주변부에 간유리 음영(ground glass attenuation, GGO) 소견을 보여, 간질성 폐질환 의심하에 진단적 검사를 위해 입원하였다.
그리고 폐생검 결과상 아주 작은 병소에서만 종양이 존재하고 있었고, 폐생검 3일 후에 시행한 양전자 방출 단층촬영(positron emission tomography, PET)에서, 전신에 악성 종양을 의심할 만한 소견이나 의미 있는 정도의 표준화 섭취계수(standardized uptake value, SUV)값을 보이는 병변이 전혀 없었기 때문에, 종양의 완전 절제가 이루어 졌다고 판단하여 엽절제술(lobectomy)은 추가로 시행하지 않았다. 좌상엽의 10 mm 크기의 경계가 분명한 석회화 결절에 대해서는 방사선학적으로 양성 병변을 시사하여 경과관찰 하기로 하였다. 이후 환자는 합병증 없이 퇴원하였고, RB-ILD에 대해서 외래에서 금연을 지시하고 prednisolone 10 mg/day을 투약 중이며, 임상 증상 및 단순 흉부촬영상에서 특이 소견 없는 상태로 추적관찰 중이다.
치료 및 경과: 환자는 조직병리학적으로 RB-ILD 소견과 함께, 우하엽 후저분절과 우중엽 외분절에서 샘암종이 확인되었고, 흉부 고해상 컴퓨터 단층촬영에서 림프절 전이나 원격전이 소견이 없어 비소세포폐암 병기 IIIA (T4N0M0)로 진단하였다. 그리고 폐생검 결과상 아주 작은 병소에서만 종양이 존재하고 있었고, 폐생검 3일 후에 시행한 양전자 방출 단층촬영(positron emission tomography, PET)에서, 전신에 악성 종양을 의심할 만한 소견이나 의미 있는 정도의 표준화 섭취계수(standardized uptake value, SUV)값을 보이는 병변이 전혀 없었기 때문에, 종양의 완전 절제가 이루어 졌다고 판단하여 엽절제술(lobectomy)은 추가로 시행하지 않았다.
폐 조직 검사: 경기관지 폐생검술을 통해 우하엽 후저 분절에서 폐생검을 시행하였고, 다음날 비디오 흉강경을 이용하여 우중엽 외분절 및 우하엽 후저분절에서 쐐기절제술을 시행하였다. 경기관지 폐생검술 결과, 우하엽의 후저분절에 샘암종의 소견이 확인되었다(Figure 3).

대상 데이터

또한 대부분의 환자들이 흡연가이기 때문에 주로 폐 상부에 폐기종성 변화가 관찰되며, 벌집모양 병변(honeycombing)이나 섬유화 소견은 드물다. 본 증례에서는 주로 양측 폐 하부에 간유리 음영 소견이 관찰되었고, 양측 폐 상부 주변부에 중격주위 폐기종 소견이 관찰되었다.
이학적 검사상 양측 폐 기저부에서 흡기 말 수포음이 흔하며 곤봉지 소견은 드물다^3,5. 본 증례의 환자는 80갑년의 흡연력이 있는 60대 남성으로 5년 전부터 기침, 비화농성 객담이 지속되었고 경한 정도의 운동 시 호흡곤란을 호소하였으며 곤봉지 소견이 관찰되었다. 곤봉지 소견은 감염 및 염증성 질환, 심장질환, 악성 질환 등의 여러 질병 군에 서 나타날 수 있는 비특이적인 소견으로, 다른 원인으로 설명할 수 없는 곤봉지 소견이 있을 경우에는 동반된 악성질환에 대한 가능성도 고려해야 한다^6-8.
본 증례의 환자는 흉부 고해상 컴퓨터 단층촬영상 악성종양을 의심할 만한 병변이 전혀 관찰되지 않았으나, 진단 목적의 폐생검에서 RB-ILD 및 병발한 비소세포폐암이 진단되었다. 국외의 증례에서는 RB-ILD의 추적관찰 중 방사선학적 이상 소견이 발생하여 병발한 비소세포폐암이 확인된 경우가 있었지만^5,8, 본 증례에서와 같이 방사선학적으로 악성 종양을 의심할 만한 병변이 전혀 없이, 우연히 진단 목적의 폐생검을 통해 비소세포폐암이 진단된 사례는 보고된 적이 없다.
현병력: 환자는 5년 전부터 호전과 악화를 반복하는 기침, 비화농성 객담을 주소로 본원 호흡기내과 외래에 내원하였다. 단순 흉부촬영상 양측 폐 흉막하 망상음영(subpleural reticular opacity), 좌상엽 결절 소견이 관찰되어 고해상 컴퓨터 단층촬영을 시행한 결과 양측 폐 하엽 주변부에 간유리 음영(ground glass attenuation, GGO) 소견을 보여, 간질성 폐질환 의심하에 진단적 검사를 위해 입원하였다.

성능/효과

방사선 검사: 외래에서 시행한 단순 흉부촬영상(Figure 1) 양측 폐 흉막하 망상 음영(subpleural reticular opacity), 좌상엽 결절 소견이 보였고, 흉부 고해상 컴퓨터 단층촬영상(Figure 2) 양측 폐 하엽 주변부에 간유리 음영(GGO) 소견과 군집성의 낭성 병변, 양측 폐상엽 주변부에 중격 주위 폐기종(paraseptal emphysema) 소견 그리고 좌상엽에 양성 병변을 시사하는 10 mm 크기의 석회화를 동반한 경계가 분명한 결절이 관찰되었다. 이 외 종격동이나 폐문부에 커져있는 림프절은 없었고, 폐실질에 악성종양을 시사할 만한 소견은 없었다.
04%였다. 그람염색과 배양 검사 결과 음성이었고, 항산균 염색과 배양검사도 음성이었다. 진균, 단순 헤르페스 바이러스, 거대세포 바이러스에 대한 배양 검사는 음성이었고, 아데노 바이러스, 인플루엔자 바이러스, 파라 인플루엔자 바이러스, 호흡기 세포 융합 바이러스에 대한 중합 효소 연쇄반응도 음성이었다.
국외의 증례에서는 RB-ILD의 추적관찰 중 방사선학적 이상 소견이 발생하여 병발한 비소세포폐암이 확인된 경우가 있었지만^5,8, 본 증례에서와 같이 방사선학적으로 악성 종양을 의심할 만한 병변이 전혀 없이, 우연히 진단 목적의 폐생검을 통해 비소세포폐암이 진단된 사례는 보고된 적이 없다. 따라서 본 증례를 통해서, 간질성폐질환환자에서 동반된 악성 질환에 대한 평가 및 추적관찰이 매우 중요하다는 사실을 확인할 수 있겠다.
3 mg/dL이었으며, 간기능과 신장기능에 이상 소견은 없었다. 면역 혈청 검사상 류마티스 인자(rheumatoid factor) 6.9 IU/mL로 정상범위, 형광 항핵항체 검사(fluorescent antinuclear antibody test) 1:40 소견을 보였다.
경기관지 폐생검술 결과, 우하엽의 후저분절에 샘암종의 소견이 확인되었다(Figure 3). 비디오 흉강경을 이용한 쐐기절제술 결과, 우중엽 외분절 및 우하엽 후저분절 폐포 내에 색소가 침착된 많은 수의 대식세포 침윤이 관찰되었고, 폐기종 소견과 함께 기관지 주변염증과 섬유화 소견을 보였다. 폐실질과 흉막하 부위에는 림프구 침윤을 동반한 반점형의 불규칙한 섬유화 소견이 관찰되었다(Figure 4).
좌상엽의 10 mm 크기의 경계가 분명한 석회화 결절에 대해서는 방사선학적으로 양성 병변을 시사하여 경과관찰 하기로 하였다. 이후 환자는 합병증 없이 퇴원하였고, RB-ILD에 대해서 외래에서 금연을 지시하고 prednisolone 10 mg/day을 투약 중이며, 임상 증상 및 단순 흉부촬영상에서 특이 소견 없는 상태로 추적관찰 중이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	RB-ILD의 흔한 증상은 무엇인가?	RB-ILD는 조직병리학적으로 호흡 세기관지염의 소견을 보이면서 임상적으로는 간질성 폐질환의 양상을 보이며, 흔한 증상은 경한 정도의 마른 기침과 서서히 진행하는 호흡곤란이다. 대부분 흡연력이 있는 30대에서 60대 사이에 발생하고 남자가 여자에 비해서 2배 정도 더 많다.
	RB-ILD은 대부분 어떤 사람에게서 나타나는가?	RB-ILD는 조직병리학적으로 호흡 세기관지염의 소견을 보이면서 임상적으로는 간질성 폐질환의 양상을 보이며, 흔한 증상은 경한 정도의 마른 기침과 서서히 진행하는 호흡곤란이다. 대부분 흡연력이 있는 30대에서 60대 사이에 발생하고 남자가 여자에 비해서 2배 정도 더 많다. 이학적 검사상 양측 폐 기저부에서 흡기 말 수포음이 흔하며 곤봉지 소견은 드물다3,5.
	호흡 세기관지염은 조직병리학적으로 어떤 특징이 있는가?	호흡 세기관지염은 1974년 Niewoehner 등1이 무증상 흡연가들의 폐에서 처음 기술한 것으로 조직병리학적으로 호흡 세기관지에 색소가 침착된 대식세포(pigmented macrophage)의 침윤과 주변의 만성염증 및 섬유화 소견을 특징으로 한다. 이후 1987년 Myers 등2이 조직병리학적으로는 호흡 세기관지염의 소견을 보이면서 임상적으로는 간질성 폐질환의 양상을 보이는 호흡 세기관지염 연관 간질성 폐질환(respiratory bronchiolitis-associated interstitial pneumonia, RB-ILD)을 보고하였고, 호흡 세기관지염이 흡연과 관련된 특징적인 조직병리 소견으로 여겨지게 되면서 관련된 많은 연구들이 이루어지고 있다.

참고문헌 (10)

Niewoehner DE, Kleinerman J, Rice DB. Pathologic changes in the peripheral airways of young cigarette smokers. N Engl J Med 1974;291:755-8.

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Myers JL, Veal CF Jr, Shin MS, Katzenstein AL. Respiratory bronchiolitis causing interstitial lung disease. A clinicopathologic study of six cases. Am Rev Respir Dis 1987;135:880-4.

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Rao RN, Goodman LR, Tomashefski JF Jr. Smoking-related interstitial lung disease. Ann Diagn Pathol 2008; 12:445-57.

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Patel RR, Ryu JH, Vassallo R. Cigarette smoking and diffuse lung disease. Drugs 2008;68:1511-27.
Portnoy J, Veraldi KL, Schwarz MI, Cool CD, Curran- Everett D, Cherniack RM, et al. Respiratory bronchiolitis- interstitial lung disease: long-term outcome. Chest 2007;131:664-71.

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Ozawa Y, Suda T, Naito T, Enomoto N, Hashimoto D, Fujisawa T, et al. Cumulative incidence of and predictive factors for lung cancer in IPF. Respirology 2009;14:723-8.

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Izumi M, Takayama K, Yabuuchi H, Abe K, Nakanishi Y. Incidence of hypertrophic pulmonary osteoarthropathy associated with primary lung cancer. Respirology 2010;15:809-12.

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Scheidl S, Kovacs G, Stacher E, Popper H, Olschewski H. A 55-year-old craftsman with dyspnea and clubbing: a case report. Cases J 2009;2:8579.

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Tomita K, Caramori G, Lim S, Ito K, Hanazawa T, Oates T, et al. Increased p21(CIP1/WAF1) and B cell lymphoma leukemia-x(L) expression and reduced apoptosis in alveolar macrophages from smokers. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:724-31.

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Mavridou D, Laws D. Respiratory bronchiolitis associated interstitial lung disease (RB-ILD): a case of an acute presentation. Thorax 2004;59:910-1.

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