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문제 정의
- 이번 연구에서는 부산대학교병원에서 적용하는 선수술 교정 치료법의 효용성을 살펴보고 선수술 교정 치료를 시행한 골격성 III급 부정교합의 측모두부규격방사선계측사진 분석을 통하여 술 후 나타나는 교합의 불안정성과 턱교정 수술 후 단기간의 골격적 안정성에 대해 평가해 보고자 한다.
제안 방법
- 수술용 스텐트는 주기적으로 교합면 삭제를 통해 조정(adjustment)하여 치아이동을 도모하였다. 6주 후 수술용 스텐트는 완전히 제거하고 적극적인 교정치료를 시행하였다.
- 2). 결론적으로, 수술교합 설정 시 전후방적 골격이동의 기준을 상하악 제1대구치를 기준으로 술정하고, 수직적인 교합면의 설정은 상악 전치의 최종위치를 바탕으로 하악의 curve of spee, 총생의 양 그리고 하악 전치의 정출 정도를 기준으로 설정하였다. 여기에 수술 후 치아이동이 되면서 나타나는 하악의 반시계방향 회전이동과 회귀율을 고려하여 과수정(overcorrection)을 적용하였다.
- 6세)을 대상으로 하였다. 모든 환자는 동일한 1명의 구강악안면외과의와 교정의가 턱교정 수술 및 교정치료를 시행하였다. 대상은 골격성 III급 부정교합자중 양악 수술을 시행한 환자로 외상으로 인한 골절 수술이나 이전의 안면부 수술경력이 있는 환자, 구순구개열을 포함하는 증후군 환자, 턱관절 질환으로 치료경력이 있거나, 현재 개구제한이나 턱관절 주위 통증을 호소하는 환자, 하악변위(menton 기준)가 4 mm 이상인 비대칭 환자들은 모두 제외하였다.
- 모든 방사선 사진은 한 명의 조사자(YI Kim)가 V-Ceph 6.0 (Cybermed, Seoul, Korea)를 이용해 투사도를 작성한 후 계측점, 계측항목과 계측선을 설정하였다.
- 본 연구에서는 RAP의 적극적 활용을 위해 수술 1주일 전에 교정 장치를 부착하여, 수술과 동시에 적극적인 치아이동을 유도하였다. 수술 직후의 빠른 치아이동으로 인한 장치 부적합은 적극적인 장치조절(stent adjustment)과 교합조정(occlusal adjustment)으로 해결하였다.
- 0 mm, 길이 16 mm)를 이용해 고정하였다. 수술 후 5일간의 악간고정(Maxillomandibular fixation, MMF)을 실시했으며, 이후 입술 운동과 개구 운동을 실시하였다. 수술용 스텐트는 주기적으로 교합면 삭제를 통해 조정(adjustment)하여 치아이동을 도모하였다.
- 결론적으로, 수술교합 설정 시 전후방적 골격이동의 기준을 상하악 제1대구치를 기준으로 술정하고, 수직적인 교합면의 설정은 상악 전치의 최종위치를 바탕으로 하악의 curve of spee, 총생의 양 그리고 하악 전치의 정출 정도를 기준으로 설정하였다. 여기에 수술 후 치아이동이 되면서 나타나는 하악의 반시계방향 회전이동과 회귀율을 고려하여 과수정(overcorrection)을 적용하였다. 그러나 이런 교합설정은 임상적 적용은 쉽고 편리하나, 외과의와 교정의의 경험을 바탕으로 실시됨으로, 술자 간 차이가 발생할 수 있다는 점을 인지해야 한다.
- 12°로 술 전, 술 후의 차이가 통계적으로 유의하지 않았다. 이 연구를 바탕으로 술 후 교합 설정에 있어 전후방적 위치는 제1대구치를 중심으로 설정하고 제2대구치 혹은 소구치부의 조기간섭으로 인한 수직 고경의 증가량은 하악과두를 중심으로 하악 제1대구치의 회전에 따른 전방이동량에 준하여 후방 이동량에 추가하도록 설정하였다.
- 그러나 본 연구는 비대칭을 보이지 않는 골격성 III급 부정교합자 중에서도 상하악의 폭경 부조화가 심한 경우, 특히 상악의 폭경이 좁아 술 후 안정적인 occlusal stop을 형성하기 어려운 증례 그리고 상하악 제2대구치의 조기 간섭이 비대칭적으로 심하여 좌우측의 occlusal stop에서 높이 차이가 심하게 나타날 것으로 예상되는 증례는 제외하였다. 즉, 가능한 술 후 occlusal stop이 안정적으로 형성될 수 있는 증례를 중심으로 시행하였다.
- 총 12개의 변수가 측정되었으며, Sella를 지나면서 Sella-Nasion (SN)에 7°를 이루는 선을 수평기준선으로, Nasion을 지나면서 수평기준선과 수직인 선을 수직기준선으로 설정하였다(Fig. 1).
- , Chicago, IL, USA)를 이용하여 통계처리를 시행하였다. 측모두부규격방사선 사진에서 계측 항목의 측정에 대한 신뢰성을 평가하기 위해 15명을 무작위로 추출하여 동일인에 의해 2주 후에 다시 계측하였다. 계측에서 얻어진 자료는 첫 번째 계측값과 paired t-test를 이용하여 검사자 내의 신뢰성 검정을 시행하였고, Dahlberg의 함수[11]를 이용하여 method error를 구하였다.
- 턱교정 수술 1주일 전에 교정용 장치를 부착하여 교정치료 시작과 함께, 수술용 스텐트 제작을 위한 모형을 채득하였다. 수술은 한 명의 구강악안면외과의(DS Hwang)에 의해 이루어졌으며, 모든 환자는 금속판(1.
대상 데이터
- 2009년 11월부터 2011년 4월까지 부산대학교 병원에서 선수술교정치료를 통해 양악수술(Le Fort I ostetomy and bilateral sagital split ramus osteotomy (SSRO))을 시행받은 골격성 III급 부정교합자 32명(남자: 18명, 여자: 14명, 평균나이: 21.6세)을 대상으로 하였다. 모든 환자는 동일한 1명의 구강악안면외과의와 교정의가 턱교정 수술 및 교정치료를 시행하였다.
- 턱교정 수술 1주일 전에 교정용 장치를 부착하여 교정치료 시작과 함께, 수술용 스텐트 제작을 위한 모형을 채득하였다. 수술은 한 명의 구강악안면외과의(DS Hwang)에 의해 이루어졌으며, 모든 환자는 금속판(1.5 mm L plate)과 금속나사(직경 2.0 mm, 길이 16 mm)를 이용해 고정하였다. 수술 후 5일간의 악간고정(Maxillomandibular fixation, MMF)을 실시했으며, 이후 입술 운동과 개구 운동을 실시하였다.
- 측모두부규격방사선사진은 Cephalometer (PM2002 CC proline, Planmeca, Helsinki, Finland)를 사용하여 수술 전(T0), 수술 직후(T1), 수술 후 6개월(T2)경과 후 촬영되었다. 방사선 촬영 시 환자의 Frankfort horizontal (FH) line이 바닥과 평행한 상태로 유지한 채 환자를 중심 교합 상태로 위치시켰다.
데이터처리
- 측모두부규격방사선 사진에서 계측 항목의 측정에 대한 신뢰성을 평가하기 위해 15명을 무작위로 추출하여 동일인에 의해 2주 후에 다시 계측하였다. 계측에서 얻어진 자료는 첫 번째 계측값과 paired t-test를 이용하여 검사자 내의 신뢰성 검정을 시행하였고, Dahlberg의 함수[11]를 이용하여 method error를 구하였다. 그 결과 각각의 계측 항목에 대해서 유의성 있는 차이가 없었다(P＞0.
- 수술 전(T0), 수술 후(T1) 그리고 술 후 6개월 후(T2)의 턱교정 수술 후 전후방적, 수직적 골격변화와 치아의 변화량을 비교하기 위하여 T0와 T1 그리고 T1과 T2를 각각 paired t-test를 이용하여 계측항목간의 차이를 검사하였다(P＜0.05).
성능/효과
- 전안모 고경(Anterior facial height)은 T0에서 T1까지 변화가 없다가 T1에서 T2시기에는 감소하였고, 후안모 고경(posterior facial height)는 T0에서 T1 시기에 증가하였다가 T1에서 T2시기에 감소하였다(P＜0.05, Table 1) 전후방 안모길이 비율(facial ratio) 또한 수술 직후보다 수술 후 감소하였다. 이런 결과 모두 수술 후 상악 제2대구치와 하악의 구치의 조기간섭과 술 전 교정 시 시행하는 dental decompensation 부족으로 발생한 수직고경의 증가에 의해 나타난다.
- III급 부정교합 환자에서 선수술 교정치료를 통한 양악수술 시 수술 후 수평적, 수직적 골의 안정성을 얻을 수 있었다. 하지만, 선수술 교정치료로 접근 시 수술 후 나타나는 불안정한 교합으로 인해 나타나는 하악골의 비대칭 발생에 대한 삼차원적인 분석과, 턱관절과의 연관성, II급 부정교합 환자에서의 적용 등에 대해서는 추후 연구가 좀더 필요할 것으로 생각된다.
- 수술 직후인 T1시기에 안모고경의 증가는 수술 교합 설정시의 증가된 수직고경이 안모에 반영된 결과이다. 그러나 이러한 증가량은 술 후 교정치료를 시행하는 동안 전안모 고경과 후안모고경이 각각 감소하면서 안모비율이 개선되는 것으로 나타났다. 이 결과는 하악골의 반시계방향 회전에 의해 나타난 것으로 결국, 술 후 교합 설정에 있어 하악골의 수직적 및 수평적 이동이 T1에서 T2시기에 발생하므로 이를 술 후 교합 설정에 반드시 고려해야 한다.
- 술 후 교정치료 동안 상악 전치의 경사도에는 통계학적으로 유의성 있는 변화가 없었는데 이것은 연구대상이 상악의 비발치 증례로 인한 결과이다. 그러나 하악 전치경사도(IMPA)는 수술 직후(T1)에서는 변화가 없었으며, 수술 후 6개월째(T2) 시기에 통계학적으로 유의성 있는 증가를 보였다. 이것은 술 후 교정치료 동안 하악 전치의 decompensation의 결과이다.
- 선수술 교정치료의 가장 큰 어려움은 수술 후 교합관계에 대한 예측과 수술 후 나타나는 일시적인 부정교합 혹은 불안정한 교합 양상이다. 본 연구에서는 술 후 교합의 불안정성을 최소화하기 위하여, 6주 이상의 수술용 스탠트(surgical stent)를 장착하고 술 후 적극적인 스탠트 조정(stent adjustment), 적극적인 교합조정(occlusal equilibration), 레진을 이용한 안정적인 occlusal stop 형성하였으며, 연구결과 수직적, 수평적 골격변화가 이전의 전통적 방식의 접근을 통한 턱교정 치료의 연구결과와 유사한 정도의 안정성을 보였다. 그러나 본 연구는 비대칭을 보이지 않는 골격성 III급 부정교합자 중에서도 상하악의 폭경 부조화가 심한 경우, 특히 상악의 폭경이 좁아 술 후 안정적인 occlusal stop을 형성하기 어려운 증례 그리고 상하악 제2대구치의 조기 간섭이 비대칭적으로 심하여 좌우측의 occlusal stop에서 높이 차이가 심하게 나타날 것으로 예상되는 증례는 제외하였다.
- 수술 직후(T1)에서 수술 후 6개월 후의 하악골 수평이동량은 1.44±4.63 mm로 약 11.6%의 회귀를 보였다.
- 수술 직후(T1)에서 술 후 6개월(T2)까지는 상악에서 A point를 기준으로 0.09±3.13 mm 후방이동, 0.02±3.69 mm 상방이동 하였으며, 하악은 Pog을 기준으로 1.46±5.86 mm 전방이동, 1.88±7.20 mm 상방이동하였다.
- 수술 직후(T1)와 술 후 6개월(T2)에서는 Pog-SN7° per, Anterior facial height, Posterior facial height 그리고 facial ratio가 각각 유의성 있는 변화를 나타내었다(P＜0.05, Table 1).
- 05). 수술 직후(T1)와 술 후 6개월(T2)에서의 전후방적 골격변화에 있어서는 Pog-N per와 SNB가 각각 유의성 있는 변화를 나타내었다(P＜0.05, Table 1).
- 수직적 골격 변화를 나타내는 항목에서 A-SN7° per, Posterior facial height, Facial ratio는 수술 전(T0)과 수술 직후(T1)에서 각각 유의성 있는 변화를 보였다.
- 악교정 수술 전(T0), 수술 직후(T1), 술 후 6개월(T2)의 전후방적 골격변화를 나타내는 A-N per, Pog-N per, SNA, SNB 중 Pog-N per, SNA, SNB는 술 전(T0)과 수술 직후(T1)에서 각각 유의성 있는 변화를 보였다(P＜0.05). 수술 직후(T1)와 술 후 6개월(T2)에서의 전후방적 골격변화에 있어서는 Pog-N per와 SNB가 각각 유의성 있는 변화를 나타내었다(P＜0.
- 악교정 수술 후 평균 골격이동양(T0∼T2)은 상악에서 A point를 기준으로 0.12±2.47 mm 전방이동, 1.71±1.23 mm 상방이동하였으며, 하악은 Pog을 기준으로 10.55±6.47 mm 후방이동, 2.37±5.14 mm 상방이동한 것으로 나타났다.
- 악교정 수술 후 평균 골격이동양은 술 전(T0)에서 수술 직후(T1)까지 상악에서 A point를 기준으로 0.22±3.23 mm 전방이동, 1.7±3.5 mm 상방이동하였으며, 하악은 Pog을 기준으로 12.01±6.99 mm 후방이동, 0.49±7.39 mm 상방이동하였다.
- 수술 직후의 빠른 치아이동으로 인한 장치 부적합은 적극적인 장치조절(stent adjustment)과 교합조정(occlusal adjustment)으로 해결하였다. 현재까지의 결과를 살펴보면, 전체 치료 기간은 빠르게는 6개월에서 대부분 10개월 이내에 교정치료가 마무리되었으며, 전체 치료기간은 평균 8개월이었다. 이는 다른 연구보다 빠른 치료기간으로, 결국 수술 직후 적극적인 교정치료로 치아이동의 효율성을 증진시킨 결과로 판단된다.
후속연구
- 성공적인 선수술 교정치료를 위해서는 정확한 수술교합 설정과 수술 후 교합간섭의 조절이 필수적이다. 이를 위해 본 연구 결과를 바탕으로, 수술 전 진단모형을 이용한 간단하고, 안정적인 교합설정, 수술 1주일 전부터 시작하는 수술 동시 교정치료, 수술 후 적극적인 스텐트 조정(stent adjustment), 교합 간섭 조정(occlusal adjustment), 그리고 골격적 안정화를 위한 고무줄(elastic)의 적극적으로 사용한다면 안정적인 결과를 얻을 수 있을 것으로 판단된다. 또한 본 연구의 결과에서처럼, 증가된 수직고경은 술 후 교정치료를 통하여 수직고경이 감소되면서 하악의 반시계방향 회전이 발생하므로 이를 술 후 교합 설정에 반드시 고려해야 한다.
- III급 부정교합 환자에서 선수술 교정치료를 통한 양악수술 시 수술 후 수평적, 수직적 골의 안정성을 얻을 수 있었다. 하지만, 선수술 교정치료로 접근 시 수술 후 나타나는 불안정한 교합으로 인해 나타나는 하악골의 비대칭 발생에 대한 삼차원적인 분석과, 턱관절과의 연관성, II급 부정교합 환자에서의 적용 등에 대해서는 추후 연구가 좀더 필요할 것으로 생각된다.
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