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문제 정의
- 1,3,5,8 따라서 본 연구에서는 해부학적으로 손목 및 수배부에서의 신전건의 주행 및 배열, 그 유형을 구분하여 지금까지의 문헌과 비교하는 한편, 건연결의 유형에 대해 연구하고자 하였다.
- 본 연구에서는 수배부의 신전건 및 건연결의 다양한 변이형과 더불어 다빈도의 형태를 관찰할 수 있었으며, 이전의 문헌 보고와 비교하여 그 유사성 및 변이형의 중요성에 대해 알 수 있었다. 이러한 해부학적 연구결과를 근거로 임상적으로, 건전이의 술식을 적용하거나 외상 및 각종 질환에 의한 수배부 구조물의 손상을 재건할 때 신전건 및 건배열의 변형, 이상 신전건의 존재 여부를 충분히 감안하고 시행해야 할 것으로 사료된다.
가설 설정
- 드물지만 환지와 소지 총수지신 전건 사이(4th intermetacarpal space)에서 2례에서 1형 건 연결을 관찰할 수 있었다. 1형 건연결의 배열 양상은 신전건에 대해 직각(transverse, 횡단형)으로 배열되는 경우와 경사지게(oblique, 사선형) 배열되는 두 가지의 경우로 분류할 수 있으나 본 연구에서는 구분하지 않았다.
제안 방법
- 의 연구의 분류 방법을 적용하였다. 1형에서 3형까지 분류하였으며, 1형 건 연결(thin filamentous type ITCs)은 건간막(intertendinous fascia)내에 얇은 섬유조직이 선상배열을 하고 있는 양상을, 2형(thick filamentous type ITCs)은 I형에 비해 좀 더 두터운 섬유조직의 배열로 정의 하였다. 이와 달리 3형(tendinous type ITCs)은 건이 연장되거나 분지 되어있는 양상으로, 모양에 따라 양측 신전건에 균등하게 분리되어 종지하는 형태를 알파벳소문자 y형으로, 주변의 신전건에서 가지치기하여 나온 형태를 알파벳소문자 r형으로 구분하였다.
- 29구의 사체, 좌우 58례의 수배부를 대상으로 하였으며, 피부 조직과 피하지방층, 근막 등을 제거한 후, 수근관절의 신근지대(extensor retinaculum)를 종 절개하여, 2.5배율의 확대경하에 전완부 하부 1/3 부분부터 모든 수지의 근위지 관절까지 해부하였으며 신전건들과 이들 건 사이에 위치한 건연결의 해부학적인 배열과 형태를 관찰하였다.
- 각 신전건의 개수는 신근지대의 근위부와 원위부로 나누어서 관찰하였고, 신전건이 건막(fascial cover)으로 나뉘어져 있거나 활주건(slipped tendon)사이의 구분이 명확한 경우는 독립적인 건으로 정의하였다.
- 각각의 중수지 사이 간격(intermetacarpal space)에 따라 관찰되는 건연결의 유형을 정리하였다(Table VII).
- 소지고유신전건(EDM)은 58례(100%)에서 신근지대의 근위부에서 단일건으로 기시하며 41례(70.6%)에서 이중건, 15례(25.9%)에서 단일건, 2례(3.5%)에서 삼중건으로 종지 하였다(Table V, Fig. 3). 소지 총수지신전건이 있는 경우에는 소지고유신전건의 요측 분지와 소지 총수지신전건이 같이 종지하였다.
- 손은 외상 및 다양한 질환에 의해 기능장애를 초래하는 경우가 많고, 외과적 수술 술식의 발전으로 수지 고유신전 건의 건전이술이 보편화 되어가는 상황에서, 이들 신전건이나 건연결의 배열 및 변이에 대한 정확한 이해가 요구되어본 연구를 시행하였고 과거 보고된 문헌들과 비교, 분석하였다.
- 수배부의 형태학적인 변형이 있거나 사체의 과도한 부피 감소 소견이 있는 경우는 연구대상에서 제외하였다. 연구대상을 선정 후 다음의 항목에 대해서 해부학적 연구를 시행하였다.
- 이상 신전건 중 인지고유신전건과 기시부와 종지양상은 동일하나 손목 굽힘(full flexion of the wrist)시, 인지고유신전건의 근육힘살(muscle belly)이 신전근지대의 원위부와 제 4구획(4th compartment)의 범위를 넘어서서 존재하는 이상 인지고유신전건(anomalous extensor indicis oroprius), 인지고유신전근과 같은 부위에서 기시하지만 중지로 종지하는 중지고유신전건(extensor medii proprius), 단일 기시부에서 주행하다가 인지와 중지로 나뉘어 종지하는 인지-중지 총수지신전건(extensor indicis et medii communis)와 드물게 수배부에서의 비전형적인 근육의 형태로 관찰되는 단신전근(extensor digitorum brevis manus, 이하 EDBM)의 존재 여부에 대해서 확인하였다. 본 연구에서는 단신전근(EDBM)의 경우, 사체 1구의 좌우 양측에서 관찰할 수 있었다(Fig.
- 인지고유신전건은 전완부의 척골과 골간막 후방에서 기시하여 모든 례에서 단일건으로 주행하였다(Table III). 인지로 종지하는 총수지신전건에 대해 인지고유신전건이 주행하는 상대적인 위치 및 배열에 대해서는 인지 중수지 관절 부위에서 관찰하였고 A형과 F형의 형태만 관찰되었으며, 각각 49례(84.
대상 데이터
- 인지고유신전건은 전완부의 척골과 골간막 후방에서 기시하여 모든 례에서 단일건으로 주행하였다(Table III). 인지로 종지하는 총수지신전건에 대해 인지고유신전건이 주행하는 상대적인 위치 및 배열에 대해서는 인지 중수지 관절 부위에서 관찰하였고 A형과 F형의 형태만 관찰되었으며, 각각 49례(84.5%), 9례(15.5%)였다(Table IV). 일반적으로 인지고유신전건은 인지 총수지신전건의 척측으로 주행하나 본 연구에서는 드물게 인지 총수지신전건의 하방으로 주행하는 경우를 관찰할 수 있었다.
이론/모형
- 건연결의 유형에 대해서는 Schroeder 등10의 연구의 분류 방법을 적용하였다. 1형에서 3형까지 분류하였으며, 1형 건 연결(thin filamentous type ITCs)은 건간막(intertendinous fascia)내에 얇은 섬유조직이 선상배열을 하고 있는 양상을, 2형(thick filamentous type ITCs)은 I형에 비해 좀 더 두터운 섬유조직의 배열로 정의 하였다.
- 인지 고유신전건(EIP)과 인지 총수지신전건(EDC-index) 의 상대적인 주행 관계는 중수지 관절 부위에서 관찰하였고 Gonzalez 등9의 연구의 분류를 적용하였다(Fig. 2). A형에서 F형까지 총 6개의 형태로 분류하였으며, A형은 하나의 인지 고유신전건(single EIP)이 하나의 인지 총수지신전건 (single EDC-index)의 척측(ulnar side)으로 주행하는 경우, B형은 인지고유신전건(EIP)이 두 개의 활주건(two slipped tendon)으로 주행하면 서 그 사이로 하나의 인지 총수지신전 건이 주행하는 경우, C형은 2개의 활주건으로 주행하는 인지고유신전건(EIP)이 하나의 인지 총수지신전건의 척측으로 주행하는 경우, D형은 하나의 인지고유신전건이 두 개의 활주건으로 주행하는 인지 총수지신전건(two slips of EDCindex)의 요측으로 주행하는 경우, E형은 하나의 인지고유신전건(single EIP)이 하나의 인지 총수지신전건의 요측으로 주행하는 경우, F형은 하나의 인지고유신전건이 하나의 인지 총수지신전건의 손바닥쪽으로 주행하는 경우로 분류하였다.
성능/효과
- 이들 비전형적인 변이형이 관찰되는 비율은 다른 연구들과 비교하여 큰 차이는 보이지 않았다. 13,14 단신전근의 경우 보통 인지고유신전건이 존재하지 않을 때 관찰되는 경우가 많지만, 본 연구에서 관찰된 경우는 인지고유신전건이 존재하면서 단선전근이 인지고유신전건의 척측으로 주행 후 중지에 종지하는 양상을 보였다. 즉, Ogura 등15의 연구에서의 단신 전근의 분류에 따르면 본 연구에서 관찰된 단신전근은 인지고유신전건이 존재하면서 이상 신전근육의 형태로 중지로 종지하는 형태의 제 III형에 해당한다고 볼 수 있다(Fig.
- 3, Left), 양손에서 동일하게 관찰되었다. 2례(3.5%)에서 삼중건(EDM-triple)으로 주행하는 모습을 보였고, 삼중건 중 요측으로 주행하는 건은 환지 총수지신전건과 연결되는 모습을 보였다(Fig. 3, Right). 소지 총수지신전건이 존재하지 않고 소지고유신전건만이 단일건으로 주행하는 경우가 8례(13.
- 6%)에서 이중건으로 관찰되었고, 양손에서 동일하게 관찰되었다. 2례(3.5%)에서 삼중건으로 주행하는 모습을 보였고 삼중건 중 요측으로 주행하는 건은 환지 총수지신전건과 연결되는 모습을 보였다. 소지 총수지신전건이 존재하지 않는 경우 소지고유신전건만이 단일건으로 주행하는 경우가 8례(13.
- 4 환지 총수지신전건은 다른 총수지신전건과 비교하여 주행 양상이 다양하게 관찰되었다. 단일 주행은 31%, 이중 주행이 50%로 가장 흔한 유형이었으며 삼중 주행은 15.
- 건연결의 기능은 각각의 수지로 주행하는 총수지신건 등을 통해 형성된 수지 신전력의 역학적인 분배를 통한 중수지 관절의 역동적인 안정화(dynamic stabilization)로 설명 되며, 수지의 신전운동의 연관성은 총수지신전건이 연합되어 한 개의 근힘살군(common muscle belly)으로 구성되어 있기 때문이라는 보고도 있지만, 5 건연결이 신전건들을 하나의 단위로 기능하도록 함으로써 각 수지의 신전운동이 연관성을 지니게 된다는 보고도 있다. 6 본 연구에서는 인지와 중지 총수지신전건 사이의 건연결은 대부분(93%)에서 1형, 중지와 환지 총수지신전건 사이의 건연결은 1형부터 3형까지 다양한 형태를, 환지와 소지 총수지신전건 사이에서는 3형 건연결을 보인 70%에서 대부분(82.5%)이 3r형으로 분류할 수 있었는데, 이는 von Schroeder 등10의 연구의 결과와 유사하다. 형태학적으로 볼 때 1형 건연결은 건의 주행방향에 대해 직각으로 주행했으며, 3형 건연결의 대부분은 환지 총수지신전건에서 기시하여 중지나 소지 총수지 신전건 및 소지고유신전건으로 펼쳐져 나가는 양상의 경사진 형태였다.
- 8%)에서 관찰되었고, 이중건으로 주행하는 경우는 29례(50%)에서 관찰되었다. Fig. 4에서 보듯이 드문 사례로 소지로 주행하는 건의 개수가 4개, 즉 이중 소지고유신전건과 소지 총수지신전건이 이중건으로 함께 주행하는 경우(EDM-double with EDC-little-double)가 1례(1.7%)에서 관찰되었다.
- 건이 연장되거나 분지되어 있는 양상으로, 인지와 중지 총수지신전건 사이에서는 3형 건연결을 관찰할 수 없었고, 중지와 환지 총수지신전건 사이의 건연결 중 24례(41.4%)에서, 환지와 소지 총수지신전건 사이의 건연결 중에서는 40례(70%)에서 3형 건연결이 관찰되었다. 중지와 환지 총수지 신전건 사이의 3형 건연결은 대부분(83%)에서 3y형으로 분류할 수 있었고, 환지와 소지 총수지신전건 사이에서는 3형건연결을 보인 40례(70%)중 33례(82.
- 이와는 달리 이전의 문헌에서는 일반적으로 환지 총수지신전건도 단일건으로 주행하는 경우가 많았고,3,4 사중 주행이상의 다중 주행은 관찰할 수 없었다고 보고하고 있다. 그리고 본 연구에서는 소지 총수지신전건이 없는 경우, 환지 총수지신전건이 다중주행을 보이는 경우가 69%이었고, 이 경우 환지 총수지신전건과 소지고유신전건(EDM) 사이의 건연결(ITCs)은 3형 건연결(tendinous type ITCs)을 보이는 경우가 대부분이었다. 한편 소지 총수지신전건이 존재하는 경우, 환지 총수지신전건은 단일건인 경우가 많고, 과거의 문헌에 의하면 환지와 소지 총수지신전건사이는 1형 건연결이 많다고 보고된 바가 있으나,10 본 연구에서는 다중 주행하는 경우와 3형 건연결인 경우가 대부분이어서 결과의 차이를 보였다.
- 3%) 에서 1형으로 관찰되었다. 드물지만 환지와 소지 총수지신 전건 사이(4th intermetacarpal space)에서 2례에서 1형 건 연결을 관찰할 수 있었다. 1형 건연결의 배열 양상은 신전건에 대해 직각(transverse, 횡단형)으로 배열되는 경우와 경사지게(oblique, 사선형) 배열되는 두 가지의 경우로 분류할 수 있으나 본 연구에서는 구분하지 않았다.
- 본 연구에서 인지는 인지고유신전건과 인지 총수지신전 건에 의해 이중으로 신전력을 받고 있었으며, 인지 총수지 신전건과 중지 총수지신전건과는 대부분(93%)에서 비교적 강도가 약한 1형 건연결(thin filamentous type ITCs)로 연결되어 있었다. 이상의 관찰결과는 Von Schroeder 등10의 보고와 일치하는 것으로, 타 수지에 비해 인지의 운동이 더 독립적임을 형태학적으로 설명하고 있다.
- 본 연구에서 중지 총수지신전건(EDC-middle)은 62% 정도에서 단일건으로 주행함을 알 수 있었고, 이는 과거의 문헌보고와 비슷한 결과를 보였으나,3 Godwin과 Ellis의 연구에 의하면 90% 이상에서 단일건으로 주행했다는 보고도 있다.4 환지 총수지신전건은 다른 총수지신전건과 비교하여 주행 양상이 다양하게 관찰되었다.
- 소지로 주행하는 신전건의 유형에 대해서는 Table VI에 정리하였다. 소지고유신전건은 42례(72.4%)에서 이중건 (EDM-double)으로 관찰되었고(Fig. 3, Left), 양손에서 동일하게 관찰되었다. 2례(3.
- 본 연구에서 인지는 인지고유신전건과 인지 총수지신전 건에 의해 이중으로 신전력을 받고 있었으며, 인지 총수지 신전건과 중지 총수지신전건과는 대부분(93%)에서 비교적 강도가 약한 1형 건연결(thin filamentous type ITCs)로 연결되어 있었다. 이상의 관찰결과는 Von Schroeder 등10의 보고와 일치하는 것으로, 타 수지에 비해 인지의 운동이 더 독립적임을 형태학적으로 설명하고 있다. 또한 인지고유신 전건의 건전이술 후에도 인지의 신전운동에 장애가 나타나지 않음이 보고된 바 있다.
- 인지고유신전건(EIP)과의 연결은 없었으며, 중지 총수지신전건과는 전례(100%)에서 얇은 건간막으로 연결되어 있었다. 중지 총수지신건은 단일건으로 주행하는 경우가 가장 흔한 유형(62%)이었으나 이중 주행(double tendons)의 경우도 34.5%로 관찰되었으며, 삼중 주행(triple tendons)의 경우도 2례(3.5%)에서 관찰되어, 인지 총수지신 전건보다 비교적 다양한 유형으로 관찰되었다. 환지 총수지 신전건은 주행 및 종지의 양상이 다양하게 관찰되었다.
- 4%)에서, 환지와 소지 총수지신전건 사이의 건연결 중에서는 40례(70%)에서 3형 건연결이 관찰되었다. 중지와 환지 총수지 신전건 사이의 3형 건연결은 대부분(83%)에서 3y형으로 분류할 수 있었고, 환지와 소지 총수지신전건 사이에서는 3형건연결을 보인 40례(70%)중 33례(82.5%)를 3r형으로 분류할 수 있었다(Fig. 5, Right).
- 중지와 환지 총수지신전건 사이에서의 건연결중 28례 (48.3%)에서 2형 건열결의 형태를 보였으며, 환지와 소지 총수지신전건 사이에서는 15례(25.9%)에서 관찰되었다. 대부분이 1형 건열결로 이루어져 있던 인지와 중지 총수지신전건 사이에서도 드물지만 3례(5.
- 5%)였다. 즉 소수에서 변이형인 B형, C형, D형, E형의 인지고유신전건의 주행형태를 보고한 Gonzalez 등9의 연구와는 달리 본 연구에서는 대부분의 인지고유신전건은 인지 총수지신전건의 척측으로 주행하는 A형(84.5%)이었으며 드물게 인지 총수지신전건의 손바닥 쪽으로 주행하는 F형(15.5%)을 관찰할 수 있었다.
- 총수지신전건의 배열은 신근지대 근위부에서 3개의 건으로 구성되어 있는 유형(53.4%)과 신근지대 원위부에서 4개의 건으로 구성되어 있는 유형(36.2%)이 가장 흔한 것으로 관찰되었다(Table I). 각각의 수지로 주행하는 총수지신전 건의 배열유형을 정리하였다(Table II).
- 이는 Celik 등 14의 연구와 비교해 볼 때소수의 증례에서 소지고유신전건만이 단일건으로 주행하는 경우와 삼중건으로 주행하는 경우가 관찰된 것을 제외하고는 비슷한 결과를 보였다. 형태학적으로 소지 총수지신전 건이 존재하는 경우에는 소지고유신전건의 성장은 제한되어 보였으며, 소지 총수지신전건이 존재하지 않는 경우는 소지고유신전건이 발달되어 있는 형태로 관찰되었다(Fig. 3). 이로써 소지고유신전건의 성장은 소지 총수지신전건의 존재 여부와 밀접한 관계가 있다고 사료되며, 추후 소지로 주행하는 신전건에 대한 형태학적, 통계학적 계측을 통한 객관적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
후속연구
- 또한 한국인을 대상으로 한 또 다른 연구에 의하면 소지 총수지신전건이 없는 경우가 대부분(72%)이었으며,12 단일건으로 주행하는 경우와 이중건으로 주행하는 경우도 각각 22%, 5%였다고 보고하고 있어 이는 본 연구의 결과와 비슷하다. 과거 외국 문헌에 따르면 소지 총수지신전건이 이중건 이상으로 주행하는 경우는 보고된 적이 없으며, 이와 같이 결과의 차이를 보이는 이유는 건의 분지 및 단일건 또는 다중 주행의 기준이나 개념의 차이에 따른 것으로 사료되며, 충분한 증례를 바탕으로 추후 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 본 연구에서는 수배부의 신전건 및 건연결의 다양한 변이형과 더불어 다빈도의 형태를 관찰할 수 있었으며, 이전의 문헌 보고와 비교하여 그 유사성 및 변이형의 중요성에 대해 알 수 있었다. 이러한 해부학적 연구결과를 근거로 임상적으로, 건전이의 술식을 적용하거나 외상 및 각종 질환에 의한 수배부 구조물의 손상을 재건할 때 신전건 및 건배열의 변형, 이상 신전건의 존재 여부를 충분히 감안하고 시행해야 할 것으로 사료된다.
- 3). 이로써 소지고유신전건의 성장은 소지 총수지신전건의 존재 여부와 밀접한 관계가 있다고 사료되며, 추후 소지로 주행하는 신전건에 대한 형태학적, 통계학적 계측을 통한 객관적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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