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문제 정의
- 본 연구는 보드게임요법이 만성 정신분열병 환자들의 실행능력에 미치는 효과를 규명하고자 시도되었다.
- 본 연구는 보드게임요법이 만성 정신분열병 환자의 실행능력, 지능 및 정신분열병 증상에 미치는 효과를 알아보기 위하여 비동등성 대조군 전ㆍ후 시차 설계를 이용한 유사실험 연구이다[Figure 1].
- 이러한 이유로 저하된 인지기능을 회복시키고자하는 인지재활이 관심을 받고 있으나 국내의 경우에는 인지재활에 대한 노력이 미흡한 편이며, 인지기능의 개선보다는 정신분열병 증상 조절에 치료 초점이 맞추어져 있어, 인지재활이 적극적으로 시행되지 못하고 있는 실정이다. 이에 본 연구는 만성 정신분열병 환자들이 용이하게 사용할 수 있는 인지재활프로그램을 개발하여 임상에서 그 효용성을 높이고자 하였다. 본 연구에서는 만성 정신분열병 환자들의 인지기능의 중심이 되는 실행능력의 향상 정도를 측정하고자, 정신분열병 환자의 실행능력 결함을 구체적으로 설명하는 도구로 알려져 있는 WCST를 사용하였다(Bryson et al.
- 이에 본 연구는 보드게임을 만성 정신분열병 환자에게 적용하여 실행능력에 미치는 효과를 규명하고자 시도되었다.
- 이에 연구자는 정신분열병 환자의 실행능력 향상을 위해 보드게임이라는 독특한 요법을 처음으로 시도하게 되었다. 보드게임요법은 말판이나 카드를 기본으로 하며, 플라스틱, 나무로 만든 말이나 피스 등을 정해진 규칙에 따라 움직이는 전략 및 계획이 필요하고, 상대방의 생각과 행동패턴을 이해해야 하며, 과제 수행과 문제 해결 능력이 요구된다.
제안 방법
- ㆍ 실험군에게 매 회 60분씩 주 5회, 8주 동안 보드게임요법을 실시하였다. 1병동 당 6명씩, 5개 병동에서 일관성 있는 환경을 유지하고, 동일한 시간에 동일한 종류의 보드게임으로 진행하였다. 대조군에게는 통상적인 처치만 실시하였다.
- ㆍ 마지막 보드게임요법이 종료된 후 실험군에게 사후검사를 실시하였으며, 실험군과 동일한 시점에 대조군의 사후검사를 실시하였다.
- ㆍ 실험군에게 매 회 60분씩 주 5회, 8주 동안 보드게임요법을 실시하였다. 1병동 당 6명씩, 5개 병동에서 일관성 있는 환경을 유지하고, 동일한 시간에 동일한 종류의 보드게임으로 진행하였다.
- 1병동 당 6명씩, 5개 병동에서 일관성 있는 환경을 유지하고, 동일한 시간에 동일한 종류의 보드게임으로 진행하였다. 대조군에게는 통상적인 처치만 실시하였다.
- 지속적인 보드게임요법에서 오는 지루함을 피하기 위해 실험 기간을 정신과 전문의와 상의하여 8주로 정하였다. 또한 WCST의 반복 측정만으로도 실행능력에 향상을 보였다는 선행연구(Kim et al., 1998-a) 결과를 고려하여, 이러한 WCST의 학습 효과를 방지하기 위해, 8주간의 기간 중에는 WCST를 재 측정하지 않았으며, 최종적으로 8주간의 보드게임요법이 종료된 후 재측정하였다.
- 본 연구에서 만성 정신분열병 환자들에게 적용한 보드게임요법은 2인 이상이 테이블을 사이에 두고 운영함으로서 대상자 간의 상호작용을 증진하고, 대상자 자신이 적극적인 참여자로서 기능하는 경험을 갖도록 하였다. 인지기능이 저하되어 있는 정신분열병 환자들에게 보드게임 진행방법을 전달하는 것은 쉬운 과정이 아니었다.
- 한 범주를 성공적으로 마치면 사전 설명 없이 다시 분류 원칙을 알아내고 새로운 원칙에 따라 다시 카드를 분류해야한다. 본 연구에서 이용된 주요 측정치는 전체 검사 중 몇 개의 범주를 완성했는지, 피검자의 집중력과 개념의 유지능력을 의미하는 10개의 일관된 정확한 반응수를 나타내는 완성된 범주수(Number of categories completed), 전체 반응 중에서 정확한 반응수를 뜻하는 총 정반응수(Total number corrects), 전체 반응 중에서 오류수를 나타내는 총 오류수(Total number of errors), 피검자가 계속 자신의 생각을 고집하여 나타내는 반응 수로 인지적 상황의 변화에 대하여 적절하게 대처하는지 여부를 반영하는, 피드백에 상관없이 계속 같은 반응을 유지하는 상태인 보속 반응수(Perseverative responses), 보속 원칙에 따랐으나 분류원칙에 맞지 않게 반응한 수를 의미하는, 계속 부정확하게 다른 반응 패턴을 사용하여 반응한 오류수를 나타내는 보속 오류수(Perseverative errors), 계속 부정확하게 다른 반응 패턴을 사용하여 반응한 비보속 반응수(Nonperseverative responses)이다. 즉, WCST는 피검자가 어떻게 카드를 맞출 것인가를 계획하고, 그 계획을 집행하고, 집행된 결과가 옳은지 옳지 않은지에 따라 다음의 계획을 수정하는 일련의 과정을 요구하는 검사로서 추상적인 개념형성과 문제 해결 능력을 평가하는 도구가 된다.
- 보드게임은 2인 이상이 테이블에서 실행하며, 60분이 소요되는 게임이다. 실행능력은 보드게임 실시 전과 보드게임 종료 후 WCST로 측정하였으며, 지능은 K-WAIS로, 정신분열병 증상은 PANSS를 사용하여 측정하였다.
- C정신 전문병원에서 연구대상 기준에 맞는 60명의 이름에 번호를 붙인 뒤 짝수 번호인 30명은 실험군으로, 홀수 번호인 30명은 대조군으로 할당하였다. 실험 확산을 방지하기 위하여 대조군의 자료수집이 완료된 후에 실험군에게 보드게임요법을 실시하였다.
- 실험처치는 보드게임으로 주 5회씩 8주 동안, 총 40회 실시하였다. 보드게임은 2인 이상이 테이블에서 실행하며, 60분이 소요되는 게임이다.
- 지능 지수는 편차지능 지수로서 환산점수 산출표를 사용하여 각 소검사의 원점수를 환산점수로 전환하고 환산점수의 합계를 구하여 산출하였다(Yum et al., 1992).
- 또한 인지기능향상을 위해 실시한 보드게임요법은 본 연구자가 선정한 인지재활프로그램으로 만성 정신분열병 환자의 실행능력을 증진시키기 위하여 국내외에서 처음으로 시도되었다. 지속적인 보드게임요법에서 오는 지루함을 피하기 위해 실험 기간을 정신과 전문의와 상의하여 8주로 정하였다. 또한 WCST의 반복 측정만으로도 실행능력에 향상을 보였다는 선행연구(Kim et al.
- 인지기능이 저하되어 있는 정신분열병 환자들에게 보드게임 진행방법을 전달하는 것은 쉬운 과정이 아니었다. 진행방법이 쉬운 게임으로만 관심이 집중되는 부작용을 방지하기 위해, 체크 리스트를 작성하여 6종류의 보드게임을 고루 사용할 수 있도록 하였다. 10회 정도 진행되자 대상자들마다 다소 차이는 있었지만 보드게임 진행이 익숙해지기 시작하였고 게임을 통해 승리감과 성취감을 갖게 되었다.
대상 데이터
- C정신 전문병원에서 연구대상 기준에 맞는 60명의 이름에 번호를 붙인 뒤 짝수 번호인 30명은 실험군으로, 홀수 번호인 30명은 대조군으로 할당하였다. 실험 확산을 방지하기 위하여 대조군의 자료수집이 완료된 후에 실험군에게 보드게임요법을 실시하였다.
- ㆍ 2004년 10월부터 2005년 1월까지 경기도 소재 C정신 전문병원에서 연구수행에 대한 승인을 얻고 전문의의 협조를 받아 연구대상 기준에 적합한 대상자를 선정하였다.
- 그러나 실험군 중 5명이 개인 사정으로 중도 탈락하였고, 4명이 퇴원하여 최종 대상자는 21명이었다. 대조군의 경우에는 4명이 사후검사에서 답변을 거부하였으며, 4명은 응답 내용이 불성실하였고, 3명이 퇴원으로 제외되어 최종 대상자는 19명이었다.
- 대상자는 2004년 10월부터 2005년 1월까지 경기도 소재 C정신 전문병원에 입원 중인 만성 정신분열병 환자로 실험군 21명, 대조군 19명이다.
- 대조군은 12명이 전형 항정신병 약물(chlorpromazine equivalent dose=438.3±187.1㎎)을, 7명이 비정형 항정신병 약물(Risperdal 6명, Clozaril 1명)을 사용 중이었다.
- 그러나 실험군 중 5명이 개인 사정으로 중도 탈락하였고, 4명이 퇴원하여 최종 대상자는 21명이었다. 대조군의 경우에는 4명이 사후검사에서 답변을 거부하였으며, 4명은 응답 내용이 불성실하였고, 3명이 퇴원으로 제외되어 최종 대상자는 19명이었다.
- 본 연구의 대상은 2004년 10월부터 2005년 1월까지 경기도 소재 C정신 전문병원에 입원 중인 성인 환자로 선정기준은 다음과 같다.
- 약물은 실험군중 14명이 전형 항정신병 약물(chlorpromazine equivalent dose=337.1±136.7㎎)을, 7명이 비정형 항정신병 약물(Risperdal 6명, Clozaril 1명)을 사용 중이었다.
데이터처리
- 실험군과 대조군의 일반적 특성 및 실험 전 실행능력, 지능 및 정신분열병 증상에 대한 동질성 검증은 χ²-test와 t-test로 분석하였고, 실험군과 대조군의 실행능력, 지능 및 정신분열병 증상에 대한 실험 전ㆍ후 비교는 반복측정 분산분석법(repeated measures ANOVA)으로 하였다.
- 자료 분석은 SAS 프로그램을 이용하였다. 실험군과 대조군의 일반적 특성 및 실험 전 실행능력, 지능 및 정신분열병 증상에 대한 동질성 검증은 χ²-test와 t-test로 분석하였고, 실험군과 대조군의 실행능력, 지능 및 정신분열병 증상에 대한 실험 전ㆍ후 비교는 반복측정 분산분석법(repeated measures ANOVA)으로 하였다.
- 자료분석은 SAS 프로그램을 이용하였으며, 실험군과 대조군의 동질성 검증은 χ²-test와 t-test로, 실험 전ㆍ후 두 군간의 실행능력, 지능 및 정신분열병 증상의 변화는 반복측정 분산분석법으로 비교하였다.
이론/모형
- 검사방법은 환자의 병록지를 검토한 후 약 30분에 걸친 반 구조화된 면담(semi-structured interview)을 시행하여, 양성 및 음성 증상을 분류하는 Kay 등(1983)의 종합척도 점수로 산출하였다. 본 연구에서 도구의 신뢰도는 Cronbach's α=.
- 본 연구에서는 만성 정신분열병 환자들의 인지기능의 중심이 되는 실행능력의 향상 정도를 측정하고자, 정신분열병 환자의 실행능력 결함을 구체적으로 설명하는 도구로 알려져 있는 WCST를 사용하였다(Bryson et al., 2001; Gooding, Kwapil, & Tallent, 1999; Reed et al., 2002; Rossell et al., 2003; Royall et al., 2002).
- 실행능력은 위스콘신 카드 분류 검사(Wisconsin Card Sorting Test: 이하 WCST)로 측정하였다. 이 검사는 Heaton 등(1993)의 표준방법에 따라 4장의 자극카드와 64장의 반응카드 두 묶음, 128장을 사용한다.
- 실행능력은 위스콘신 카드 분류 검사(Wisconsin Card Sorting Test: 이하 WCST)로 측정하였다. 이 검사는 Heaton 등(1993)의 표준방법에 따라 4장의 자극카드와 64장의 반응카드 두 묶음, 128장을 사용한다. 각 반응카드는 하얀 판에 한 가지 색으로 하나에서 네 개의 똑같은 모양이 그려져 있으며, 별, 십자가, 삼각형, 원의 네 종류의 모양이 있고, 빨강, 노랑, 청색, 녹색의 네 가지 색이 있다.
- 정신분열병 증상은 양성 및 음성 증후군 척도(Positive and Negative Syndrome Scale: 이하 PANSS)(Kay, Fiszbein, & Opler, 1983)로 평가하였다.
- 지능은 한국판-웩슬러 성인용 지능검사(Korean - Wechsler Adult Intelligence Scale: 이하 K-WAIS)(Yum, Park, Oh, Kim, & Lee, 1992)로 측정하였다.
성능/효과
- 진행방법이 쉬운 게임으로만 관심이 집중되는 부작용을 방지하기 위해, 체크 리스트를 작성하여 6종류의 보드게임을 고루 사용할 수 있도록 하였다. 10회 정도 진행되자 대상자들마다 다소 차이는 있었지만 보드게임 진행이 익숙해지기 시작하였고 게임을 통해 승리감과 성취감을 갖게 되었다. 그러나 초기에는 능동적으로 참여하던 대상자들이 중반으로 접어들면서 적극성과 흥미도가 저하되어, 참여에 대한 동기부여를 위해 게임 도중에 간식 시간을 마련하는 등의 방법을 사용하기도 하였다.
- 8주간의 보드게임요법 적용 후 실험군에서는 완성된 범주수가 대조군에 비해 유의하게 증가하였고, 총 오류수와 비보속 반응수는 대조군보다 유의하게 감소하여 실행능력이 향상되었음을 알 수 있었다. 이는 만성 정신분열병 환자를 위한 인지재활프로그램의 효과에 관한 Kim과 Lim(2000)의 연구에서 총 정반응수는 증가하고, 총 오류수와 비보속 오류수는 감소했다는 결과와 유사하였다.
- 이는 Kim, Kim과 Park(1996)이 입원한 정신분열병 환자에게 개념형성과 변화에 대한 학습을 실시한 결과 WCST 실행능력은 호전되었으나 정신분열병 증상은 유의한 차이가 없었다고 한 것과 유사하였다. 그러므로 본 연구 결과와 함께 정신분열병 환자의 정신분열병 증상과 인지기능의 저하는 상호의존적으로 변화하는 영역이 아니라는 것을 확인 할 수 있었다. Chang 등(1999)의 연구에서도 정신분열병의 인지기능 결함은 안정된 특성이기 때문에 정신분열병 증상과 인지기능은 서로 독립적이라고 주장하였으며, Eom, Kim, Cho와 Byun(1996)과 Bersani, Clemente, Gherardelli와 Pancheri(2004)도 WCST가 PANSS와 상관성이 적다고 하여 본 연구의 결과를 뒷받침 하고 있다.
- 더불어 이러한 실행능력의 향상이 다른 학습 효과에 의해서 발생하였을 가능성을 배제하기 위해 지능 검사를 시행하였으며, 본 연구에서는 보드게임요법 후 실행능력은 향상되었으나 지능의 변화는 없는 것으로 나타났다. 이는 Lee 등(1999)이 인지분화훈련 후 실행능력은 향상되었으나 지능 측정에서 산수문제를 제외한 어휘문제, 공통점 찾기 문제, 빠진 곳 찾기 문제에서 유의한 변화가 없었다고 한 결과와 유사하였다.
- 자료분석은 SAS 프로그램을 이용하였으며, 실험군과 대조군의 동질성 검증은 χ²-test와 t-test로, 실험 전ㆍ후 두 군간의 실행능력, 지능 및 정신분열병 증상의 변화는 반복측정 분산분석법으로 비교하였다. 보드게임 시행 후 WCST 측정결과 총 오류수와 비보속 반응수는 실험 후 실험군이 대조군보다 유의하게 감소하였으며, 완성된 범주수는 실험군이 대조군보다 유의하게 증가하였고, 지능과 정신분열병 증상은 실험 후 두 군간에 유의한 차이가 없었다.
- 보속 반응수는 실험군이 실험 전 68.1점에서 실험 후 37.4점으로, 대조군은 61.6점에서 62.4점으로 시점에 따라 차이가 있었으며(p=.012), 두 군 간에 유의한 차이는 없었으나, 교호작용은 있었다(p=.008).
- 보속 오류수는 실험군이 실험 전 53.0점에서 실험 후 29.6점으로, 대조군은 52.0점에서 52.2점으로 시점에 따라 차이가 있었으며(p=.006), 두 군간에 유의한 차이는 없었으나, 교호작용은 있었다(p=.005).
- 비보속 반응수는 실험군이 실험 전 23.0점에서 실험 후 15.7점으로 7.3점 감소하였고, 대조군은 28.0점에서 25.8점으로 2.2점 감소하여 두 군간에 유의한 차이가 있었으나(p=.027), 교호작용은 없었다.
- 실험 전 실험군과 대조군의 일반적 특성, 실행능력, 지능 및 정신분열병 증상은 유의한 차이가 없었다[Table 1, 2].
- 연구결과 실험 후 정신분열병 증상은 두 군 간에 유의한 차이가 없었다. 이는 Kim, Kim과 Park(1996)이 입원한 정신분열병 환자에게 개념형성과 변화에 대한 학습을 실시한 결과 WCST 실행능력은 호전되었으나 정신분열병 증상은 유의한 차이가 없었다고 한 것과 유사하였다.
- 완성된 범주수는 실험군이 실험 전 1.5점에서 실험 후 3.7점으로, 대조군은 1.2점에서 1.6점으로 시점에 따라 차이가 있었으며(p=.001), 실험군의 증가정도는 대조군보다 유의하게 컸으며 (p=.035), 교호작용도 있었다(p=.010)[Table 3].
- 이상의 결과 보드게임은 만성 정신분열병 환자의 실행능력을 향상시켜 인지기능을 증진시키는데 효과가 있었으며, 다른 인지재활프로그램과는 달리 정신간호 실무 현장에서 단시간 내에 용이하게 사용될 수 있는 요법이며, 특히 만성 정신분열병 환자들을 위해 적절하게 사용될 수 있는 인지재활프로그램이라 사료된다.
- 지능은 실험군이 실험 전 82.6점에서 실험 후 87.3점으로, 대조군은 83.0점에서 85.3점으로 증가되었으나(p=.034), 두 군간에 유의한 차이가 없었으며, 시점과 군 간의 교호작용도 없었다[Table 4].
- 총 오류수는 실험군이 실험 전 76.1점에서 실험 후 46.7점으로, 대조군은 80.0점에서 76.2점으로 실험 후 유의하게 감소되었고(p=.001), 실험군의 감소정도는 29.4점으로 대조군의 3.8점보다 유의하게 컸으며(p=.022), 시점과 군 간에 교호작용도 있었다(p=.001).
- 총 정반응수는 실험군이 실험 전 45.8점에서 실험 후 64.8점으로, 대조군은 47.1점에서 51.8점으로 시점에 따라 차이가 있었으며(p=.001), 두 군 간에 유의한 차이는 없었으나, 교호작용이 있었다(p=.016).
후속연구
- 실행능력을 WCST로만 측정하였기 때문에 향후 보다 다양한 인지기능 검사 도구로 실행능력을 측정하는 연구가 필요할 것이며, 또한 보드게임을 통해 만성 정신분열병 환자들의 실행능력을 향상시켜 증진된 인지기능이 지속되는지를 확인하기 위하여 추적 조사가 진행된다면 좀 더 의미 있는 연구가 될 것으로 본다.
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