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문제 정의
- 7) 그러나 회전근개 파열이 상완이두박근 장두건의 성질 및 활동성에 영향을 미치지 않는다는 등 여러 주장들도 있어 회전근개 파열과 상완이두박근 장두건의 병변과의 연관성은 아직 논란이 되고 있다.8,9) 따라서 본 연구는 파열된 후하방 회전근개의 양상에 따른 상완이두박근 장두건 병변의 차이에 대하여 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 27-29) 회전근개의 퇴행성 변화는 파열 이후 상완 관절의 역학에 영향을 줄 것으로 생각되며 이에 대한 다양한 연구가 되어오고 있지만,8,26,19) 회전근개의 퇴행성 변화와 상완이두박근 장두건의 병변의 관계에 대한 연구는 적으며, 본 연구에서는 Tangent sign과 Goutallier classification을 통해 퇴행성 변화에 대한 평가를 하였으며, 상완이두박근 장두건과의 관계에 대해 분석하였지만 각 군간 통계학적으로 유의한 차이는 없었다.
- 수술 기록지 및 술 전 자기공명영상 또는 자기공명관절조영술. 그리고 수술 시 관절경 사진을 중심으로 후향적인 연구를 하였다. 상완이두박근 장두건의 병변은 Habermyer와 walch10)가 제시한 분류에 전후 관절와순 병변(Superior Labrum Anterior to Posterior, SLAP) 제 2형을 추가하였으며, 상완이두박근 장두건의 파열은 다시 50%를 기준으로 나누어 분류하였다.
- 본 연구에서는 후하방 회전근개 파열인 환자들을 대상으로 수술 기록지 및 술전 MRI 또는 MRA, 관절경 사진을 중심으로 후하방 회전근개 파열이 있을 때 동반 가능한 상완이두박근 장두건의 병변을 살펴보았으며 특히, 저자들은 suspension bridge의 개념24)에 기초를 두어 회전근개 안정성뿐만 아니라 상완이두박근 장두건의 병변에 영향을 줄 수 있는 인자로 파열된 회전근개의 개수를 고려하였다. Burkart 등25)에 의하면 rotator cuff cable은 외력의 전달에 중요하며 전방으로는 극상건의 전방 부착부위의 앞에 위치하고 있으며 후방으로는 극하건의 부착부의 하방에 위치한다고 주장하였으며 rotator cuff cable의 파열시 회전근개의 안정성이 없어지며 따라서 역학적 불안정성을 보인다 하였으며, 이것은 전방 및 후방 회전근개의 짝힘 (force couple)이 없어질 시 더 심해진다고 주장하였다.
- 그리고 수술 시 관절경 사진을 중심으로 후향적인 연구를 하였다. 상완이두박근 장두건의 병변은 Habermyer와 walch10)가 제시한 분류에 전후 관절와순 병변(Superior Labrum Anterior to Posterior, SLAP) 제 2형을 추가하였으며, 상완이두박근 장두건의 파열은 다시 50%를 기준으로 나누어 분류하였다. 회전근개의 역동적 안정화에 영향을 줄 뿐만 아니라 상완이두박근 장두건에도 영향을 줄 것으로 생각되는 인자로 회전근 파열의 개수 및 회전근개의 퇴화 정도를 설정하였다.
- 회전근개의 역동적 안정화에 영향을 줄 뿐만 아니라 상완이두박근 장두건에도 영향을 줄 것으로 생각되는 인자로 회전근 파열의 개수 및 회전근개의 퇴화 정도를 설정하였다. 임상적 평가로 먼저 회전근개의 파열의 개수에 대해서는 술 전 MRI 또는 MRA 및 수술 기록지 그리고 술 중 관절경 사진을 평가하여 전층 극상건 파열군과 극상근과 후상방 회전근개 파열이 동반된군으로 분류하였으며 회전근개의 퇴행에 대하여서는 술 전 MRI 또는 MRA를 통하여 Goutallier classification과 tangent sign을 통하여 평가하였다.
- 상완이두박근 장두건의 병변은 Habermyer와 walch10)가 제시한 분류에 전후 관절와순 병변(Superior Labrum Anterior to Posterior, SLAP) 제 2형을 추가하였으며, 상완이두박근 장두건의 파열은 다시 50%를 기준으로 나누어 분류하였다. 회전근개의 역동적 안정화에 영향을 줄 뿐만 아니라 상완이두박근 장두건에도 영향을 줄 것으로 생각되는 인자로 회전근 파열의 개수 및 회전근개의 퇴화 정도를 설정하였다. 임상적 평가로 먼저 회전근개의 파열의 개수에 대해서는 술 전 MRI 또는 MRA 및 수술 기록지 그리고 술 중 관절경 사진을 평가하여 전층 극상건 파열군과 극상근과 후상방 회전근개 파열이 동반된군으로 분류하였으며 회전근개의 퇴행에 대하여서는 술 전 MRI 또는 MRA를 통하여 Goutallier classification과 tangent sign을 통하여 평가하였다.
대상 데이터
- 2002년부터 2009년까지 회전근개 파열로 술 전 자기공명영상 (MRI) 또는 자기공명관절조영술 (MRA)을 시행한 이후 동일 술자에 의하여 수술을 받은 143명의 환자를 대상으로 하였으며, 이 중 후하방 회전근개 파열이 관찰된 65명을 연구의 대상으로 설정하였다. 수술 기록지 및 술 전 자기공명영상 또는 자기공명관절조영술.
데이터처리
- 후하방 회전근개의 파열의 개수 및 퇴행에 의하여 분류한 군간 차이에 대해서는 카이제곱 검증 (chi-squared test)과 피셔의 정확검증 (Fisher’s Exact Test)을 시행하였으며 통계학적 유의 수준은 p값이 0.05 이하인 경우로 하였다.
성능/효과
- 또한 이러한 주장은 여러 다른 저자들에 의하여 극하건 및 견갑하건의 중요성에 대하여 다양하게 제시되고 있다.15,23,24,26) 본 연구에서는 회전근개의 짝힘에 영향을 미치는 요인으로 단순한 파열의 크기뿐만 아니라 손상된 회전근개의 개수 또한 중요할 것으로 생각되어 비교 연구를 시행하였으며, 그 결과 회전근개 파열의 개수에 의하여 극상건 전층 파열이 있는 군에서는 상완이두박근 장두건의 병변이 동반된 경우는 51예 중에서 11예 (21.57%)로 나타났으며 극하건 그리고 소원형건까지 포함한 파열군에 서는 14예 중 8예 (57.14%)에서 상완이두박근 장두건의 병변이 동반되었으며 두 군간에는 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 회전근개의 파열로 인한 견관절의 역동적 안정성이 불안할 시 단순히 상완이두박근 장두건의 파열 및 탈구뿐만 아니라 그 기시부에의 문제도 발생할 것으로 생각하여 상부 관절와순 손상을 포함한 상완이두박근 장두건의 병변의 분포를 보았을 때 제 2형 전후 관절와순 병변과 50% 이상의 상완이두박근 장두건의 파열은 극하건 그리고 소원형건까지 포함한 파열군에 더 많이 발생하였고, 50% 미만의 상완이두박근 장두건의 파열은 극상건 전층 파열이 있는 군에서 더 많은 발생을 보여, 파열된 회전근개의 개수에 따른 상완이두박근의 병변의 차이를 관찰할 수 있었다.
- Tangent sign 유무에 따라 두 군으로 분류하여 상완이두박근 장두건의 병변 유무를 분석한 결과 Tangent sign이 음성인 군에서 상완이두박근 장두건의 병변은 58예 중 17예 (29.31%)에서 발생하였으며, 양성인 군에서는 상완이두박근 장두건의 병변은 7예 중에서 2예 (28.57%)에서 발생하여, 이 두 군간에서는 통계학적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다 (p=0.497) (Table 3). 또한 Goutallier classification에 의하여 분류한 군간에도 역시 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다 (Table 4).
- 또한 두군 간의 상완이두박근 장두건의 병변의 분포를 보았을 때 제 2형 전후 관절와순 병변은 극하건과 소원형건을 포함한 파열군에서 3예 (37.5%)로 통계적으로 유의한 차이를 보였으며 (p=0.0095), 50% 미만의 상완이두박근 장두건의 파열은 극상건 전층 파열군에서 8예 (72.8%)로 통계적으로 유의한 차이를 보였으며 (p<0.025), 50% 이상의 상완이두박근 장두건의 파열은 극하건과 소원형건을 포함한 파열군에서 4예 (50.8%)로 통계적으로 유의한 차이를 보였다 (p<0.011) (Table 2).
- 본 연구에서는 특징적으로 후상방 회전근개의 파열에서 제 2형 전후 관절와순 병변이 유의적으로 많이 발생하였는데, 이러한 소견을 통해 후상방 회전근개의 파열이 상완이두박근 장두건의 관절와순 복합체의 부착부 (biceps labral complex insertion) 부분에 영향을 주는 것으로 사료되며 제 1형 전후 관절와순 병변을 포함한다면 더 많은 수의 전후 관절와순 병변이 후상방 회전근개의 파열과 동반될 것으로 사료된다. 임상적으로 회전근개의 수술 시 상완이두박근 장두건의 관절와 순복합체의 기시부에 다양한 양상의 상완이두박근 장두건의 병변이 종종 관찰되는 점을 고려한다면 후상방 회전근개 파열과 제 2형 전후 관절와순 병변에 영향을 줄 것으로 사료된다.
- 회전근개 파열의 개수에 의하여 극상건 전층 파열이 있는 군과 극상건과 극하건 또는 극상건과 극하건, 소원 형건 파열을 동반한 군, 이렇게 두 군으로 분류하여 상완이두박근 장두건의 병변 동반 여부를 분석한 결과, 극 상건 전층 파열이 있는 군에서는 상완이두박근 장두건의 병변이 동반된 경우는 51예 중에서 11예 (21.57%)로 나타났으며 극하건 그리고 소원형건까지 포함한 파열군 에서는 14예 중 8예 (57.14%)에서 상완이두박근 장두건의 병변이 동반되었으며, 두 군간에는 통계적으로 유의한 차이를 보였다 (p=0.0095) (Table 1). 또한 두군 간의 상완이두박근 장두건의 병변의 분포를 보았을 때 제 2형 전후 관절와순 병변은 극하건과 소원형건을 포함한 파열군에서 3예 (37.
- 14%)에서 상완이두박근 장두건의 병변이 동반되었으며 두 군간에는 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 회전근개의 파열로 인한 견관절의 역동적 안정성이 불안할 시 단순히 상완이두박근 장두건의 파열 및 탈구뿐만 아니라 그 기시부에의 문제도 발생할 것으로 생각하여 상부 관절와순 손상을 포함한 상완이두박근 장두건의 병변의 분포를 보았을 때 제 2형 전후 관절와순 병변과 50% 이상의 상완이두박근 장두건의 파열은 극하건 그리고 소원형건까지 포함한 파열군에 더 많이 발생하였고, 50% 미만의 상완이두박근 장두건의 파열은 극상건 전층 파열이 있는 군에서 더 많은 발생을 보여, 파열된 회전근개의 개수에 따른 상완이두박근의 병변의 차이를 관찰할 수 있었다. 이러한 결과는 W.
- 후상방 회전근개 파열이 있는 경우 상완이두박근 장두근의 높은 병변 이환율을 보여 후상방 회전근개 파열은 상완이두박근 장두건에 영향을 미칠 것으로 사료되나, 극상근 단독의 지방변성의 정도와 위축의 정도는 상완이두박근 장두건의 병변에 영향을 미치지 않는 것으로 판단된다. 또한 후상방 회전근개 파열이 있는 경우 제 2형 전후 관절와순 병변과 50% 이상의 상완이두박근 장두근의 파열이 빈번하였다.
후속연구
- 그렇지만 Burkart 등30)은 peel back mechanism에 의하여 제 2형 전후 관절와순 병 변이 발생하며 이로 인한 미세불안정성 (microinstability)이 발생하여 이차적으로 관절부분 회전근개 파열을 조장한다고 주장하였다. 그렇지만 Burkart 등의 연구는 주로 overhead activity를 하는 운동선수들을 대상으로 한 반면, 본 연구에서는 연구대상이 비교적 나이가 많은 50대의 비운동선수들로 연구대상의 선정에 있어서 상기 연구와 차이를 보인 점을 고려해 볼 때 본 연구의 결과가 Burkart 등의 연구 결과와 다를 것으로 생각이 되며, 제 2형 전후 관절와순 병변이 많은 것이 회전근개 파열의 원인이 된다기보다는 회전근개의 파열이 제 2형 전후 관절와순 병변의 발생에 영향을 미칠것으로 생각되며, 이러한 주장은 다양하게 제시되고 있으며,31,32) 제 2형 전후 관절와 순병변의 발생율과 회전근개의 발생요인에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 셋째, 제 2형 전후 관절와순 병변이 많이 발생하였는데 제 2형 전후 관절와순 병변은 또한 발생학적 원인에 따라서 다르게 발생할 수 있고, 전방 및 후방, 전후방 병변에 대한 병인 인자가 틀린 데, 이에 대한 분류를 제시하지 않아 이에 대한 연구도 이루어져야 할 것으로 생각이 된다. 넷째, 후향적 연구 방법으로 인하여 불충 분한 환자의 자료는 연구 대상에서 제외되어 연구 결과에 영향을 미칠 수 있는 변수로 작용하였을 가능성을 배제하기 어렵다는 점이며 이에 대해서는 전향적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 그렇지만 실상 환자들의 경우 대부분 증상 시작의 정확성이 없으며 또한 대부분의 경우 사고와 관련이 있다기보다는 퇴행성 변 화와 관련이 있으므로 이에 대해 알아보는 것에 한계점이 있다. 둘째, 동일 크기의 회전근개 파열이 과연 환자에게 동등한 강도로 영향을 미칠 것이냐라는 문제이며, 상완 골두의 크기에 따라 회전근개의 크기가 다를 것이므로 이에 대한 고려가 필요할 것으로 사료된다. 셋째, 제 2형 전후 관절와순 병변이 많이 발생하였는데 제 2형 전후 관절와순 병변은 또한 발생학적 원인에 따라서 다르게 발생할 수 있고, 전방 및 후방, 전후방 병변에 대한 병인 인자가 틀린 데, 이에 대한 분류를 제시하지 않아 이에 대한 연구도 이루어져야 할 것으로 생각이 된다.
- 본 연구의 제한점으로는 첫째, 회전근개 파열의 기간에 대한 임상적 결과의 부재이다. 그렇지만 실상 환자들의 경우 대부분 증상 시작의 정확성이 없으며 또한 대부분의 경우 사고와 관련이 있다기보다는 퇴행성 변 화와 관련이 있으므로 이에 대해 알아보는 것에 한계점이 있다.
- 둘째, 동일 크기의 회전근개 파열이 과연 환자에게 동등한 강도로 영향을 미칠 것이냐라는 문제이며, 상완 골두의 크기에 따라 회전근개의 크기가 다를 것이므로 이에 대한 고려가 필요할 것으로 사료된다. 셋째, 제 2형 전후 관절와순 병변이 많이 발생하였는데 제 2형 전후 관절와순 병변은 또한 발생학적 원인에 따라서 다르게 발생할 수 있고, 전방 및 후방, 전후방 병변에 대한 병인 인자가 틀린 데, 이에 대한 분류를 제시하지 않아 이에 대한 연구도 이루어져야 할 것으로 생각이 된다. 넷째, 후향적 연구 방법으로 인하여 불충 분한 환자의 자료는 연구 대상에서 제외되어 연구 결과에 영향을 미칠 수 있는 변수로 작용하였을 가능성을 배제하기 어렵다는 점이며 이에 대해서는 전향적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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